Perda de Visão Depois de Lente de Contato Relacionadas com Pseudomonas Ceratite

Mateus C. de ervas Daninhas, MD; Gina M. Rogers, MD; Anna S. Kitzmann, MD; Kenneth M. Goins, MD; Michael D. Wagoner, MD, PhD

24 de junho, 2013

ceratite Microbiana (MC) é uma importante causa de morbidade ocular (1-3). A doença da superfície Ocular e a cirurgia ocular anterior têm sido identificadas há muito tempo como factores de risco principais para o desenvolvimento desta doença que põe em risco a visão (1,2). A introdução de lentes de contato moles de desgaste diário (DWSCLs) como uma modalidade para o tratamento cosmético de erros refrativos na década de 1970 e lentes de contato moles de desgaste estendido (EWSCLs) para o gerenciamento terapêutico da doença da superfície ocular na década de 1980 aumentou a contribuição relativa do desgaste de lentes de contato como um fator de risco para casos de MK. A adoção e cada vez mais popular uso noturno (ou mau uso) de EWSCLs como um método conveniente para a correção de erros de refração de rotina tem sido associada a um aumento dramático em casos de MK em olhos que não estão predispostos a esta condição (2-9).

em 1989, a incidência anualizada de MK foi estimada em 20,9 casos por 10 000 pessoas usando EWSCLs para fins cosméticos, em comparação com 4,1 casos por 10 000 pessoas usando DWSCLs (4). O risco relativo de MK relacionado com lentes de contacto moles (LCL) está incrementalmente relacionado com a extensão do desgaste durante a noite e pode ser aumentado até 15 vezes quando comparado com a utilização diária da mesma lente (5). Com DWSCLs, mesmo uma noite por semana de uso noturno tem sido mostrado estar associado a um risco 6.5 a 9.0 vezes maior para o desenvolvimento de MK (5,6). Lentes de contato do hidrogel de Silicone foram introduzidas na esperança de que elas estariam associadas a um menor risco de MK do que EWSCLs; no entanto, essa esperança não foi realizada (7,8), com um risco estimado de annualização de 25.4 casos por 10 000 pessoas com lentes de contacto de hidrogel, em comparação com 19,5 casos por 10 000 pessoas com EWSCLs (8).

embora uma variedade de agentes patogénicos bacterianos e fúngicos possam causar MK relacionado com LCL, a maioria dos casos são causados por Pseudomonas aeruginosa (9). Queratite bacteriana causada por este organismo Gram-negativo é mais fulminante e associada a um prognóstico visual pior do que o causado pela maioria dos outros patógenos bacterianos comuns (1-3,7-9). Subjectivamente, o doente relata o início súbito e progressão rápida da dor ocular, vermelhidão, lacrimejo, fotofobia e visão turva. No exame, As características clínicas por excelência são um defeito epitelial da córnea e uma infiltração estromal, que muitas vezes assume uma configuração de “anel” (Figura 1). O infiltração pode estar associado com necrose estromal e desbaste e/ou perfuração progressiva. Há muitas vezes uma característica, embora não patognomônica, “vidro moído” aparência para as áreas não envolvidas da córnea adjacente ao processo microbiano ativo, bem como uma placa endotelial inflamatória e/ou hipopião.

Figura 1. Pseudomonas keratite. Há um grande defeito epitelial associado com um anel-como infiltração estromal, que é “soupy” na aparência devido à necrose estromal. As áreas não envolvidas da córnea têm uma aparência característica de “vidro moído”. Um pequeno hypopyon está presente.

Pseudomonas ceratite é tratada com intensivo de antibiótico tópico a terapêutica com fluoroquinolonas ou fortificada Gram-negativos, antibióticos, incluindo aminoglicosídeos (por exemplo, tobramicina), cefalosporinas (por exemplo, ceftazidima), e penicilinas sintéticas (por exemplo, carbenicillin). A resposta microbiológica é geralmente rápida, com estabilização do crescimento de infiltração estromal e prisão de necrose estromal adicional e desbaste dentro de 24 a 48 horas. Embora controverso, muitos praticantes (incluindo o nosso grupo) introduzem cuidadosamente corticosteróides tópicos após uma resposta antimicrobiana positiva foi documentada em um esforço para reduzir a morbilidade associada a inflamação descontrolada e para diminuir a cicatriz estromal permanente (2,3). Pelo menos um estudo retrospectivo demonstrou a eficácia dos esteróides tópicos no encurtamento do curso clínico e redução da perda visual (2), enquanto um estudo prospectivo não demonstrou uma resposta estatisticamente favorável (3). Não ocorreram complicações adversas com esteróides em nenhum dos estudos (2,3). A keratoplastia terapêutica, que raramente é realizada, é geralmente necessária apenas em olhos apresentando necrose estromal avançada e diluindo com uma grande descemetocele e/ou perfuração Franca.

