opioideihin ja lääkkeiden yhteisvaikutuksiin liittyvien huolenaiheiden lisääntyessä, nämä kirjoittajat tutkivat tulehduskipulääkkeitä koskevaa kirjallisuutta ja viittaavat siihen, että tulehduskipulääkkeiden sopivalla lyhytaikaisella annoksella voi olla varteenotettava liitännäisrooli leikkauksen jälkeisessä kivunhoidossa.
multimodaalisia kipumalleja tukeva näyttö on lisääntynyt koko kirjallisuudessa, erityisesti viime vuosina. Tämä lähestymistapa antaa lääkäreille mahdollisuuden käyttää lääkkeitä, joilla on parempi turvallisuusprofiili, vähemmän sivuvaikutuksia, kuten fyysinen riippuvuus ja pienemmät kustannukset kivun hallinnassa.
American Pain Society julkaisi vuonna 2016 ohjeet, joissa suositellaan ei-opioidilääkkeitä, mukaan lukien parasetamolia ja/tai steroideihin kuulumattomia tulehduskipulääkkeitä (NSAID) osana multimodaalista lähestymistapaa ortopedisten potilaiden leikkauksen jälkeiseen kivunhoitoon ilman vasta-aiheita.1 kun parasetamoli ja/tai tulehduskipulääkkeet yhdistetään opioidien käyttöön, heillä on usein huomattavasti vähemmän kipuja ja opioidien käyttö vähenee pelkkään opioidikäyttöön verrattuna.1 koska tulehduskipulääkkeet pystyvät parantamaan kipua synergistisesti, ne vähentävät samanaikaisesti esiintyviä huumaavia tarpeita ja lyhentävät sairaalassaoloaikaa.2-4 kurmisin ja kollegoiden katsauksessa todettiin, että suurin osa kirjallisuudesta viittaa siihen, että NSAID-hoito lyhytaikaisesti voi turvallisesti ja tehokkaasti täydentää muunlaista kivunhallintaa murtumien jälkeen ilman, että häiriintyneeseen paranemiseen liittyvien jälkiseurausten riski on merkittävästi suurempi.2
paradoksaalisesti monet jalka—ja nilkkakirurgit välttävät edelleen tulehduskipulääkkeiden käyttöä perioperatiivisissa ja leikkauksen jälkeisissä vaiheissa ja turvautuvat sen sijaan ensisijaisesti opioidilääkkeisiin—kuten kodeiiniin, hydrokodoniin, oksikodoniin (Oxycontin, Purdue Pharma) ja oksikodoniin/parasetamoliin (Percocet, Endo Pharmaceuticals) – kivun hallinnassa. Tämä perustelu perustuu epäjohdonmukaiseen näyttöön steroideihin kuulumattomista tulehduskipulääkkeistä ja luun paranemisen heikentymisestä historiallisissa eläinperäisissä tutkimuksissa.
