Vision Loss After Contact Lens-Related Pseudomonas Keratitis

Matthew C. Weed, MD; Gina M. Rogers, MD; Anna S. Kitzmann, MD; Kenneth M. Goins, MD; Michael D. Wagoner, MD, PhD

June 24, 2013

Mikrobitti sarveiskalvotulehdus (Mk) on tärkeä syy Silmäsairastuvuuteen (1-3). Silmän pintasairaus ja aiempi silmäkirurgia on jo pitkään todettu merkittäviksi riskitekijöiksi tämän näköuhkaavan häiriön kehittymiselle (1,2). Daily wear soft-piilolinssien (dwscls) käyttöönotto taittovirheiden kosmeettisessa hoidossa 1970-luvulla ja extended wear soft-piilolinssien (ewscls) käyttöönotto silmän pintasairauden hoidossa 1980-luvulla lisäsivät piilolinssien kulumisen suhteellista osuutta MK-tapausten riskitekijänä. EWSCLs: n käyttöönotto ja yhä suositumpi yön yli-käyttö (tai väärinkäyttö) tavanomaisten taittovirheiden korjaamiseen sopivana menetelmänä on liittynyt MK-tapausten dramaattiseen lisääntymiseen silmissä, jotka eivät muuten ole alttiita tälle sairaudelle (2-9).

vuoteen 1989 mennessä MK: n vuosittaiseksi esiintyvyydeksi arvioitiin 20, 9 tapausta 10 000: ta ewscls: ää kosmeettisiin tarkoituksiin käyttävää henkilöä kohden, kun taas 4, 1 tapausta 10 000: ta DWSCLs: ää käyttävää henkilöä kohden (4). Pehmeän piilolinssin (SCL) suhteellinen riski liittyy vähitellen yön yli kestävän kulutuksen määrään, ja se voi kasvaa jopa 15-kertaiseksi verrattuna saman linssin päivittäiseen käyttöön (5). DWSCLs: llä jopa yhden yön viikossa yön yli-käytön on osoitettu liittyvän 6,5-9,0-kertaiseen suurentuneeseen riskiin MK: n (5,6) kehittymisessä. Silikoni hydrogeeli-piilolinssit otettiin käyttöön siinä toivossa, että ne liittyisivät pienempään MK-riskiin kuin EWSCLs; tämä toivo ei kuitenkaan ole toteutunut (7,8), ja arvioitu vuosittainen riski on 25.4 tapausta 10 000 henkilöä kohden, joilla oli hydrogeeli-piilolinssit, verrattuna 19,5 tapaukseen 10 000 henkilöä kohden, joilla oli ewscls (8).

vaikka erilaiset bakteeri-ja sienipatogeenit voivat aiheuttaa vakavaa kroonista neutropeniaa aiheuttavaa MK: ta, useimmat tapaukset ovat Pseudomonas aeruginosa-bakteerin (9) aiheuttamia. Tämän Gramnegatiivisen organismin aiheuttama bakteerikeratiitti on fulminanttisempi ja liittyy huonompaan visuaaliseen ennusteeseen kuin useimpien muiden yleisten bakteeripatogeenien (1-3,7-9) aiheuttama. Potilas raportoi subjektiivisesti silmäkivun, punoituksen, repimisen, valonarkuuden ja näön hämärtymisen äkillisestä alkamisesta ja nopeasta etenemisestä. Tutkittaessa pohjimmaiset kliiniset ominaisuudet ovat sarveiskalvon epiteelivirhe ja stroomaalinen infiltraatti, joka usein olettaa ”renkaan” konfiguraation (Kuva 1). Infiltraattiin voi liittyä stroomanekroosia ja etenevää ohenemista ja/tai perforaatiota. On usein ominaista, joskaan ei patognomoninen, ”jauhettu lasi” ulkonäkö ei ole mukana alueilla sarveiskalvon vieressä aktiivisen mikrobiprosessin, sekä tulehduksellinen endoteeli plakin ja/tai hypopyon.

Kuva 1. Pseudomonas keratiitti. Rengasmaiseen stroomaaliseen infiltraattiin liittyy suuri epiteelivirhe, joka on stroomanekroosin vuoksi ulkonäöltään” soupy”. Sarveiskalvon noninvolved-alueilla on tyypillinen ”jauhettu lasi” – ulkonäkö. Pieni hypopyon on läsnä.

