Perte de vision Après Une Kératite à Pseudomonas Liée aux Lentilles de Contact

Matthew C. Weed, MD; Gina M. Rogers, MD; Anna S. Kitzmann, MD; Kenneth M. Goins, MD; Michael D. Wagoner, MD, PhD

24 juin 2013

Microbien la kératite (MK) est une cause importante de morbidité oculaire (1-3). La maladie de la surface oculaire et la chirurgie oculaire antérieure ont longtemps été identifiées comme des facteurs de risque majeurs de développement de ce trouble menaçant la vue (1,2). Dans les années 1970, l’introduction de lentilles de contact souples à usage quotidien (LSCD) comme modalité de traitement cosmétique des erreurs de réfraction et de lentilles de contact souples à usage prolongé (LSCD) pour la prise en charge thérapeutique des maladies de la surface oculaire dans les années 1980 ont accru la contribution relative de l’usure des lentilles de contact en tant que facteur de risque pour les cas de MC. L’adoption et l’utilisation de plus en plus populaire (ou l’utilisation abusive) des EWSCL comme méthode pratique de correction des erreurs de réfraction de routine a été associée à une augmentation spectaculaire des cas de MK dans les yeux qui ne sont pas autrement prédisposés à cette condition (2-9).

En 1989, l’incidence annualisée des MC était estimée à 20,9 cas pour 10 000 personnes utilisant des EWSCL à des fins esthétiques, comparativement à 4,1 cas pour 10 000 personnes utilisant des DWSCL (4). Le risque relatif de MK lié aux lentilles de contact souples (SCL) est progressivement lié à l’étendue de l’usure pendant la nuit et peut être multiplié par 15 par rapport à l’utilisation quotidienne de la même lentille (5). Avec les DWSCL, il a été démontré que même une nuit par semaine d’utilisation de nuit était associée à un risque accru de développement de MK de 6,5 à 9,0 fois (5,6). Les lentilles de contact en hydrogel de silicone ont été introduites dans l’espoir qu’elles seraient associées à un risque de MK inférieur à celui des EWSCL; cependant, cet espoir n’a pas été réalisé (7,8), avec un risque annualisé estimé à 25.4 cas pour 10 000 personnes avec des lentilles de contact hydrogel contre 19,5 cas pour 10 000 personnes avec des EWSCL (8).

Bien qu’une variété d’agents pathogènes bactériens et fongiques puissent causer des MK liées à la LCS, la plupart des cas sont causés par Pseudomonas aeruginosa (9). La kératite bactérienne causée par cet organisme à Gram négatif est plus fulminante et associée à un pronostic visuel pire que celui causé par la plupart des autres agents pathogènes bactériens courants (1-3, 7-9). Subjectivement, le patient signale l’apparition soudaine et la progression rapide de douleurs oculaires, de rougeurs, de déchirures, de photophobie et de vision floue. À l’examen, les caractéristiques cliniques par excellence sont un défaut épithélial cornéen et un infiltrat stromal, qui suppose souvent une configuration « annulaire » (figure 1). L’infiltrat peut être associé à une nécrose stromale et à un amincissement et / ou une perforation progressifs. Il y a souvent une apparence caractéristique, bien que non pathognomonique, de « verre broyé » aux zones non impliquées de la cornée adjacentes au processus microbien actif, ainsi qu’une plaque endothéliale inflammatoire et / ou un hypopyon.

Figure 1. Kératite à Pseudomonas. Il existe un grand défaut épithélial associé à un infiltrat stromal en forme d’anneau, qui est d’apparence « soupy » en raison d’une nécrose stromale. Les zones non impliquées de la cornée ont un aspect caractéristique de « verre broyé ». Un petit hypopyon est présent.

La kératite à Pseudomonas est traitée par antibiothérapie topique intensive avec des fluoroquinolones ou des antibiotiques à Gram négatif enrichis, y compris des aminoglycosides (par exemple, la tobramycine), des céphalosporines (par exemple, la ceftazidime) et des pénicillines synthétiques (par exemple, la carbénicilline). La réponse microbiologique est généralement rapide, avec stabilisation de la croissance de l’infiltrat stromal et arrêt de la nécrose stromale supplémentaire et amincissement dans les 24 à 48 heures. Bien que controversés, de nombreux praticiens (y compris notre groupe) introduisent prudemment des corticostéroïdes topiques après qu’une réponse antimicrobienne positive a été documentée dans le but de réduire la morbidité associée à une inflammation incontrôlée et de diminuer les cicatrices stromales permanentes (2,3). Au moins une étude rétrospective a démontré l’efficacité des stéroïdes topiques pour raccourcir l’évolution clinique et réduire la perte visuelle (2), alors qu’une étude prospective n’a pas démontré de réponse statistiquement favorable (3). Aucune complication indésirable de stéroïdes n’est survenue dans l’une ou l’autre étude (2,3). La kératoplastie thérapeutique, rarement pratiquée, n’est généralement requise que dans les yeux présentant une nécrose stromale avancée et un amincissement avec une grande descémétocèle et / ou une perforation franche.