kuitenkin tutkimuksessa, johon osallistui 97 potilasta, Bot ja kollegat havaitsivat, että potilailla, jotka ottivat enemmän opioideja, oli voimakkaampaa kipua murtumaleikkauksen jälkeen.5 Helmerhorst ja työkaverit totesivat tutkimuksessa, jossa oli mukana 60 potilasta, joilla oli nilkkamurtuma, että ne, jotka käyttivät muita kuin opioideja, raportoivat vähemmän kipua kuin ne, jotka käyttivät opioideja.6 lopuksi Lindenhovius kollegoineen totesi tutkimuksessa, johon osallistui 306 lonkka-ja nilkkamurtumapotilasta, että lääkärit määräsivät amerikkalaisille potilaille enemmän opioideja kuin hollantilaisille potilaille.7
olemme selvästi todenneet, että opioidien käytön lisääminen liittyy johdonmukaisesti lisääntyvään kiputasoon ja mahdollisesti opioidien aiheuttamaan hyperalgesiaan ilman, että potilaiden leikkauksen jälkeinen kipu tai tyytyväisyys paranisi osoitettavasti.5-7 koska opioidit vaativat 92 ihmishenkeä joka päivä Yhdysvalloissa, on selvää, että tulehduskipulääkkeitä ja ihmisen luun paranemista koskevien tosiasioiden asianmukainen tarkastelu on tarpeen, jotta lääkärit voivat paremmin tiedottaa saatavilla olevasta todistusaineistosta ja ohjata kliinistä päätöksentekoa.8
mitä sinun tulisi tietää NSAID-lääkkeiden vaikutusmekanismista ja vaikutuksista
sen jälkeen, kun ne otettiin käyttöön vuonna 1899, tulehduskipulääkkeistä on tullut laajimmin käytettyjä muskuloskeletaalisen kivun hoitoon tarkoitettuja lääkkeitä. Vallitseva teoria niiden vaikutusmekanismista on syklo-oksigenaasi-reitin (COX) esto, joka myöhemmin estää voimakkaiden tulehduksellisten lopputuotteiden eli prostaglandiinien, leukotrieenien ja muiden vastaavien yhdisteiden muodostumisen.2,9 näiden lopputuotteiden ensimmäinen laukaisija on altistuminen haitalliselle ärsykkeelle, kuten murtumalle. Nämä välittäjät ovat vastuussa kivun, tulehduksen, turvotuksen ja kuumeen tuottamisesta, ja ne ovat välttämättömiä luun paranemisen varhaisten tapahtumien järjestämisessä.2, 10, 11
prostaglandiinien merkitys on monitekijäinen, sillä prostaglandiinit joko edistävät osteoklastista aktiivisuutta ja lisäävät siten luun resorptiota tai aktivoivat osteoblastista aktiivisuutta, mikä lisää luun tuotantoa.COX-moduloidut prostaglandiinit E2 (PG-E2) ja F2a edistävät aktiivista luun muodostumista, ja niiden vaikutusta luun metaboliaan on tutkittu paljon.2,13 kahden ensimmäisen murtumakalluksen muodostumisviikon aikana PGE-2: ta vapautuu paikallisesti, ja sen määrä laskee rajusti 21.päivään mennessä ja palautuu sen jälkeen lähelle normaalia tasoa kuutosviikkoon mennessä.14, 15 eläinkokeet viittaavat siihen, että PG-E2: n esto saattaa vähentää luun tiheyttä ja jäykkyyttä sekä lisätä sidekudosmuodostusta paranemisessa.16,17 nämä vaikutukset ovat merkittävimmillään kahden ensimmäisen viikon aikana luun kalluksen muodostumista ja tutkimukset ovat osoittaneet, että nämä vaikutukset heikentävät siirtymistä pehmeä kallus kova kallus.18
kirjoittajat ovat laajalti raportoineet kiistanalaisesta tulehduskipulääkkeiden käytöstä murtumien jälkeen vuodesta 1976 lähtien, kun Bo ja kollegat liittyivät heikentyneeseen paranemiseen indometasiinia käyttävillä rotilla, ja Sudmann ja Hagen löysivät samanlaisen tuloksen indometasiinia käyttävällä ihmisellä.10, 19 pelkkä COX-vaikutusmekanismi ei selitä riittävästi tulehduskipulääkkeiden kaikkia anti-inflammatorisia vaikutuksia. Perinteisesti tulehduskipulääkkeet on kuitenkin luokiteltu epäselektiivisiin COX-estäjiin ja selektiivisiin COX-2-estäjiin, joista jokainen tarjoaa analgesiaa ja vähentää tulehdusta.