Pseudomonas keratiittia hoidetaan intensiivisellä paikallisesti annettavalla antibioottihoidolla fluorokinoloneilla tai väkevöidyillä Gramnegatiivisilla antibiooteilla, mukaan lukien aminoglykosidit (esim.tobramysiini), kefalosporiinit (esim. keftatsidiimi) ja synteettiset penisilliinit (esim. karbenisilliini). Mikrobiologinen vaste on yleensä nopea, jolloin strooman infiltraatin kasvu vakiintuu ja strooman kuolio pysähtyy ja ohenee 24-48 tunnin kuluessa. Vaikka kiistanalainen, monet harjoittajat (mukaan lukien ryhmämme) varovaisesti käyttöön paikallisesti kortikosteroideja sen jälkeen, kun positiivinen mikrobilääkevaste on dokumentoitu pyrkimyksenä vähentää sairastuvuutta liittyy hallitsematon tulehdus ja vähentää pysyvää strooman arpeutumista (2,3). Ainakin yksi retrospektiivinen tutkimus on osoittanut ajankohtaisten steroidien tehon kliinisen kurssin lyhentämisessä ja näön menetyksen vähentämisessä (2), kun taas yksi prospektiivinen tutkimus ei ole osoittanut tilastollisesti suotuisaa vastetta (3). Kummassakaan tutkimuksessa ei esiintynyt haitallisia steroidikomplikaatioita (2, 3). Terapeuttinen keratoplasty, joka on harvoin suoritettu, tarvitaan yleensä vain silmät esittää pitkälle stroomanekroosia ja harvennus suuri descemetocele ja / tai frank perforaatio.

Pseudomonasiin liittyvään MK: hon voi liittyä pysyvä sarveiskalvon keskushermoston arpeutuminen ja/tai epäsäännöllinen hajataittoisuus ja näkökyvyn menetys huolimatta mikrobitulehduksen optimaalisesta hoidosta ja nopeasta hävittämisestä (1-3,7-9). Tekijät liittyvät huono visuaalinen ennuste ovat vanhempi potilaan ikä, syvä strooma osallistuminen, ja ennen ajankohtainen steroidien käyttöä. Kun visuaalinen kuntoutus on tarpeen, koska strooman arpia, tunkeutuva keratoplasty tai syvä anterior lamellaarinen keratoplasty ovat menettelyjä valinta. Pinnallisen sarveiskalvon arpeutumisen aiheuttamaa näön heikkenemistä voidaan parantaa fototerapeuttisella keratektomialla (PTK). Hajataittoisuutta, joka johtuu infektiosta tai PTK: n jälkeisestä epäsäännöllisyydestä näköakselin sisällä, voidaan hoitaa jäykällä kaasua läpäisevällä kovalla piilolinssillä.

koska suurin osa piilolinssien käyttäjien MK-tapauksista johtuu Pseudomonasista, ja tämä erityinen infektio ennakoi huonompaa ennustetta, päätimme tutkia tuloksia laitoksessamme. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli määrittää näön heikkenemisen yleisyys ja laajuus Pseudomonas-keratiittitapauksissa, joita esiintyy silmissä, joiden näöntarkkuus on aiemmin ollut normaali eikä MK: lle ole muita riskitekijöitä kuin piilolinssien kuluminen.

potilaat ja menetelmät

sen jälkeen kun Institutional Review Board oli hyväksynyt sen, Iowan yliopiston sairaaloissa ja klinikoilla (UIHC) tehtiin retrospektiivinen tutkimus mikrobiologisesti vahvistetun Pseudomonas-keratiittidiagnoosin saaneiden potilaiden terveystiedoista 1.heinäkuuta 2006-30. kesäkuuta 2011 välisenä aikana.

silmät otettiin mukaan tilastolliseen analyysiin, jos seuraavat kriteerit täyttyivät: aiempi piilolinssien käyttö sarveiskalvotulehduksen alkaessa, sarveiskalvon keskiosa, joka oli 6 mm esittelyhetkellä, ja yli 6 kuukauden seuranta. Silmät jätettiin tilastollisen analyysin ulkopuolelle, jos Pre-infectious best corrected näöntarkkuus (BCVA) oli alle 20/20 ja jos aiemmin oli tehty etummaisen segmentin leikkaus, silmän pintavaivojen hoito tai jonkin paikallisesti käytettävän silmälääkkeen käyttö.

