Journal of Prolotherapy. 2012; 4: e891-e894.
introduktion
avaskulär nekros (AVN) i talus är ett försvagande tillstånd, vilket ofta leder till artrit och artros i subtalar och fotled.1 Det finns tre grundläggande kategorier av orsak till AVN. Cirka 10% av AVN i talus anses idiopatisk: 15% är medicininducerad och 75% Från trauma.2, 3 den mest fruktade komplikationen av talarskador är AVN.
talus har flera anatomiska egenskaper som predisponerar den för AVN. Talusens kropp är bredare främre än bakre och innehåller talar-kupolen, som bildar talokruralfogen med tibia. Denna LED bär mer vikt per ytenhet än någon annan led i kroppen, vilket bidrar till dess benägenhet att bli skadad med fotledstrauma.4 talus är svagast i nacken, där benet är försänkt för att möjliggöra dorsiflexion. Dessutom har talarhalsen en brist på brosk och många ligamentösa bilagor. Talar nackfrakturer representerar 50% av alla talar-skador och ansvarar för 90% av alla traumatiska AVN.5
medan artroskopi med eller utan kärndekompression är vårdstandarden för olösta fall av AVN i talus, presenterar vi ett fall av AVN i talar-kupolen där symtomen löstes tillfredsställande med direkta benmärgsinjektioner i strukturer i och runt fotleden.
fallrapport
MD, en 59-årig skoladministratör från Alaska, hade kronisk höger lateral ankelsmärta i tre år efter en svår fotled. Initiala röntgenstrålar var unremarkable. Hennes fotled inverterade medan hon dansade, vilket ökade hennes smärta avsevärt. Hon behandlades med en omfattande period av bevakad viktbärande, kryckor och icke-viktbärande i flera månader men noterade ingen förbättring. Ett kortikosteroidskott gav inga resultat. En MR på 7/7/2010 visade sedan framträdande AVN av talar-kupolen som involverade den centrala till bakre aspekten. Hon erbjöds olika kirurgiska alternativ inklusive artroskopi med debridering, allograft osteokondral överföring, kärndekompression och ankelfusion genom extern fixering. Prognosen för fullständig smärtlindring med dessa alternativ bevakades så MD bestämde sig för att söka mer konservativ behandling.
i februari 2011 beslutade MD att söka behandling av hennes tillstånd genom proloterapi. Hon presenterade klagomål av svår smärta, stelhet, crepitation, och extremt begränsad fotled rörelse till vårdande medicinska och rehabiliteringstjänster. Hennes smärta skulle dramatiskt öka med alla viktbärande och fortsätta att öka under hela dagen. Hon kunde inte ens gå runt sitt hus utan smärta. Hon slutade alla främmande promenader, träning och vandring. Hennes smärta förvärrades ytterligare bara genom att stå på fötterna. Hon klagade över svullnad runt fotleden. Vid fysisk undersökning noterades en uppenbar halta. Anmärkningsvärd ömhet observerades i de främre och bakre talofibulära, calcaneofibulära, deltoida och tibiotala ligamenten. Hennes aktiva rörelseområde var följande: dorsiflexion 10 grader; plantar flexion 15 grader; subtalar eversion 5 derees; och subtalar inversion 10 grader.
följande områden i höger fotled och dess mediala och laterala benfästen injicerades med en 15% dextros, 0,1% prokain och 10% Sarapinlösning: medial och lateral malleolus, talus, navicular, calcaneus, cuboid och calcaneus, deltoid, plantar calcaneonavicular, talonavicular, anterior och posterior tibiofibular, anterior och posterior talofibular och calcaneofibular ligament. Totalt 36cc lösning användes i 22 separata injektioner. (Se Figur 1.)
för benmärgsaspiration användes en Ezio-10-borr med 28 mm benmärgsnål. När periosteum nåddes bekräftades anestesi i området. Ezio-10-borren var påslagen och när periosteumet var genomborrat stängdes borren av. Styletten avlägsnades från neelde. En 12CC luer lock-spruta med 2000 IE heparin (2cc) fästes på kanylnavet, sedan extraherades 10cc benmärg. Sprutan lossades och en tom 10cc-spruta fästes och med negativt tryck avlägsnades nålen. Tryck över området applicerades sedan med gasbind i två minuter. Ett tryckförband placerades sedan på området och fästes med tejp.
fem ccs av direkt benmärgslösning infördes sedan i fotleden (tibiotalar) och subtala leder efter att 1CC av 8% prokain (80 mg prokain) injicerades. MD instruerades att följa upp varannan månad.