yhteisyydestään huolimatta jokainen COX-isoentsyymi on ainutlaatuinen. COX-1-isoentsyymi on konstitutiivinen ja sitä syntyy kaikkialla vakionopeudella normaaleissa fysiologisissa olosuhteissa. Toisaalta COX-2-isoentsyymi on indusoituva tietyissä olosuhteissa, mukaan lukien traumasta johtuva tulehdus. Erityisesti COX-2-isoentsyymin merkitys ihmisen osteoblastien tuotannossa ja sitä kautta murtumien paranemisessa on tapahtunut.2 mielenkiintoista on, että tutkijat ovat myös ehdottaneet kiistanalaista COX-3-isoentsyymiä, vaikka sen pharmaloginen merkitys, Jos sellainen on, on tällä hetkellä epäselvä.
on huomattava, että sekä epäselektiivisillä että selektiivisillä COX-2-estäjillä on haittavaikutuksia. Epäselektiivisten COX-1: n estäjien pitkäaikaiskäytössä on edelleen vakava maha-suolikanavan riski.Näiden COX-1: n estoon liittyvien negatiivisten maha-suolikanavan vaikutusten voittamiseksi näimme selektiivisten COX-2-estäjien ilmaantumisen. Näiden selektiivisten syklo-oksigenaasi 2-entsyymin indusoituvan entsyymin estäjien osalta on kuitenkin edelleen huolta kardiovaskulaarisesta riskistä ja ihmisen osteoblastien estymisestä.COX-entsyymien esto estää prostaglandiinisynteesiä joko palautuvasti tai peruuttamattomasti, erityisesti akuutissa tulehdusvaiheessa.22 tulehduskipulääkkeiden rooli välittömästi murtuman jälkeen on herättänyt teoreettista huolta siitä, että tulehduskipulääkkeet hidastavat paranemisprosessia ja lisäävät siten riskiä viivästyneestä liitoksesta tai nonunionista.16,23
Haittaavatko Tulehduskipulääkkeet Luun Paranemista?
sysäys kivun hallintaan pois multimodaalisesta lähestymistavasta johtuu lukuisista in vitro-ja In vivo-eläinkokeista, joiden mukaan tulehduskipulääkkeet heikentävät luun paranemista.15,24-26
Lindholm ja Tornkvist tutkivat ibuprofeenia rotilla ja havaitsivat, että luun muodostuminen estyi sääriluun endosteaalisilla pinnoilla, mikä vähensi kortikaalisen luun määrää.15 O ’ Connor ja työtoverit vertasivat ibuprofeenin ja rofekoksibin vaikutuksia rotilla parantaviin pohjeluiden osteotomioihin.24 He havaitsivat nonunionin viidessä 26: sta rofekoksibia saaneesta eläimestä verrattuna yhteen unioniin 24: stä lumeryhmässä ja yhteen nonunioniin 30: ssä ibuprofeenia käyttäneessä rotassa.24 296 hiirellä tehdyssä tutkimuksessa Mullis ja kollegat havaitsivat, että indometasiinilla, selekoksibilla, rofekoksibilla, ibuprofeenilla ja ketorolaakilla (Tramadoli, Roche) ei ollut merkittäviä vaikutuksia murtumien paranemiseen.25
nämä tutkimukset ovat lisänneet ymmärrystä luun paranemisen histologiasta ja fysiologiasta.15,24-26 kliinisessä ympäristössä sovellettavien tietojen ekstrapolointi on kuitenkin pelottavaa, koska tulokset ovat erittäin vaihtelevia.
