Journal of Prolotherapy. 2012; 4: e891-e894.
introduktion
avaskulær nekrose (AVN) af talus er en svækkende tilstand, der ofte fører til gigt og artrose i subtalar og ankelled.1 der er tre grundlæggende kategorier af årsag til AVN. 10% af AVN af talus betragtes som idiopatisk: 15% er medicininduceret og 75% Fra traumer.2, 3 den mest frygtede komplikation af talarskader er AVN.
talus har flere anatomiske træk, der prædisponerer det for AVN. Talusens krop er bredere anteriorly end posteriorly og indeholder talar kuppel, som danner talocrural joint med tibia. Arealenhed end noget andet led i kroppen, hvilket bidrager til dets tilbøjelighed til at blive såret med ankeltraume.4 talus er svagest i nakken, hvor knoglen er forsænket for at muliggøre dorsifleksion. Derudover har talarhalsen en mangel på brusk og adskillige ligamentøse vedhæftninger. Talarhalsfrakturer repræsenterer 50% af alle talarskader og er ansvarlige for 90% af alle traumatiske AVN.5
mens artroskopi med eller uden kernedekompression er standarden for pleje af uløste tilfælde af AVN i talus, præsenterer vi et tilfælde af AVN i talar dome, hvor symptomerne løses tilfredsstillende med direkte knoglemarvsinjektioner i strukturer ind i og omkring ankelen.
Case Report
MD, en 59 år gammel skoleadministrator fra Alaska, havde kronisk højre lateral ankelsmerter i tre år efter en alvorlig ankelforstuvning. De første røntgenstråler var ikke bemærkelsesværdige. Hendes ankel vendte sig om, mens hun dansede, hvilket øgede hendes smerte markant. Hun blev behandlet med en lang periode med bevogtet vægtbærende, krykker, og ikke-vægtbærende i flere måneder, men bemærkede ingen forbedring. Et kortikosteroidskud gav ingen resultater. En MR den 7/7/2010 viste derefter fremtrædende AVN af talar-kuplen, der involverede Det Centrale til bageste aspekt. Hun blev tilbudt forskellige kirurgiske muligheder, herunder artroskopi med debridement, allograft osteochondral overførsel, kernedekompression og ankelfusion gennem ekstern fiksering. Prognosen for fuldstændig smertelindring med disse muligheder blev bevogtet, så MD besluttede at søge mere konservativ behandling.
i februar 2011 besluttede MD at søge behandling af hendes tilstand ved proloterapi. Hun præsenterede klager over svær smerte, stivhed, crepitation, og ekstremt begrænset ankelbevægelse til pleje af medicinske og rehabiliteringstjenester. Hendes smerte ville dramatisk stige med enhver vægtbærende og fortsætte med at stige hele dagen. Hun kunne ikke engang gå rundt i sit hus uden smerte. Hun stoppede alle fremmede gåture, motion og vandreture. Hendes smerte blev yderligere forværret blot ved at stå på hendes fødder. Hun klagede over hævelse omkring anklen. Ved fysisk undersøgelse blev der bemærket en åbenbar halte. Der blev observeret bemærkelsesværdig ømhed i de forreste og bageste talofibulære, calcaneofibulære, deltoide og tibiotalære ledbånd. Hendes aktive bevægelsesområde var som følger: dorsifleksion 10 grader; plantar fleksion 15 grader; subtalar eversion 5 derees; og subtalar inversion 10 grader.
følgende områder i højre ankelled og dets mediale og laterale knogletilslutninger blev injiceret med en 15% dekstrose, 0, 1% procain og 10% Sarapinopløsning: medial og lateral malleolus, talus, navicular, calcaneus, cuboid og calcaneus, deltoid, plantar calcaneonavicular, talonavicular, anterior og posterior tibiofibular, anterior og posterior talofibular og calcaneofibular ligamenter. I alt 36cc opløsning blev anvendt i 22 separate injektioner. (Se Figur 1.)