La MK liée à Pseudomonas peut être associée à une cicatrisation permanente de la cornée centrale et /ou à un astigmatisme irrégulier et à une perte visuelle malgré une gestion optimale et une éradication rapide de l’infection microbienne (1-3, 7-9). Les facteurs associés à un mauvais pronostic visuel comprennent l’âge du patient plus âgé, une atteinte stromale profonde et une utilisation antérieure de stéroïdes topiques. Lorsque la rééducation visuelle est nécessaire en raison de cicatrices stromales, la kératoplastie pénétrante ou la kératoplastie lamellaire antérieure profonde sont les procédures de choix. Une vision altérée causée par des cicatrices cornéennes superficielles peut être améliorée avec une kératectomie photothérapeutique (PTK). L’astigmatisme attribué à des irrégularités post-infectieuses ou post-PTK dans l’axe visuel peut être géré avec une lentille de contact rigide perméable aux gaz.

Étant donné que la majorité des cas de MK chez les porteurs de lentilles de contact sont dus à Pseudomonas, et que cette infection spécifique annonce un pronostic pire, nous avons décidé d’étudier les résultats dans notre établissement. Le but de la présente étude était de déterminer la fréquence et l’étendue de la perte visuelle dans les cas de kératite à Pseudomonas survenant dans des yeux avec une acuité visuelle auparavant normale et aucun facteur de risque de MK à l’exception de l’usure des lentilles de contact.

Patients et méthodes

Après l’approbation de l’Institutional Review Board, une étude rétrospective a été menée sur les dossiers médicaux de patients ayant reçu un diagnostic microbiologiquement confirmé de kératite à Pseudomonas dans les Hôpitaux et cliniques de l’Université de l’Iowa (UIHC) du 1er juillet 2006 au 30 juin 2011.

Les yeux ont été inclus dans l’analyse statistique si les critères suivants étaient remplis : antécédents d’utilisation de lentilles de contact au moment du début de l’infection cornéenne, atteinte des 6 mm centraux de la cornée au moment de la présentation et plus de 6 mois de suivi. Les yeux ont été exclus de l’analyse statistique si l’acuité visuelle pré-infectieuse la mieux corrigée (AVCV) était inférieure à 20/20 et s’il y avait des antécédents de chirurgie du segment antérieur, de traitement de troubles de la surface oculaire ou d’utilisation de médicaments oculaires topiques.

La principale mesure des résultats était le résultat visuel final, tel que mesuré lors de la dernière visite de suivi et après toutes les interventions chirurgicales. Une perte visuelle légère a été définie comme une AVCV finale comprise entre 20/25 et 20/40; une perte visuelle modérée a été définie comme une AVCV finale comprise entre 20/50 et 20/200; et une perte visuelle grave a été définie comme une AVCV finale pire que 20/200.

Les données ont été extraites de chaque graphique et analysées sur une feuille de calcul Microsoft Excel 2008 pour Mac, version 12.3.2 (Microsoft, Redmond, WA). Le test exact de Fisher a été utilisé pour comparer des variables catégorielles. Une analyse comparative des différences dans les résultats de l’acuité visuelle a été réalisée en convertissant les mesures de l’acuité visuelle de Snellen en valeurs logMAR. Des comparaisons statistiques ont été effectuées avec le logiciel Statistical Product and Service Solutions (SPSS) 170 (SPSS, Chicago, IL). Une valeur PV inférieure ou égale à 0,05 a été considérée comme statistiquement significative.

Résultats

Un total de 29 yeux (28 patients) ont été traités dans le Département d’ophtalmologie de l’UIHC pour une kératite à Pseudomonas du 1er juillet 2006 au 30 juin 2011. Parmi ceux-ci, 8 yeux (8 patients) répondaient aux critères d’inclusion. Cela comprenait 6 hommes et 2 femmes, avec un âge moyen de 35,5 ans (fourchette, 19-69 ans). Au moment de la présentation, les 8 patients (100,0 %) utilisaient des EWSCL, avec une tenue de nuit occasionnelle ou régulière.