päätulosmittarina oli lopullinen visuaalinen tulos, joka mitattiin viimeisimmällä seurantakäynnillä ja kaikkien kirurgisten toimenpiteiden jälkeen. Lievä visuaalinen menetys määriteltiin lopulliseksi BCVA: ksi, joka oli välillä 20/25-20/40; kohtalainen visuaalinen menetys määriteltiin lopulliseksi BCVA: ksi, joka oli välillä 20/50-20/200; ja vakava visuaalinen menetys lopulliseksi BCVA: ksi, joka oli huonompi kuin 20/200.

tiedot poimittiin jokaisesta kaaviosta ja analysoitiin Microsoft Excel 2008 for Mac, versio 12.3.2 taulukkolaskenta (Microsoft, Redmond, WA). Kategoristen muuttujien vertailussa käytettiin Fisherin eksaktia testiä. Vertaileva analyysi näöntarkkuustulosten eroista tehtiin muuntamalla Snellenin näöntarkkuusmittaukset logMAR-arvoiksi. Tilastollisia vertailuja tehtiin Statistical Product and Service Solutions (SPSS) 170-ohjelmistoilla (SPSS, Chicago, IL). Alle 0,05: n Pvalue-arvoa pidettiin tilastollisesti merkitsevänä.

tulokset

yhteensä 29 silmää (28 potilasta) hoidettiin Uihc: n silmätautien osastolla Pseudomonas keratiitin vuoksi 1.heinäkuuta 2006-30. kesäkuuta 2011 välisenä aikana. Näistä 8 silmää (8 potilasta) täytti sisällyttämiskriteerit. Tutkimukseen osallistui 6 miestä ja 2 naista, joiden keski-ikä oli 35,5 vuotta (vaihteluväli 19-69 vuotta). Esitysajankohtana kaikki 8 potilasta (100, 0%) käyttivät EWSCLs-järjestelmää joko satunnaisesti tai säännöllisesti yön yli.

ensiesitys

ensiesityksessä näöntarkkuuden mediaani oli käden liike (vaihteluväli 20/60 valonhavaintoon). Vain 1 silmän (12,5%) Snellen-tarkkuus oli parempi kuin 20/200. Strooman infiltraatin keskimääräinen maksimihalkaisija oli 4, 0 mm (vaihteluväli 1, 5-6, 0 mm). Keskimääräinen minimi oli 3, 6 mm (vaihteluväli 1, 5-5, 5 mm). Alkusyvyyden arvioitiin olevan alle 50% 4 silmässä (50,0%) ja yli 90% kahdessa silmässä (25,0%). Hypopyonia esiintyi 6 silmässä (75, 0%).

hoito

kahden Gramnegatiivisen antibiootin hoito annettiin 7 silmälle (87, 5%) ja monoterapia yhdelle silmälle (12, 5%). Gramnegatiivisiin antibiootteihin kuuluivat fluorokinolonit (7 silmää), väkevöity tobramysiini (7 silmää) ja väkevöity keftatsidiimi (2 silmää).

paikallisesti annosteltavia kortikosteroideja annettiin ensimmäisenä postoperatiivisena kuukautena 7 silmään (87, 5%), mukaan lukien 4 silmään, joihin niitä annettiin ensimmäisen viikon aikana (päivien 3 ja 7 välillä). Paikallinen steroidien käyttö ei liittynyt tapauksiin, joissa on tapahtunut etenevää ohenemista ja/tai perforaatiota tai silmänpaineen nousua.

mikrobiologisen erotuskyvyn saavuttamiseksi ei tarvita terapeuttista keratoplastiaa silmille. Optinen Läpitunkeva keratoplasty suoritettiin 3 silmät post-infectious arpia jälkeen keskimäärin väli 8,6 kuukautta (alue, 4,8-13,5 kuukautta) alkuperäisestä esityksestä. Samanaikaisesti tehtiin fakoemulsifikaatio ja takakammion intraocular Lins (IOL) – implantaatio kahteen silmään.