til knoglemarvsaspiration blev der anvendt en ESIO-10-boremaskine med 28 mm knoglemarvsnål. Når periosteum var nået, blev anæstesi i området bekræftet. ESIO – 10 boret blev tændt, og når periosteum blev gennemboret, blev boret slukket. Styletten blev fjernet fra neelde. En 12cc luer lock sprøjte med 2.000 IE heparin (2CC) blev fastgjort til kanylenavet, derefter blev 10cc knoglemarv ekstraheret. Sprøjten blev løsnet, og en tom 10cc sprøjte blev fastgjort, og med negativt tryk blev nålen fjernet. Tryk over området blev derefter påført med gasbind i to minutter. En trykforbinding blev derefter anbragt på området og sikret med tape.
fem ccs direkte knoglemarvsopløsning blev derefter indsprøjtet i ankelen (tibiotalar) og subtalarled efter 1CC af 8% procain (80 mg procain) blev injiceret. MD blev instrueret til opfølgning hver anden måned.
da MD kom ind til sit andet besøg, var hun glad for at rapportere, at hendes ankel følte sig stærkere og mere stabil. Hun var i stand til at være oppe på fødderne i længere perioder uden smerter, og hun kunne nu gå omkring en halv mil uden smerter. På sit tredje besøg rapporterede MD entusiastisk en endnu større forbedring. Hun var tilbage til vandreture op til tre miles på kuperet, ujævnt terræn, og hun sagde, at der var flere dage i løbet af de sidste par måneder, hvor hun havde absolut ingen smerter i hendes ankel. På sit fjerde besøg, hun rapporterede at være i stand til at udføre daglige aktiviteter uden smerter og kunne vandre de fleste dage uden smerter. Hun kunne nu vandre længere, oftere, og gå op i bjergene. Kun med ekstrem anstrengende vandreture havde hun symptomer. Ved fysisk undersøgelse havde hun kun meget minimal ømhed i de mediale og laterale ankelbåndbindinger, og hendes aktive bevægelsesområde var som følger: dorsifleksion 15 grader; plantarfleksion 30 grader; subtalar eversion 12 grader; og subtalar inversion 16 grader. Hun gik nu, sprang, hiked, og løb med kun minimale symptomer. Hun blev ringet seks måneder efter hendes sidste besøg og erklærede hendes smerte på en 0 til 10 skala var 1 var aggressiv aktivitet, men havde 0 smerter med normale daglige aktiviteter og ingen smerter i hvile. Hendes ankel hævelse er helt løst. Hun havde ingen begrænsning af aktiviteter og har genoptaget aggressiv bjergvandring. Hun har ingen smertestillende medicin.
Diskussion
der er flere patofysiologiske årsager til den iskæmi, der er blevet postuleret som det etiologiske grundlag for avaskulær nekrose. Den ene involverer en acceleration af knogleredbrydning versus syntese.6 i løbet af avaskulær nekrose er helingsprocessen imidlertid normalt ineffektiv, og knoglen og efterfølgende blødt væv nedbrydes hurtigere, end kroppen kan reparere dem. Hvis den ikke behandles, udvikler sygdommen sig, knoglen kollapser, og ledoverfladen nedbrydes, hvilket fører til smerter og gigt.