Présentation initiale

Lors de la présentation initiale, l’acuité visuelle médiane était le mouvement de la main (plage, 20/60 à la perception de la lumière). Seulement 1 œil (12,5%) avait une acuité de Snellen supérieure à 20/200. Le diamètre maximal moyen de l’infiltrat stromal était de 4,0 mm (plage de 1,5 à 6,0 mm). Le minimum moyen était de 3,6 mm (plage de 1,5 à 5,5 mm). La profondeur initiale a été estimée à moins de 50% dans 4 yeux (50,0%) et à plus de 90% dans 2 yeux (25,0%). Un hypopyon était présent dans 6 yeux (75,0%).

Traitement

Un traitement par deux antibiotiques à Gram négatif a été administré à 7 yeux (87,5%) et une monothérapie à 1 œil (12,5%). Les antibiotiques à Gram négatif utilisés comprenaient les fluoroquinolones (7 yeux), la tobramycine enrichie (7 yeux) et la ceftazidime enrichie (2 yeux).

Des corticostéroïdes topiques ont été introduits au cours du premier mois postopératoire dans 7 yeux (87,5%), dont 4 yeux dans lesquels ils ont été initiés au cours de la première semaine (entre les jours 3 et 7). L’utilisation de stéroïdes topiques n’a été associée à aucun cas d’amincissement progressif et / ou de perforation ou d’augmentation de la pression intraoculaire.

Aucun œil n’a nécessité une kératoplastie thérapeutique pour obtenir une résolution microbiologique. Une kératoplastie optique pénétrante a été réalisée dans 3 yeux présentant une cicatrisation post-infectieuse après un intervalle moyen de 8,6 mois (intervalle de 4,8 à 13,5 mois) à compter de la présentation initiale. Une phacoémulsification simultanée avec une implantation de lentille intraoculaire à chambre postérieure (LIO) a été réalisée dans 2 yeux.

Résultats

Les 8 yeux (100,0%) ont atteint une résolution de MK avec un traitement médical (Figure 2). Après un suivi moyen de 8,7 mois (intervalle, 6,0 à 13,5 mois), la BCVA médiane était de 20/50 (intervalle, 20/20 aux mouvements de la main) (Figure 2). Trois yeux (37.5%) ont subi une perte de vision sévère (définie comme pire que 20/200) avant de subir une intervention chirurgicale de réadaptation. Aucune corrélation statistiquement significative n’a été détectée entre la taille initiale ou la profondeur de l’infiltrat, la présence ou l’absence d’hypopyon, le moment de l’initiation du traitement topique par stéroïdes et le résultat visuel après la fin du traitement médical.

Figure 2. Résultats visuels vs intervention thérapeutique initiale pour la kératite à Pseudomonas liée aux lentilles de contact et les interventions chirurgicales ultérieures.

Les 3 yeux présentant une perte visuelle sévère ont été traités par une kératoplastie optique pénétrante. Après une période de suivi moyenne de 43,2 mois (intervalle, 30,0-59,2 mois), les greffons sont restés clairs, avec une BCVA finale de 20/20 dans 2 yeux et 20/30 dans 1 œil. Les 4 yeux présentant une perte visuelle légère ou modérée n’ont pas subi de rééducation chirurgicale supplémentaire.

En incluant les interventions chirurgicales, la BCVA médiane finale était de 20/25 (fourchette de 20/20 à 20/50). Cinq yeux (62,5%) ont subi une perte visuelle légère (n = 3; BCVA = 20/25, 20/25, 20/30) ou modérée (n = 2; BCVA = 20/50, 20/50). Aucune corrélation statistiquement significative n’a été détectée entre la taille initiale ou la profondeur de l’infiltrat, la présence ou l’absence d’hypopyon, le moment de l’initiation du traitement topique par stéroïdes et le résultat visuel après la fin de toutes les interventions thérapeutiques.