on huomattava, että useimmat tutkimukset, joissa ilmoitettiin heikentyneestä luun paranemisesta tulehduskipulääkkeillä, ovat heikompilaatuisia kuin ne tutkimukset, joissa kumotaan kliinisesti heikentyneen luun paranemisen esiintyvyys.27-30 lisäksi heikkolaatuiset tutkimukset koskevat eläinlajeja, jotka ovat kaukaisempia kuin ihmiset (jyrsijät) verrattuna lajeihin, jotka muistuttavat enemmän ihmisiä (vuohet ja koirat), joiden mukaan tulehduskipulääkkeiden vaikutus luun paranemiseen on vähäinen tai olematon.17, 31, 32 ihmisellä muut tekijät, kuten oheissairaudet (perifeerinen verisuonisairaus, diabetes, tupakointi), murtumien Stabiilisuus ja sijainti (aksiaalinen vs. appendicular luusto) sekä samanaikainen lääkitys voivat kaikki mahdollisesti vaikuttaa luun paranemiseen. Nämä vaikutukset voivat olla merkittävämpiä vaikutuksia kehon luontainen kyky luun korjaus verrattuna COX inhibitio yksin, vaikka aiemmat tutkimukset eivät ole tyydyttävästi sisällyttää tai arvioida näitä mahdollisia sekoittajia. Steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden kiistanalainen käyttö kuvastaa siten täydellisesti syy-yhteyden virheellisyyttä.
vuonna 2016 Marquez-Lara kollegoineen tarkasteli tutkimuksen laatua systemaattisessa katsauksessa tutkimuksiin, joissa tarkasteltiin tulehduskipulääkkeitä ja luun paranemista, ja havaitsi merkittävää vaihtelua tutkimusmalleissa, jotka ovat tuottaneet epäjohdonmukaisia tuloksia.27,29,30 katsauksessa todetaan, että tutkimuksissa on otettava huomioon erilaisia tekijöitä, kuten kunkin yksittäisen tulehduskipulääkkeen biologinen hyötyosuus sekä annos, ajoitus ja altistuksen kesto. Useimmissa eläinkoemalleissa tulehduskipulääkkeitä käytettiin pitkään, usein yli kuusi viikkoa, mikä vastustaa kliinistä käyttöä, joka usein koostuu lyhyestä kestosta leikkauksen jälkeisessä potilaassa.
eräässä tutkimuksessa todettiin, että COX-2-spesifiset lääkkeet estävät murtumien paranemista enemmän kuin epäspesifiset tulehduskipulääkkeet, mutta tämä liittyi hoidon kestoon.33 hoidon lopettamisen jälkeen PG – E2-tasot palautuivat vähitellen samalle tasolle kuin verrokkipotilailla, mikä korostaa mahdollisuutta kumota mahdollisesti haitalliset haittavaikutukset, koska ne liittyvät luun paranemiseen.Tarkasteltaessa syvemmälle tutkimuksiin, verrattaessa ibuprofeenia indometasiiniin aineen poistamisen jälkeen, tapahtui vain indometasiinin palautuvuus.Tämä saattaa johtua annosekvivalenssin puutteesta verrattaessa näitä kahta lääkeainetta.
monissa tutkimuksissa tutkitaan usein voimakkaimpien tulehduskipulääkkeiden vaikutuksia annoksilla, jotka ylittävät tyypillisen määrätyn määrän. Ketorolaakki ja indometasiini ovat kaksi tällaista lääkettä. Ennen kuin käytät näitä aineita, on harkittava huolellisesti niiden rutiininomaista ja pitkäaikaista käyttöä leikkauksen jälkeisessä potilaassa. Näistä varoituksista huolimatta trenditieto viittaa siihen, että alle 14 vuorokauden altistuminen tulehduskipulääkkeille normaaliannoksella ei lisännyt nonunionin riskiä.35
Yhteenvetona
nykyisessä käytännössä, jossa hoidon taso perustuu näyttöön perustuvaan lääketieteeseen, ei ole selvää näyttöä siitä, että kirurgit voisivat puoltaa tai vastustaa steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden käyttöä ortopedisten toimenpiteiden jälkeen. Käyttämällä kaikkia saatavilla olevia todisteita eläinkokeissa, voimme päätellä, että tulehduskipulääkkeet voivat vaikuttaa luun paranemisen varhaisiin vaiheisiin. Tämä riippuu kuitenkin altistuksen tyypistä, ajankohdasta, annoksesta ja kestosta.