avaskulær nekrose opstår, når blodforsyningen til talus er kompromitteret og fører til iskæmisk knogledød. Cirka 60% af talus er dækket af brusk, hvilket begrænser området for blodkar til at trænge ind.7 blodforsyningen til talus kommer ind i knoglen gennem kapselformede og ligamentøse vedhæftninger.8 den vaskulære forsyning til talar-kuppelen er et endearteriesystem, hvor blodkar kommer ind fra talarhalsen og plantar talar-kroppen. Cirkulation til talus leveres af den bageste tibialarterie, den forreste tibialarterie og peronealarterien, hvis grene danner en vaskulær slynge omkring talarhalsen og sinus tarsi.9 den bageste tibialarterie når talus gennem de inferomediale bløddelsbindinger.10 på grund af denne delikate vaskularisering er blødt vævs attatchments omkring talus afgørende for blodforsyningen.11 tilfælde af skade på talus uden brud eller ligamentskader, såsom visse anterolaterale dislokationer, udvikler ofte ikke avaskulær nekrose.12
MD, led af to separate laterale ankelforstuvninger. Denne type skade involverer inversion og plantarfleksion, der ofte skader det laterale ligamentkompleks, der involverer de forreste og bageste talofibulære ledbånd og calcaneofibulære ledbånd. Det almindelige resultat af dette er lateral ankel ustabilitet. Mens brud er den vigtigste årsag til kompromitteret talus blodforsyning, ankelled ustabilitet, i dette tilfælde forekommer over tre år, var den mest sandsynlige årsag. Hendes skader på de ligamentøse vedhæftninger på og omkring talus fik hende til at udvikle ankelleddet ustabilitet og resulterede i en forstyrret blodforsyning og udviklingen af AVN.
MD ‘ s tilstand blev fundet af MR, standarden til diagnosticering af AVN.13, 14 avaskulær nekrose kan behandles på en række måder. Det normale behandlingsforløb begynder med at begrænse vægtbærende på ekstremiteten.15 den tid, som en person bruger ikke-vægtbærende (krykker) eller begrænset vægtbærende, afhænger af skadestadiet.16 Det har også vist sig, at den ønskede tid og grad af vægtbærende typisk dikteres af graden af osteonekrose.17, 18
MD mislykkedes vægtbærende begrænsninger og blev derefter tilbudt de almindelige kirurgiske tilgange til AVN inklusive kernedekompression og ankelfusion.19, 20 mens flere kirurgiske muligheder er tilgængelige, herunder debridement, osteotomi og knogletransplantater til behandling af AVN, forbliver deres effektivitet kontroversiel.21-23
den første sagsrapport om anvendelse af knoglemarvsceller til osteonekrose blev rapporteret i 1997.24 teknikken til knoglemarvstransplantation i områder med avaskulær nekrose efter kernedekompression er udvidet, især i hoften.25, 26 transplanterede knoglemarvsaspirater indeholder stamceller inklusive mesenkymale stamceller, hvis niveauer er deprimerede hos patienter med osteonekrose.27 Der er også vist en mangel på osteoblastisk celleproliferation i AVN.28 Det er denne mangel på osteogene celler, der kunne forklare den utilstrækkelige reparationsmekanisme, at AVN.
dette er den første sagsrapport om anvendelse af direkte knoglemarvsaspiration i smerteområder hos en patient med AVN i talus, der ikke involverer en kernedekompression. I dette særlige tilfælde blev knoglemarvsaspiratet injiceret i tibiotalar-og subtalarledene. De omkringliggende smertefulde og skadede ledbånd på de laterale og mediale sider af ankelen blev også behandlet med proloterapi.
1 Adelaar R, et al. Avaskulær nekrose af talus. Ortopædiske klinikker i Nordamerika. 2004;35:383-395.
2 Hsu J, et al. Talar hals fraktur med tibiotalar og posterior subtalar dislokation. Ortopædi. Marts 2012;35: 246-250.
3 Adelaar R, et al. Avaskulær nekrose af talus. Ortopædiske klinikker i Nordamerika. 2004;35:383-395.
4 Pearce D, et al. Avaskulær nekrose af talus: et billedligt essay. Radiografi. Marts 2005; 25: 399-410.
5 Adelaar R, et al. Avaskulær nekrose af talus. Ortopædiske klinikker i Nordamerika. 2004;35:383-395.
6 Hal B, et al. Begravet levende: hvordan osteoblaster bliver osteocytter. Udviklingsdynamik. 2006;235:176–190.
7 Steinberg M, et al. Klassificeringssystemer for osteonekrose: en oversigt. Ortopædiske klinikker i Nordamerika. 2004;35:273-283.