Discussion

L’incidence annualisée d’environ 2 cas de MC pour 1000 porteurs de LCS pendant la nuit a entraîné un nombre inacceptable de cas de MC et de perte visuelle causés par cette pratique répandue. Dans la présente étude, 8 porteurs de LCS ayant une excellente vision antérieure et aucun autre facteur de risque de développement de MK ont été traités pour des infections aiguës à pseudomonas de la cornée centrale. Les 8 patients étaient tous porteurs d’EWSCL qui portaient leurs lentilles pendant la nuit, occasionnellement ou régulièrement. Il n’y a eu aucun cas de kératite à pseudomonas chez les patients qui ne portaient pas de lentilles de contact ou parmi les DWSCL pendant les cinq années qui ont été analysées rétrospectivement. Heureusement, les 8 patients ont été pris en charge avec succès par un traitement médical seul sans avoir besoin d’une kératoplastie thérapeutique aiguë. Cependant, après la résolution de l’infection microbienne, 7 yeux (87,5%) avaient subi une perte de BCVA. Parmi ces 7 yeux, 3 avaient une AVCV inférieure à 20/200. Par la suite, ces 3 yeux ont subi une PKP pour une rééducation visuelle avec des résultats fortuitement excellents, bien qu’avec un risque d’échec de la greffe à vie. Aucune intervention chirurgicale n’a été proposée ou demandée pour les 2 yeux avec une perte modérée de BCVA à 20/50 (un niveau de fonction qui empêcherait l’obtention ou le maintien d’un permis de conduire commercial) ou les 2 yeux avec une BCVA inférieure à 20/20 mais toujours supérieure à 20/40 (un niveau de fonction incompatible avec l’obtention d’une licence de pilote). Dans l’ensemble, les résultats visuels ont représenté une amélioration spectaculaire par rapport à la présentation initiale; cependant, une grande partie de la morbidité de l’infection aurait probablement pu être évitée en évitant l’utilisation du LSCSE.

En travaillant ensemble, les patients et les professionnels de la vue choisissent une méthode préférée de réadaptation optique pour l’erreur de réfraction. Ce choix est basé sur les besoins visuels des patients dans le cadre de leurs activités professionnelles, sociales et récréatives. L’utilisation de lentilles de contact est devenue une alternative de plus en plus populaire au port de lunettes, les lentilles souples remplaçant les lentilles rigides perméables aux gaz comme choix préféré de lentilles pour la plupart des patients. Bien que n’offrant pas nécessairement toujours la même clarté et la même qualité d’acuité que les lunettes et les lentilles de contact rigides perméables aux gaz, les SCL offrent les avantages de l’absence de montures de lunettes et d’un excellent confort. La décision de « repousser les limites » en ce qui concerne l’utilisation nocturne de ces lentilles est associée à un risque considérablement accru de complications menaçant la vision, avec peu d’avantages supplémentaires autres que l’élimination de la tâche relativement simple de retrait et d’insertion de lentilles et de la capacité surestimée « de voir le réveil au réveil. »

À une époque où les complications les plus rares attribuées aux composés pharmaceutiques, aux dispositifs médicaux ou aux interventions chirurgicales deviennent le sujet de l’indignation du public, de la couverture médiatique et de l’exploitation légale, il est surprenant que l’épidémie de cas de MK menaçant la vue associés à l’utilisation de lentilles de contact pendant la nuit n’ait pas donné lieu à des recommandations et avertissements de sécurité plus restrictifs de la Food and Drug Administration (FDA), à une couverture étendue du dernier « risque pour la santé au milieu » dans les talk-shows télévisés populaires et les tabloïds de supermarchés, ou à une vague de tard dans la nuit des publicités et des infopublicités invitant les « victimes » à se présenter pour « l’indemnisation qu’elles méritent » par le biais de grandes actions collectives qui sont poursuivies en leur nom par des avocats prétendument bien intentionnés et soucieux de la sécurité publique. Schein et ses collaborateurs (4,5) ont estimé que 49% à 74% des MC liés aux lentilles de contact pourraient être évités en éliminant simplement l’usure nocturne des LCS – une constatation qui aurait dû, mais qui n’a pas abouti à des directives et des recommandations plus strictes concernant cette pratique.

Il reste de la responsabilité des professionnels de la vue de fournir à leurs patients qui choisissent des lentilles de contact comme alternative au port de lunettes des conseils appropriés pour réduire le risque inutile de MK. Les patients qui cherchent des alternatives au port de lunettes à des fins cosmétiques, récréatives ou professionnelles, mais qui n’insistent pas sur une neutralisation ininterrompue 24/7 de leur erreur de réfraction, doivent être guidés vers des alternatives plus sûres, telles que des lentilles de contact rigides perméables aux gaz ou des DWSCL (de préférence des jetables quotidiens, si l’erreur de réfraction le permet). Idéalement, les lentilles de contact pour une utilisation de nuit devraient être prescrites à contrecœur (ou pas du tout), à moins qu’il n’y ait des besoins médicaux spécifiques (p. ex. arthrite) ou fonctionnels (p. ex. affectation dans une zone de combat) qui justifient le risque. Au minimum, la prescription élective de lentilles de contact pour une utilisation de nuit ne devrait être entreprise qu’après l’obtention du consentement éclairé approprié et la discussion sur d’autres solutions permanentes, telles que l’intervention chirurgicale réfractive.