när MD kom in för sitt andra besök var hon glad att kunna rapportera att hennes fotled kände sig starkare och stabilare. Hon kunde vara uppe på fötterna under längre perioder utan smärta och hon kunde nu gå ungefär en halv mil utan smärta. Vid sitt tredje besök rapporterade MD entusiastiskt en ännu större förbättring. Hon var tillbaka till vandring upp till tre miles på kuperad, ojämn mark och hon sade att det fanns flera dagar under de senaste par månaderna där hon hade absolut ingen smärta i vristen. Vid sitt fjärde besök rapporterade hon att hon kunde göra dagliga aktiviteter utan smärta och kunde vandra de flesta dagar utan smärta. Hon kunde nu vandra längre, oftare och gå upp i bergen. Endast med extrem ansträngande vandring hade hon symtom. Vid fysisk undersökning hade hon bara mycket minimal ömhet i de mediala och laterala ankelbandfästningarna och hennes aktiva rörelseområde var som följer: dorsiflexion 15 grader; plantarflexion 30 grader; subtalar eversion 12 grader; och subtalar inversion 16 grader. Hon gick nu, hoppade, vandrade och sprang med bara minimala symtom. Hon ringde sex månader efter sitt senaste besök och uppgav hennes smärta på en 0 till 10 skala var 1 var aggressiv aktivitet, men hade 0 smärta med normala dagliga aktiviteter och ingen smärta i vila. Hennes ankelsvullnad har helt löst sig. Hon hade ingen begränsning av aktiviteter och har återupptagit aggressiv fjällvandring. Hon har ingen smärtstillande medicin.
diskussion
det finns flera patofysiologiska orsaker till ischemi som har postulerats som den etiologiska grunden för avaskulär nekros. En innebär en acceleration av bennedbrytningen kontra syntes.6 under avaskulär nekros är dock läkningsprocessen vanligtvis ineffektiv och benet och efterföljande mjukvävnader bryts ner snabbare än kroppen kan reparera dem. Om den lämnas obehandlad fortskrider sjukdomen, benet kollapsar och ledytan bryts ner, vilket leder till smärta och artrit.
avaskulär nekros uppstår när blodtillförseln till talus äventyras och leder till ischemisk bendöd. Cirka 60% av talus täcks av brosk, vilket begränsar området för blodkärl att tränga in.7 blodtillförseln till talus kommer in i benet genom kapsel-och ligamentfästena.8 kärltillförseln till talar-kupolen är ett slutartärsystem, med blodkärl som kommer in från talar-nacken och plantar talar-kroppen. Cirkulationen till talus levereras av den bakre tibialartären, den främre tibialartären och peronealartären, vars grenar bildar en vaskulär slinga runt talarhalsen och sinus tarsi.9 den bakre tibialartären når talus genom de inferomediala mjukvävnadsfästena.10 på grund av denna känsliga vaskularisering är mjukvävnadsattatchments som omger talus absolut nödvändiga för blodtillförseln.11 fall av skada på talus utan sprickor eller ligamentskador, såsom vissa anterolaterala dislokationer, utvecklar ofta inte avaskulär nekros.12
MD, led av två separata laterala fotled. Denna typ av skada involverar inversion och plantarflexion, som vanligtvis skadar det laterala ligamentkomplexet som involverar de främre och bakre talofibulära ligamenten och calcaneofibular ligament. Det vanliga resultatet av detta är lateral ankelinstabilitet. Medan frakturer är den främsta orsaken till nedsatt talusblodtillförsel, var fotledets instabilitet, i detta fall som inträffade under tre år, den mest sannolika orsaken. Hennes skador på de ligamentösa fästena på och kring talus fick henne att utveckla instabilitet i fotleden och resulterade i en störd blodtillförsel och utvecklingen av AVN.
MD: s tillstånd hittades av Mr, standarden för diagnos av AVN.13, 14 avaskulär nekros kan behandlas på ett antal sätt. Den normala behandlingen börjar med att begränsa viktbärande på extremiteten.15 den tid som en person tillbringar icke-viktbärande (kryckor) eller begränsad viktbärande beror på skadans Stadium.16 Det har också visat sig att den önskvärda tiden och graden av viktbärande typiskt dikteras av graden av osteonekros.17, 18
MD misslyckades med viktbärande begränsningar och erbjöds sedan de vanliga kirurgiska metoderna för AVN inklusive kärndekompression och ankelfusion.19, 20 medan flera kirurgiska alternativ finns tillgängliga inklusive debridering, osteotomi och bentransplantat för att behandla AVN, förblir deras effektivitet kontroversiell.21-23
den första fallrapporten om användning av benmärgsceller för osteonekros rapporterades 1997.24 tekniken för benmärgstransplantation i områden med avaskulär nekros efter kärndekompression har expanderat, särskilt i höften.25, 26 transplanterade benmärgsaspirater innehåller stamceller inklusive mesenkymala stamceller, vars nivåer är deprimerade hos patienter med osteonekros.27 en brist på osteoblastisk cellproliferation har också visats i AVN.28 Det är denna brist på osteogena celler som kan förklara den otillräckliga reparationsmekanismen som till AVN.
detta är den första fallrapporten om att använda direkt benmärgsaspiration i smärtområden hos en patient med AVN i talus som inte involverar en kärndekompression. I detta speciella fall injicerades benmärgsaspiratet i tibiotala och subtala leder. De omgivande smärtsamma och skadade ligamenten på ankelns laterala och mediala sidor behandlades också med proloterapi.