hoitotulokset

kaikki 8 silmää (100, 0%) saavuttivat MK: n paranemisen lääkehoidolla (kuva 2). Keskimäärin 8, 7 kuukautta kestäneen seurannan jälkeen (vaihteluväli 6, 0-13, 5 kuukautta) BCVA: n mediaani oli 20 / 50 (vaihteluväli 20 / 20 käsien liikkeisiin verrattuna) (kuva 2). Three eyes (37.5%) koki vakavan näönmenetyksen (määritelty huonommaksi kuin 20/200) ennen kuntouttavaa kirurgista toimenpidettä. Infiltraatin alkuperäisen koon tai syvyyden, hypopyonin esiintymisen tai puuttumisen sekä paikallisen steroidihoidon aloittamisen ajoituksen ja lääketieteellisen hoidon päätyttyä saavutetun visuaalisen tuloksen välillä ei havaittu tilastollisesti merkitsevää korrelaatiota.

kuva 2. Visuaaliset tulokset vs piilolinssiin liittyvän Pseudomonas keratiitin ensimmäinen hoitotoimenpide ja myöhemmät kirurgiset toimenpiteet.

kolme silmää, joiden näkökyky heikkeni voimakkaasti, hoidettiin optisella läpitunkevalla keratoplastialla. Keskimääräinen seuranta-aika oli 43, 2 kuukautta (vaihteluväli 30, 0-59, 2 kuukautta), ja siirrännäiset pysyivät kirkkaina, ja lopullinen BCVA oli 20/20 kahdessa silmässä ja 20/30 yhdessä silmässä. 4 silmää, joilla oli lievä tai keskivaikea näkökyvyn menetys, ei käynyt läpi enempää kirurgista kuntoutusta.

kirurgiset toimenpiteet mukaan lukien lopullinen mediaani BCVA oli 20 / 25 (vaihteluväli 20 / 20-20 / 50). Viiden silmän (62, 5%) näkökyvyn menetys oli lievä (n = 3; BCVA = 20 / 25, 20 / 25, 20 / 30) tai kohtalainen (n = 2; BCVA = 20 / 50, 20 / 50). Infiltraatin alkuperäisen koon tai syvyyden, hypopyonin esiintymisen tai puuttumisen sekä paikallisen steroidihoidon aloittamisen ajoituksen ja visuaalisen tuloksen välillä ei havaittu tilastollisesti merkitsevää korrelaatiota kaikkien terapeuttisten toimenpiteiden päättymisen jälkeen.

Keskustelu

vuosittainen esiintymistiheys, joka on noin 2 MK / 1000: ta yli yön kestänyttä kovakalvon käyttäjää, on johtanut tämän laajalle levinneen käytännön aiheuttamaan liian suureen määrään MK-tapauksia ja näkökyvyn heikkenemistä. Tässä tutkimuksessa hoidettiin 8 vakavaa kroonista neutropeniaa sairastavaa käyttäjää, joilla oli aikaisempi erinomainen näkö eikä muita MK: n kehittymisen riskitekijöitä, akuutteja keskushermoston pseudomonas-infektioita varten. Kaikki 8 potilasta olivat ewscl: n käyttäjiä, jotka käyttivät linssejään yön yli joko satunnaisesti tai säännöllisesti. Ei ollut tapauksia pseudomonas keratiitti joko potilailla, jotka eivät käyttäneet piilolinssejä tai joukossa DWSCL viiden vuoden aikana, jotka analysoitiin jälkikäteen. Onneksi kaikki 8 potilasta onnistuttiin hoitamaan pelkällä lääkehoidolla ilman akuuttia terapeuttista keratoplastiaa. Mikrobitulehduksen häviämisen jälkeen 7 silmää (87,5%) oli kuitenkin menettänyt BCVA: n. Näistä 7 silmästä 3 silmän BCVA oli alle 20/200. Myöhemmin nämä 3 silmät tehtiin PKP visuaalisen kuntoutuksen fortuitously erinomaisia tuloksia, vaikkakin elinikäinen riski siirrännäisen epäonnistumisen. Kirurgisia toimenpiteitä ei tarjottu tai Pyydetty 2 silmälle, joiden BCVA-arvo oli kohtalainen 20/50: een (toimintotaso, joka estäisi mahdollisuuden hankkia tai säilyttää kaupallinen ajokortti) tai 2 silmälle, joiden BCVA-arvo oli alle 20/20 mutta silti parempi kuin 20/40 (toimintotaso ristiriidassa lentolupakirjan saamisen kanssa). Kaiken kaikkiaan silmämääräiset tulokset merkitsivät huomattavaa parannusta alkuperäiseen esitystapaan verrattuna; suuri osa tartunnan sairastuvuudesta olisi kuitenkin todennäköisesti voitu estää välttämällä EWSCL: n käyttöä.