tämän huomioon ottaen on epäselvää, miten tulehduskipulääkkeiden käytöllä voi olla yhteisvaikutuksia muiden samanaikaisten sairauksien kanssa, jotka vaikuttavat luun paranemiseen, ja potilaan yleinen terveydentila on otettava huomioon. Steroideihin kuulumattomista tulehduskipulääkkeistä saatuja tuloksia ei myöskään voida ekstrapoloida tarkasti umpilisäkkeen tukirangan aksiaalikudokseen.
satunnaistetut prospektiiviset tutkimukset ihmisillä ovat tarpeen, jotta päästään yhteisymmärrykseen tulehduskipulääkkeiden käytöstä leikkauksen jälkeisen ortopedisen potilaan hoidossa. Vaikka Prospektiivisia tutkimuksia tulehduskipulääkkeistä ja luun paranemisesta jalassa ja nilkassa on esitetty kansallisissa konferensseissa, mukaan lukien American College of Foot and Ankle Surgeons Annual Scientific Conference, yli puolen vuosikymmenen jälkeen, mikään abstrakteista esityksistä ei ole kypsynyt koko tekstin julkaisuihin.
hyvin harvoja lukuun ottamatta suurin osa tulehduskipulääkkeistä on tehokkaimpia postoperatiivisen kivun hoitoon käytettäviä lääkkeitä. Tuoreimman kirjallisuuden tarkastelun perusteella näyttää siltä, että LYHYTKESTOISELLA NSAID-lääkkeiden käytöllä postoperatiivisen ortopedisen potilaan kivun hallintaan multimodaalisessa lähestymistavassa ei näytä olevan peruuttamattomia vaikutuksia luun paranemiseen pienen tai kohtalaisen riskin potilaalla. On kuitenkin vältettävä NSAID-lääkkeiden käyttöä potilailla, joilla on suuri riski luun paranemisen heikkenemiselle.
tohtori Rogers on Memorial Healthcare Systemin tutkimusjohtaja Hollywoodissa, Fla: ssa. Hän on American College of jalka-ja Nilkkakirurgien stipendiaatti.
Joseph on apulaisprofessori ja puheenjohtaja Podiatric Medicine ja Radiology Dr. William M. Scholl School of Podiatric Medicine at Rosalind Franklin University of Medicine and Science. Hän on American College of jalka-ja Nilkkakirurgien stipendiaatti.
Dr. Rushing on toisen vuoden asukas Westside Regional Medical Centerissä Plantationissa, Fla: ssa.
1. Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al. Ohjeet postoperatiivisen kivun hoidosta. postoperatiivisen kivun hoito: the American Pain Society, The American Society of Regional Anaesthesis and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anaesthesis, Executive Committee, and Administrative Council. J Pain. 2016;17(2):131-57.
2. Kurmis AP, Kurmis TP, O ’ Brien JX, Dalen T. the effect of nonsteroidal anti-inflammatory drug administration on acute phase fracture-healing: a review. J Luun Nivelen Surg Am. 2012;94(9):815-23.
3. Meunier A, Lisander B, Hyvä L. Selekoksibin vaikutukset verenhukkaan, kipuun ja toimintakyvyn palautumiseen polven tekonivelleikkauksen jälkeen: satunnaistettu lumekontrolloitu tutkimus. Acta Orthop. 2007;78(5):661-7.
4. Busti AJ, Hooper JS, Amaya CJ, Kazi S. perioperatiivisen anti-inflammatorisen ja immunomoduloivan hoidon vaikutukset leikkaushaavan paranemiseen. Lääkehoito. 2005;25(11):1566-91.
5. Bot AG, bekkers s, Arnstein PM, Smith RM, Ring D. opioidien käyttö murtumaleikkauksen jälkeen korreloi kivun voimakkuuteen ja tyytyväisyys kivunlievitykseen. Clin Orthop Relat Res. 2014 Aug; 472 (8): 2542-9.
