Bien que le taux d’amélioration après le LASIK soit plus faible maintenant qu’il ne l’était dans les premières années de la procédure, il y a toujours un patient occasionnel chez qui la procédure manque la marque. Cependant, lorsqu’un patient se plaint d’une mauvaise vision après le LASIK, les chirurgiens disent qu’il est avantageux de prendre le temps de s’assurer que l’amélioration est justifiée et de choisir la procédure appropriée lorsqu’une amélioration est nécessaire. Ici, les chirurgiens experts discutent des avantages et des inconvénients des différentes méthodes qu’ils utilisent pour résoudre ces problèmes de réfraction.
Qui En A Besoin ?
Étonnamment, les chirurgiens disent qu’ils voient plus de patients revenir après cinq ou 10 ans pour demander une amélioration, par opposition aux patients qui viennent d’avoir leur LASIK au cours de la dernière année pour demander une nouvelle intervention. De toute façon, les médecins disent de s’assurer que l’amélioration est nécessaire.
« Vous voulez vous assurer que la vision la mieux corrigée est bonne et qu’ils n’ont pas de cataracte importante, de maladie de la rétine ou tout autre facteur qui limiterait considérablement la vision », explique Beverly Hills, Californie., chirurgien Andrew Caster. « Vous voulez également vous assurer que les autres facteurs qui mèneront à une procédure réussie sont présents: un bon film lacrymal; pas de maladie significative du couvercle; et un stroma suffisant sur la topographie et la tomographie. »
Majid Moshirfar, MD, directeur de la chirurgie réfractive et de la cornée au Moran Eye Center de l’Université de l’Utah, dit qu’il s’assure également que la réfraction est stable. « Ils ont besoin de deux mesures d’acuité consécutives effectuées à trois ou six mois d’intervalle et d’une réfraction cycloplégique », explique-t-il. « Ils ont également besoin d’une tomographie pour déterminer si l’erreur de réfraction est compatible avec un kératocône précoce ou s’il s’agit d’une myopie lenticulaire. Le patient peut également avoir développé une hyperplasie épithéliale due à une sécheresse de la surface oculaire qui a conduit au développement de la myopie. »
Si le patient a légitimement besoin d’une amélioration, le Dr Caster aime simuler ce que sera la vision résultante pour le patient. « Vous voulez montrer au patient la correction prévue avec des lunettes », dit-il. « S’il s’agit d’une personne d’âge presbyte, assurez-vous qu’elle comprend les ramifications de la vision de loin et de près et qu’elle teste soigneusement sa vision de loin et de près avec les lunettes d’essai. S’il s’agit d’une amélioration myope, je souligne aux patients presbytes en quoi cela aura un impact négatif sur leur vision de près. Si je crée de la monovision, je souligne comment cela va avoir un impact négatif sur leur vision à distance. Je souligne que cela ne résoudra pas tous leurs besoins de vision, mais améliorera leur vision. »
PRK ou soulever le volet?
Les chirurgiens disent qu’ils suivent généralement l’une des deux voies d’amélioration de LASIK: Soulevez le volet et faites du LASIK ou du PRK sur le dessus du volet. Les chirurgiens disent que la décision revient à évaluer le risque de croissance interne épithéliale avec le LASIK par rapport à la lente récupération visuelle et au risque de brume associé à la PRK.
• Problèmes de croissance interne. « Dans une étude de mon cabinet, j’ai constaté que mon risque de croissance interne épithéliale avec le LASIK primaire était de 1/1 440 », explique Alan Carlson, MD, chef des services de chirurgie cornéenne et réfractive au Duke Eye Center. « Mais c’était 1/40 avec des améliorations au LASIK. J’ai donc regardé attentivement qui éviter avec un lifting des lambeaux: dystrophie de la membrane basale épithéliale; néovascularisation, en particulier à travers le bord du lambeau; une histoire de croissance interne dans cet œil ou dans l’autre; si j’avais déjà fait un LASIK myope; et des situations où le voyage pourrait être un problème pour le patient en termes de suivi post-opératoire. »
La croissance interne épithéliale est augmentée avec une amélioration du lifting des lambeaux par rapport à un LASIK primaire, disent les chirurgiens. (Image reproduite avec l’aimable autorisation de Samir Melki, MD, PhD.)