Pseudomonas-related MK can be associated with permanent central corneal scarring and / or irregular astigmatism and visual loss despite optimal management and prompt rate eradication of the microbial infection (1-3,7-9). Os factores associados a um mau prognóstico visual incluem idade mais avançada dos doentes, envolvimento estromal profundo e uso tópico prévio de esteróides. Quando a reabilitação visual é necessária devido à cicatrização estromal, queratoplastia penetrante ou queratoplastia lamelar anterior profunda são os procedimentos de escolha. A diminuição da visão causada pela cicatrização superficial da córnea pode ser melhorada com keratectomia fototerapêutica (PTK). Astigmatismo atribuído a irregularidades pós-infecciosas ou pós-PTK dentro do eixo visual pode ser gerenciado com uma lente de contato rígido permeável com gás rígido.

uma vez que a maioria dos casos de MK em lentes de contato são devido a Pseudomonas, e esta infecção específica anuncia um prognóstico pior, decidimos investigar os resultados em nossas instalações. O objectivo do presente estudo foi determinar a frequência e extensão da perda visual em casos de Pseudomonas keratite que ocorram nos olhos com acuidade visual previamente normal e sem factores de risco para a MK, excepto o desgaste da lente de contacto.

Pacientes e Métodos

Após a aprovação foi obtida a partir do Conselho de Revisão Institucional, um estudo retrospectivo foi realizado em prontuários de pacientes que tinham recebido uma microbiologicamente diagnóstico confirmado de Pseudomonas ceratite na Universidade de Iowa, Hospitais e Clínicas (UIHC) a partir de 1 de julho de 2006, para 30 de junho de 2011.

Olhos foram incluídos na análise estatística se os seguintes critérios foram atendidos: uma história de uso de lentes de contato no momento do início da infecção da córnea, o envolvimento da central 6 mm de córnea no momento da apresentação, e mais de 6 meses de follow-up. Os olhos foram excluídos da análise estatística se a acuidade visual pré-infecciosa melhor corrigida (BCVA) foi inferior a 20/20 e se houve uma história anterior de Cirurgia do segmento anterior, tratamento de distúrbios da superfície ocular, ou uso de qualquer medicação ocular tópica.

a principal medida de resultado foi o resultado visual final, medido na visita de acompanhamento mais recente e após todas as intervenções cirúrgicas. A perda visual ligeira foi definida como uma CBVA final entre 20/25 e 20/40; a perda visual moderada foi definida como uma BCVA final entre 20/50 e 20/200; e a perda visual grave foi definida como uma BCVA final que foi pior do que 20/200.

os dados foram extraídos de cada gráfico e analisados em um Microsoft Excel 2008 para Mac, versão 12.3.2 planilha (Microsoft, Redmond, WA). O teste exato de Fisher foi usado para a comparação de variáveis categóricas. Uma análise comparativa das diferenças nos resultados da acuidade visual foi realizada convertendo as medições da acuidade visual de Snellen aos valores logMAR. Comparações estatísticas foram feitas com Statistical Product and Service Solutions (SPSS) 170 software (SPSS, Chicago, IL). Um valor Pvalue inferior ou igual a 0, 05 foi considerado estatisticamente significativo.

os resultados

um total de 29 Olhos (28 doentes) foram tratados no departamento de Oftalmologia da UIHC para a Pseudomonas keratite de 1 de julho de 2006 a 30 de junho de 2011. Entre estes, 8 olhos (8 doentes) cumpriram os critérios de inclusão. Isto incluiu 6 homens e 2 mulheres, com uma idade média de 35,5 anos (intervalo de 19-69 anos). Na altura da apresentação, todos os 8 doentes (100, 0%) estavam a utilizar EWSCLs, com desgaste nocturno ocasional ou regular.