6. Helmerhorst GT, Lindenhovius AL, Vrahas M, Ring D, Kloen P. tyytyväisyys kivunlievitykseen nilkkamurtuman leikkauksen jälkeen. Vamma. 2012 marras;43 (11): 1958-61.
7. Lindenhovius AL, Helmerhorst GT, Schnellen AC, Vrahas M, Ring D, Kloen P. erot narkoottisten kipulääkkeiden määräämisessä lonkka-ja nilkkamurtumien operatiivisen hoidon jälkeen Yhdysvalloissa ja Alankomaissa. J Trauma. 2009;67(1):160-4.
8. Centers for Disease Control and Prevention. Opioidien yliannostus: opioidien perusteet: epidemian ymmärtäminen. Huumeiden yliannostuskuolemat Yhdysvalloissa jatkavat kasvuaan vuonna 2015. 2016 joulu 16. Saatavilla https://www.cdc.gov/drugoverdose/epidemic/index.html . Accessed 2018 20. Helmikuuta.
9. Vane JR. prostaglandiinisynteesin esto aspiriinin kaltaisten lääkkeiden vaikutusmekanismina. Nat New Biol. 1971;231(25):232-5.
10. Bo J, Sudmann E, Marton PF. Indometasiinin vaikutus murtumien paranemiseen rotilla. Acta Orthop Scand. 1976;47(6):588-99.
11. Seidenberg AB, An YH. Onko COX-2: n estäjillä luun paranemista estävä vaikutus? Pharmacol Res. 2004;50(2):151-6.
12. Marsell R, Einhorn TA. Murtumien paranemisen biologia. Vamma. 2011;42(6):551-5.
13. Pountos I, Georgouli T, Blokhuis TJ, Pape HC, Giannoudis PV. Farmakologiset aineet ja murtumien paranemisen heikkeneminen: mikä on näyttö? Vamma. 2008;39(4):384-94.
14. Simon AM, Manigrasso MS, O ’ Connor JP. Syklo-oksigenaasi 2-toiminto on välttämätön luunmurtumien paranemiselle. J Bone Miner Res. 2002; 17(6): 963-76.
15. Lindholm TS, Tornkvist H. estävä vaikutus luun muodostumiseen ja kalkkeutumiseen, jota tulehduskipulääke ibuprofeeni aiheuttaa. Kokeellinen tutkimus aikuisella Rotalla, jolla on murtuma. Scand J Reumatol. 1981;10(1):38-42.
16. Brown KM, Saunders MM, Kirsch T, Donahue HJ, Reid JS. COX-2-spesifisen eston vaikutus murtumien paranemiseen rotan reisiluussa. J Bone Surg Am. 2004;86(1):116-23.
17. Goodman SB, Ma T, Mitsunaga L, Miyanishi K, Genovese MC, Smith RL. Selektiivisen COX-2-tulehduskipulääkkeen ajalliset vaikutukset luun kasvuun. J Biomed Mater Res A. 2005; 72(3): 279-87.
18. Endo K, Sairyo K, Komatsubara s, Sasa T, Egawa H, Ogawa T, Yonekura D, Murakami R, Yasui N. syklo-oksygenaasi-2-estäjä hidastaa murtumien paranemista rotilla. Acta Orthop. 2005;76(4):470-4.
19. Sudmann E, Hagen T. Indometasiinin aiheuttama viivästynyt murtuman paraneminen. Arch Orthop Unfallchir. 1976;85(2):151-4.
20. Ofman JJ, MacLean CH, Straus WL,Morton SC, Berger ML, Roth EA, Shekelle P. J Reumatol. 2002;29(4):804-812.
21. Mamdani M, Rochon P, Juurlink DN, Anderson GM, Kopp A, Naglie G, Austin PC, Laupacis A. selektiivisten syklo-oksygenaasi 2-estäjien ja naprokseenin vaikutus akuutin sydäninfarktin lyhytaikaiseen riskiin vanhuksilla. Arch Harjoittelija Med. 2003;163(4):481-486.