potilaat ja näönhoitajat valitsevat yhdessä optisen kuntoutuksen mieluiten taittovirheen vuoksi. Tämä valinta perustuu potilaiden visuaalisiin tarpeisiin heidän ammatillisen, sosiaalisen ja virkistystoiminnan yhteydessä. Piilolinssien käytöstä on tullut yhä suositumpi vaihtoehto silmälasien kulumiselle, ja pehmeät linssit korvaavat jäykät, kaasua läpäisevät linssit useimpien potilaiden suosimana linssivalintana. Vaikka silmälasit ja jäykät kaasua läpäisevät piilolinssit eivät välttämättä aina tarjoa samaa terävyyttä ja terävyyden laatua kuin silmälasit ja jäykät kaasua läpäisevät piilolinssit, ne tarjoavat edut, jotka ovat vapaita silmälasien kehyksistä ja erinomaisesta mukavuudesta. Päätös ”työntää kirjekuorta” näiden linssien yön yli kestävän käytön suhteen liittyy dramaattisesti suurentuneeseen näköuhkiin liittyvien komplikaatioiden riskiin, josta ei ole juurikaan muuta hyötyä kuin suhteellisen yksinkertaisen tehtävän eli linssien poistamisen ja paikoilleen asettamisen poistaminen ja yliarvostettu kyky ”nähdä herätyskello heräämisen jälkeen.”

aikana, jolloin harvinaisimmista komplikaatioista, jotka johtuvat farmaseuttisista yhdisteistä, lääkinnällisistä laitteista tai kirurgisista toimenpiteistä, tulee julkisen raivon, median ja laillisen hyväksikäytön aihe, on yllättävää, että yölliseen piilolinssien käyttöön liittyvä MK: n näköä uhkaavien tapausten epidemia ei ole johtanut rajoittavampiin Food and Drug Administration (FDA) turvallisuussuosituksiin ja varoituksiin, laajaan uutisointiin viimeisimmästä ”terveysriskistä keskuudessamme” suosituissa television keskusteluohjelmissa ja supermarkettien iltapäivälehdissä tai vilskeeseen myöhäisillan mainokset ja mainokset, joissa ”uhreja” kehotetaan hakemaan ”korvausta, jonka he ansaitsevat” suurten ryhmäkanteiden kautta, joita heidän puolestaan ajavat väitetysti hyvää tarkoittavat ja yleisen turvallisuuden kannalta ajattelevat asianajajat. Scheinin ja yhteistyökumppanit (4,5) ovat arvioineet, että 49-74 prosenttia piilolinsseihin liittyvästä MK: sta voitaisiin estää yksinkertaisesti poistamalla SCL: n kuluminen yön yli-havainto, jonka olisi pitänyt johtaa tätä käytäntöä koskeviin tiukempiin ohjeisiin ja suosituksiin, mutta ei.

näönhoitajien vastuulla on edelleen antaa potilaille, jotka valitsevat piilolinssit silmälasien käytön vaihtoehdoksi, asianmukaisia ohjeita MK-riskin vähentämiseksi. Potilaita, jotka etsivät vaihtoehtoja silmälasien käytölle kosmeettisiin, virkistyskäyttöön tai ammatillisiin tarkoituksiin, mutta eivät vaadi keskeytymätöntä 24/7 taittovirheensä neutralisointia, tulisi ohjata turvallisempiin vaihtoehtoihin, kuten jäykän kaasun läpäiseviin koviin piilolinsseihin tai Dwscl-lukuihin (mieluiten päivittäin kertakäyttöiset, jos taittovirhe sen sallii). Ihannetapauksessa piilolinssit yön yli käyttöä varten olisi määrättävä vastahakoisesti (tai ei ollenkaan), ellei ole erityisiä lääketieteellisiä (esim.niveltulehdus) tai toiminnallisia (esim. lähettäminen taistelualueelle) tarpeita, jotka oikeuttavat riskin. Piilolinssien määrääminen elektiivisesti yön yli käyttöä varten olisi tehtävä vähintään vasta, kun on saatu asianmukainen tietoon perustuva suostumus ja kun on keskusteltu vaihtoehtoisista pysyvistä ratkaisuista, kuten taittovirheestä, kirurgisesta toimenpiteestä.