apresentação inicial

na apresentação inicial, a acuidade visual mediana foi o movimento da mão (intervalo de 20/60 a percepção da luz). Apenas 1 olho (12,5%) tinha uma acuidade Snellen que era melhor que 20/200. O diâmetro máximo médio do stromal infiltrado foi de 4, 0 mm (Intervalo de 1, 5-6, 0 mm). O mínimo médio foi de 3, 6 mm (Intervalo de 1, 5-5, 5 mm). Estima-se que a profundidade inicial seja inferior a 50% em 4 olhos (50,0%) e superior a 90% em 2 olhos (25,0%). Um hipopião estava presente em 6 olhos (75, 0%).

tratamento

tratamento com dois antibióticos Gram-negativos foi administrado a 7 olhos (87, 5%), e a monoterapia foi administrada a 1 olho (12, 5%). Os antibióticos Gram-negativos utilizados incluíam fluoroquinolonas (7 olhos), tobramicina fortificada (7 olhos) e ceftazidima fortificada (2 olhos).

corticosteróides Tópicos foram introduzidos no primeiro mês de pós-operatório em 7 olhos (87.5%), incluindo 4 olhos em que foram iniciadas durante a primeira semana (entre os dias 3 e 7). A utilização tópica de esteróides não foi associada a quaisquer casos de desbaste progressiva e/ou perfuração ou aumento da pressão intra-ocular.

nenhum olho necessitou de uma queratoplastia terapêutica para alcançar a resolução microbiológica. Uma queratoplastia de penetração óptica foi realizada em 3 olhos com cicatrizes pós-infecciosas após um intervalo médio de 8, 6 meses (intervalo de 4, 8-13, 5 meses) a partir da apresentação inicial. A phacoemulsificação simultânea com implantação posterior de lente intra-ocular da Câmara (IOL) foi realizada em 2 olhos.

resultados

todos os 8 olhos (100, 0%) atingiram resolução de MK com terapêutica médica (Figura 2). Após um seguimento médio de 8, 7 meses (intervalo, 6, 0-13, 5 meses), a mediana BCVA foi de 20/50 (intervalo, 20/20 para movimentos manuais) (Figura 2). Três olhos (37.5%) sofreram perda grave de visão (definida como pior do que 20/200) antes de serem submetidos a intervenção cirúrgica de reabilitação. Não foi detectada correlação estatisticamente significativa entre o tamanho inicial ou a profundidade da infiltração, presença ou ausência de hipopião, e a altura de início da terapêutica tópica com esteróides e o resultado visual após a conclusão da terapêutica médica.

Figura 2. Resultados visuais vs intervenção terapêutica inicial para a keratite relacionada com lentes de contacto e intervenções cirúrgicas subsequentes.

os 3 olhos com grave perda visual foram tratados com uma queratoplastia óptica penetrante. Após um período de seguimento médio de 43, 2 meses (intervalo de 30, 0-59, 2 meses), os enxertos permaneceram limpos, com uma BCVA final de 20/20 em 2 olhos e 20/30 em 1 olho. Os 4 olhos com perda visual ligeira ou moderada não foram submetidos a mais reabilitação cirúrgica.

incluindo as intervenções cirúrgicas, a mediana final da BCVA foi de 20/25 (intervalo, 20/20 a 20/50). Cinco olhos (62, 5%) apresentaram perda visual ligeira (n = 3; BCVA = 20/25, 20/25, 20/30) ou moderada (n = 2; BCVA = 20/50, 20/50). Nenhuma correlação estatisticamente significativa foi detectada entre o tamanho inicial ou profundidade da infiltrar, presença ou ausência de hypopyon, e tempo de início da corticoterapia tópica e o resultado visual após a conclusão de todas as intervenções terapêuticas.