22. Wixted JJ, Fanning P, Rothkopf I, Stein G, Lian J. arakidonihappo, eikosanoidit ja murtumien korjaus. J Orthop-Vamma. 2010 syys; 24 (9): 539-42.
23. Dahners LE, Mullis BH. Ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden vaikutukset luun muodostumiseen ja pehmytkudoksen paranemiseen. J Am Acad Orthop Surg. 2004; 12(3): 139-43.
24. O ’ Connor JP, Capo JT, Tan V, Cottrell JA, Manigrasso MB, Bontempo n, Parsons JR. a comparison of the effects of ibuprofen and rofekoxib on rabbit fibula osteotomy healing. Acta Orthop. 2009;80(5):597-605.
25. Mullis BH, Copland ST, Weinhold PS, Miclau T, Lester GE, Bod GD. COX-2: n estäjien ja steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden vaikutus hiiren murtumamalliin. Vamma. 2006;37(9):827-37.
26. O ’ Loughlin PF, Morr S, Bogunovic L, Kim AD, Park B, Lane JM. Prekliinisten mallien valinta ja kehittäminen fracture-healing-tutkimuksessa. J Luun Nivelen Surg Am. 2008; 90(Suppl 1): 79-84.
27. Marquez-Lara a, Hutchinson ID, Nunez F Jr, Smith TL, Miller AN. Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet ja luun paraneminen. Tutkimuksen laadun systemaattinen tarkastelu. JBJS Rev. 2016; 4(3): e4.
28. Dodwell ER, Latorre JG, Parisini E, Zwettler E, Chandra D, Mulpuri K, Synder B. NSAID exposure and risk of nonunion: a meta-analysis of case-control and cohort studies. Calcif Tissue Int. 2010;87(3):193-202.
29. Sagi HC, Jordan CJ, Barei DP, Serrano-Riera R, Steverson B. indometasiinin estohoito heterotooppiselle luutumiselle asetabulaarisen murtumaleikkauksen jälkeen lisää takaseinän nonunionin riskiä. J Orthop-Vamma. 2014;28(7):377-83.
30. Davis TR, Ackroyd CE. Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet Collesin murtumien hoidossa. Br J Clin Pract. 1988;42(5):184-9.
31. Reikeraas O, Engebretsen L. Ketorolaakkitrometamiinin ja indometasiinin vaikutukset primaariseen ja sekundaariseen luun paranemiseen. Kokeellinen tutkimus rotilla. Arch Orthop Trauma Surg. 1998; 118(1-2): 50-2.
32. Sudmann E. Bang G. Indomethacin-induced inhibition of haversian remodeling in Kanes. Acta Orthop Scand. 1979;50 (6 Pt1): 621-7.
33. Gerstenfeld LC, Al-Ghawas M, Alkhiary YM, Cullinane DM, Krall EA, Fitch JL, Webb EG, Thiede MA, Einhorn TA. Selektiiviset ja epäselektiiviset syklo-oksygenaasi-2: n estäjät ja kokeellinen murtumien paraneminen. Vaikutusten korjaantuminen lyhytaikaisen hoidon jälkeen. J Luun Nivelen Surg Am. 2007;89(1):114-25.
34. Altman RD, Latta LL, Keer R, Renfree K, Hornicek FJ, Banovac K. Effect of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on fracture healing: a laboratory study in rats. Arch Orthop Trauma. 1995;9(5):392-400.
35. Li Q, Zhang Z, Cai Z. Suuriannoksinen ketorolaakki vaikuttaa aikuisten selkärangan fuusioon: meta-analyysi perioperatiivisten ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden vaikutuksesta selkärangan fuusioon. Spine (Fila PA 1976). 2011; 36(7):E461-8.
Editor ’ s note: lisätietoja löytyy ”A Guide To Drug–Drug Interactions In Podiatry” – lehden elokuun 2011 numerosta Podiatry Today.