1 Adelaar R, et al. Avaskulär nekros av talus. Ortopediska kliniker i Nordamerika. 2004;35:383-395.
2 Hsu J, et al. Talar nackfraktur med tibiotalar och posterior subtalar dislokation. Ortopedisk. Mars 2012; 35:246-250.
3 Adelaar R, et al. Avaskulär nekros av talus. Ortopediska kliniker i Nordamerika. 2004;35:383-395.
4 Pearce D, et al. Avaskulär nekros av talus: en bilduppsats. Radiografi. Mars 2005; 25:399-410.
5 Adelaar R, et al. Avaskulär nekros av talus. Ortopediska kliniker i Nordamerika. 2004;35:383-395.
6 Hall B, et al. Begravd levande: hur osteoblaster blir osteocyter. Utvecklingsdynamik. 2006;235:176–190.
7 Steinberg M, et al. Klassificeringssystem för osteonekros: en översikt. Ortopediska kliniker i Nordamerika. 2004;35:273-283.
8 Haliburton RA, et al. Den extraosseösa och intraosseösa blodtillförseln i talus. Journal of Ben och Ledkirurgi Am. 1958;40:1115-1120.
9 Mulfinger GL et al. Blodtillförseln av talus. Journal of Bone and Joint Surgery Storbritannien. 1970;52:160-167.
10 Xarcha KC, et al. Total förskjutning av talus utan fraktur. Öppen eller sluten behandling? Rapport om två fall och en genomgång av litteraturen. Öppna Ortopedi Journal. 2009;3:52-55.
11 Heylen, S, et al. Stängd Total talus dislokation: en fallrapport. Acta Orthop. Belg. 2011;77:838-842.
12 Hirazumi Y, et al. Öppen total dislokation av talus med extrudering: en rapport om två fall. Fot Fotled. 1992;13:173-477.
13 Khan AN, et al. Avbildning av beninfarkt. Finns på: http://emedicine.medscape.com/article/387545-overview. Åtkomst 03/27/12.
14 Gardeniers J, Arco-Utskottet för terminologi och iscensättning. Ett nytt förslag om terminologi och en internationell klassificering av osteonekros. ARCO nyhetsbrev. 1992;4:41-6.
15 Adelaar R, et al. Avaskulär nekros av talus. Ortopediska kliniker i Nordamerika. 2004;35:383-395.
16 Mindell ER, et al. Sena resultat av skador på talus: analys av fyrtio fall. Journal of Ben och Ledkirurgi. 1963;45:221-45.
17 Canale ST, et al. Frakturer i Talus hals: långsiktig utvärdering av sjuttio fall. Journal of Ben och Ledkirurgi. 1978;60:143-56.
18 komfort TH, et al. Långsiktiga resultat av förskjutna talar – nackfrakturer. Klinisk Ortopedi. 1985;199:81-7.
19 Mont MA, Hungerford DS. Icke-traumatisk avaskulär nekros av lårbenshuvudet. Journal of Bone och Joint Surgery America. 1995;77:459.
20 Newton SE. Total ankelartroplastisk klinisk studie av femtio fall. Journal of Bone och Joint Surgery America. 1982 Januari; 64 (1): 104-11.
22 Gonzalez A, et al. Reduktion av irreducibel Hawkins III talar nackfraktur med hjälp av en medial malleolär osteotomi: en rapport om tre fall med en 4-årig genomsnittlig uppföljning. Journal of ortopediska Trauma. 2011 maj; 25 (5): e47-50.
23 Yu XG, et al. Behandling av icke-traumatisk avaskulär talar-nekros genom införlivande av vaskulär cuneiform benflik plus iliac cancellous bentransplantation. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2010 April 20; 90 (15): 1035-8.
24 Hernigou P, et al. Benmärgstransplantation vid sicklecellsjukdom. Effekt på osteonekros: en fallrapport med fyra års uppföljning. Journal of Bone och Joint Surgery America. 1997;79:1726-1730.
25 Gangji V, et al. Stamcellsterapi för osteonekros i lårbenet. Expertutlåtande om biologisk terapi. 2005;5(4):437-442.
26 Gangji V, et al. Behandling av osteonekros i lårbenet med implantation av autologa benmärgsceller. Pilotstudie. Journal of Bone och Joint Surgery America. 2004; 86A: 1153-1160.
27 Hernigou P, et al. Minskning av den mesenkymala stamcellspoolen i den proximala lårbenet vid kortikosteroidinducerad osteonekros. Journal of Ben och Ledkirurgi Brittiska. 1999;81:349-355.
28 Gangji V, et al. Avvikelser i replikeringsförmågan hos osteoblastiska celler i den proximala lårbenet hos patienter med osteonekros i lårbenet. Journal of Rheumatology. 2003;30:348-351.