discussão

a incidência anualizada de aproximadamente 2 casos de MK por 1000 utilizadores nocturnos de LCS resultou num número inaceitavelmente elevado de casos de MK e perda visual causados por esta prática generalizada. No estudo actual, 8 doentes com LCG com excelente visão prévia e nenhum outro factor de risco para o desenvolvimento de MK foram tratados para infecções agudas por pseudomonas da córnea central. Todos os 8 doentes eram utilizadores de EWSCL que usavam as suas lentes durante a noite, ocasionalmente ou regularmente. Não houve casos de queratite pseudomonas em pacientes que não usavam lentes de contato ou entre DWSCL durante os cinco anos que foram analisados retrospectivamente. Felizmente, todos os 8 pacientes foram tratados com sucesso apenas com terapia médica sem a necessidade de queratoplastia terapêutica aguda. No entanto, após a resolução da infecção microbiana, 7 olhos (87, 5%) tiveram perda de BCVA. Destes 7 olhos, 3 olhos tinham uma BCVA de menos de 20/200. Subsequentemente, estes 3 olhos foram submetidos a PKP para reabilitação visual com resultados fortuitosamente excelentes, embora com um risco ao longo da vida de falha do enxerto. A intervenção cirúrgica não foi oferecidos ou solicitados para os 2 olhos com moderada perda de BCVA a 20/50 (um nível de função, que impediria a oportunidade de obter ou manter um comercial de carteira de motorista) ou os 2 olhos com um BCVA de menos de 20/20, mas ainda é melhor do que 20/40 (um nível de função incompatível com a obtenção de uma licença de piloto). Globalmente, os resultados visuais representaram uma melhoria dramática em comparação com a apresentação inicial; no entanto, grande parte da morbilidade da infecção poderia ter sido prevenida evitando o uso de EWSCL. Trabalhando juntos, pacientes e profissionais de cuidados oculares escolhem um método preferido de reabilitação óptica para erro refrativo. Esta escolha é baseada nas necessidades visuais dos pacientes no contexto de suas atividades profissionais, sociais e recreativas. O uso de lentes de contato tornou-se uma alternativa cada vez mais popular para o uso de óculos, com lentes moles substituindo lentes rígidas permeáveis a gás como a escolha preferida de Lentes para a maioria dos pacientes. Apesar de nem sempre proporcionar a mesma clareza e qualidade de acuidade que Óculos e lentes de contato permeáveis com gás rígido, os SCL proporcionam os benefícios da liberdade de armações de óculos e excelente conforto. A decisão de “empurrar o envelope” com relação à empresa durante a noite uso dessas lentes é associado a um aumentado risco de visão risco de complicações, com pouco benefício adicional outros do que a eliminação da tarefa relativamente simples de remoção da lente, e a inserção e a popular capacidade de “ver o despertador ao acordar.”

Em uma época na qual os mais raros de complicações atribuídas a compostos farmacêuticos, dispositivos médicos, ou procedimentos cirúrgicos torna-se o tema da indignação pública, a cobertura da mídia, e a jurídica, a exploração, é surpreendente que a epidemia de vista de risco de casos de MK associados com pernoite uso de lentes de contato, não resultou em mais restritivas Administração de Drogas e Alimentos (FDA) recomendações de segurança e avisos, uma ampla cobertura sobre o mais recente “risco para a saúde em nosso meio” na televisão popular talk-shows e um supermercado tablóides, ou uma enxurrada de tarde-noite anúncios e anúncios informativos convidando ” vítimas “a apresentarem-se para” compensação que merecem ” através de grandes processos de ação coletiva que estão sendo perseguidos em seu nome por advogados alegadamente bem intencionados e com espírito de segurança pública. Schein e colaboradores (4,5) estimaram que 49% a 74% da MK relacionada com lentes de contato poderia ser evitada simplesmente eliminando o desgaste da SCL durante a noite-uma conclusão que deveria ter, mas não, resultou em diretrizes e recomendações mais rigorosas sobre esta prática.

continua a ser da responsabilidade dos profissionais de cuidados oculares fornecer aos seus doentes que escolhem lentes de contacto como alternativa ao uso de óculos orientações adequadas para reduzir o risco desnecessário de MK. Pacientes que procuram alternativas ao desgaste do espetáculo para fins cosméticos, recreativos ou ocupacionais, mas não são insistentes na neutralização ininterrupta 24/7 de seu erro refrativo, devem ser guiados para alternativas mais seguras, tais como lentes de contato duras permeáveis a gás rígido ou DWSCLs (preferencialmente descartáveis diárias, se o erro refrativo permitir). Idealmente, as lentes de contato para uso durante a noite devem ser prescritas relutantemente (ou não de todo), a menos que existam necessidades médicas específicas (por exemplo, artrite) ou funcionais (por exemplo, atribuição a uma zona de combate) que justifiquem o risco. No mínimo, a prescrição electiva de lentes de contacto para utilização durante a noite só deve ser efectuada após ter sido obtido o consentimento informado adequado e terem sido discutidas soluções alternativas permanentes, tais como a intervenção cirúrgica refractiva.