8 Haliburton RA, et al. Den ekstraosseøse og intraosseøse blodforsyning af talus. Tidsskrift for knogle – og ledkirurgi Am. 1958;40:1115-1120.
9 Mulfinger GL et al. Blodforsyningen af talus. Tidsskrift for knogle – og ledkirurgi Storbritannien. 1970;52:160-167.
10 KC, et al. Total dislokation af talus uden brud. Åben eller lukket behandling? Rapport om to sager og en gennemgang af litteraturen. Åben Ortopædi Journal. 2009;3:52-55.
11 Heylen, s, et al. Lukket total talus dislokation: en sagsrapport. Acta Orthop. Belg. 2011;77:838-842.
12 Hirasumi Y, et al. Åben total dislokation af talus med ekstrudering: en rapport om to tilfælde. Fod Ankel. 1992;13:173-477.
13 Khan AN, et al. Billeddannelse af knogleinfarkt. Tilgængelig på: http://emedicine.medscape.com/article/387545-overview. Adgang til 03/27/12.
14 Gardeniers J, ARCO Udvalg for terminologi og iscenesættelse. Et nyt forslag om terminologi og en international klassificering af osteonekrose. ARCO nyhedsbrev. 1992;4:41-6.
15 Adelaar R, et al. Avaskulær nekrose af talus. Ortopædiske klinikker i Nordamerika. 2004;35:383-395.
16 Mindell ER, et al. Sene resultater af skader på talus: analyse af fyrre tilfælde. Journal of Bone and Joint Surgery. 1963;45:221-45.
17 Canale ST, et al. Frakturer i talusens hals: langsigtet evaluering af enoghalvfjerds tilfælde. Journal of Bone and Joint Surgery. 1978;60:143-56.
18 komfort TH, et al. Langsigtede resultater af fordrevne talarhalsfrakturer. Klinisk Ortopæd. 1985;199:81-7.
19 Mont MA, Hungerford DS. Ikke-traumatisk avaskulær nekrose i lårhovedet. Tidsskrift for knogle – og ledkirurgi Amerika. 1995;77:459.
20 Se. Total ankel artroplastik klinisk undersøgelse af halvtreds tilfælde. Tidsskrift for knogle – og ledkirurgi Amerika. 1982 Jan;64 (1): 104-11.
22 A, et al. Reduktion af irreducerbar halsfraktur ved hjælp af en medial malleolær osteotomi: en rapport om tre tilfælde med en 4-årig gennemsnitlig opfølgning. Tidsskrift for ortopædisk traume. 2011 maj;25 (5): e47-50.
23 Yu et al. Behandling af ikke-traumatisk avaskulær talarnekrose ved transponering af vaskulariseret cuneiform knogleklap plus iliac cancelløs knogletransplantation. Jyske Jyske Jyske Jyske. 2010 April 20; 90 (15): 1035-8.
24 Hernigou P, et al. Knoglemarvstransplantation i seglcellesygdom. Effekt på osteonekrose: en sagsrapport med en fire-årig opfølgning. Tidsskrift for knogle – og ledkirurgi Amerika. 1997;79:1726-1730.
25 Gangji V, et al. Stamcellebehandling til osteonekrose i lårhovedet. Ekspertudtalelse om biologisk terapi. 2005;5(4):437-442.
26 Gangji V, et al. Behandling af osteonekrose i lårhovedet med implantation af autologe knoglemarvsceller. Pilotundersøgelse. Tidsskrift for knogle – og ledkirurgi Amerika. 2004; 86A: 1153-1160.
27 Hernigou P, et al. Fald i den mesenkymale stamcellepool i den proksimale lårben ved kortikosteroidinduceret osteonekrose. Tidsskrift for knogle – og ledkirurgi Britisk. 1999;81:349-355.
28 Gangji V, et al. Abnormiteter i den replikative kapacitet af osteoblastiske celler i den proksimale lårben hos patienter med osteonekrose i lårhovedet. Tidsskrift for Reumatologi. 2003;30:348-351.