Dr. Caster a publié une étude sur la croissance interne épithéliale qui intéresse les chirurgiens qui envisagent des améliorations.1 Dans celui-ci, il a constaté que lorsqu’une amélioration était effectuée dans les trois ans suivant la procédure initiale, il y avait un taux de croissance interne épithéliale d’environ 1%. « Si elle a été réalisée après trois ans, » explique le Dr Caster, « le taux de croissance interne d’une amélioration de LASIK est passé à environ 7% et est resté constant à 7% pendant cette période plus longue. Ainsi, une levée des volets post-LASIK de 10 ans n’avait pas une incidence de croissance interne plus élevée qu’une levée des volets de quatre ans. »
Dr. Caster dit que les chirurgiens utilisent ces données de différentes manières. Certains recommandent une amélioration de la levée des volets si elle est dans la période de trois ans, mais feront la PRK si elle a été plus longue que cela. » J’adopte une approche différente « , dit-il. « Je recommande une amélioration de LASIK pour la plupart de mes patients qui avaient initialement le LASIK avec la compréhension du risque de croissance interne si elle dure plus de trois ans. J’explique soigneusement cela au patient, et je dis qu’il a l’option de PRK, mais que je suis prêt à faire face à la complication de la croissance interne, car c’est un patient très rare chez qui le premier traitement de la croissance interne ne résout pas le problème. Je sens que la morbidité de la croissance interne épithéliale et de l’élimination de la croissance interne qui en résulte est inférieure à la morbidité d’une procédure PRK. La PRK est également une expérience différente pour les patients; ce qu’ils n’aiment vraiment pas, c’est la lente récupération de la vision. Les gens n’aiment tout simplement pas une amélioration de la PRK lorsqu’ils ont déjà eu un LASIK. »
• Problèmes d’ablation de surface. Dr. Carlson reconnaît que l’ablation de surface élimine complètement ou réduit considérablement le risque de croissance interne. « Mais les inconvénients sont que l’utilisation des médicaments est plus longue, qu’il y a un risque supplémentaire de brume et qu’il y a ce que j’appelle la « boîte noire » de la mitomycine-C: Il y a beaucoup de variabilité dans les recommandations sur la façon de l’utiliser. Nous avons d’abord recommandé de l’utiliser pendant 40 secondes, puis c’était 24 secondes, et maintenant ils recommandent de l’utiliser pendant 12 secondes. Qui sait ce que ce sera l’année prochaine? En outre, la réalisation d’un lifting des volets est conforme aux attentes des patients. Si cela se passe bien, la guérison est excellente et se produit à l’interface LASIK, par opposition à la surface, où il pourrait y avoir un remodelage. »Le Dr Carlson dit qu’il peut être bon d’éviter ce remodelage épithélial de la PRK à long terme. « Si vous avez un volet LASIK, il y a de fortes chances qu’il y ait de très fines irrégularités dans le volet », dit-il. « Si les irrégularités sont légères, elles ne sont généralement pas significatives visuellement et l’épithélium s’est remodelé pour les corriger. Si vous effectuez un traitement de surface — plutôt que de soulever le lambeau, de traiter le lit, puis de redescendre l’irrégularité légère et acceptée — vous retirez l’épithélium et induisez un nouveau remodelage. Le nouveau remodelage épithélial pourrait entraîner un changement de réfraction. »
Le Dr Moshirfar est un chirurgien qui a vu les données du Dr Caster et est allé dans le sens de l’ablation de surface pour les volets de longue date. « Je pense que la norme de soins maintenant pour moi, si quelqu’un arrive qui a cinq à 10 ans, est d’effectuer une ablation de surface pour l’amélioration », explique le Dr Moshirfar. « Mais qu’en est-il des patients qui ont eu le LASIK il y a cinq ou six mois? Si le chirurgien connaît le patient et est confiant dans l’épaisseur du lit stromal résiduel, et que l’erreur de réfraction est logique et stable, je pense que le levage est valable. »
Bien que la mitomycine-C ait rendu la brume moins problématique qu’auparavant avec l’ablation de surface, le Dr Moshirfar reconnaît que c’est quelque chose à garder à l’esprit. « Il y a encore une chance que vous causiez de la brume PRK », dit-il. » Par exemple, disons qu’un patient au LASIK qui était à -9 J avant le retour du LASIK est à -3 J. Il y a une chance que vous puissiez avoir de la brume dans ce cas en raison du traitement au laser qui ablate par inadvertance le rabat, puis le traverse au laser. Cet événement peut causer de la brume. C’est une petite possibilité.
« Si le patient a une très petite correction et que la PRK est utilisée pour l’amélioration, il est logique d’utiliser la mitomycine-C », ajoute le Dr Moshirfar. « Si c’est une cornée vierge de -1,5 D, vous n’avez pas besoin de l’utiliser. Mais pour -1,5 D avec une amélioration – il y a un risque de brume avec cela, donc je ne pense pas que ce serait une mauvaise idée d’utiliser la mitomycine-C. «
• L’ectasie inquiète. Dr. Carlson convient qu’il est crucial de bien mesurer le lit stromal, car une autre complication de l’amélioration de la portance des volets – plus rare que la croissance interne mais plus dévastatrice — est l’ectasie cornéenne. « La grande majorité des patients qui développent une ectasie sont ceux qui ont subi une amélioration du lifting des volets », explique le Dr Carlson. « Et les plus grands règlements dans les affaires judiciaires de LASIK sont ceux dans lesquels les patients sont allés en ectasie. » EXAMEN
1. Caster AI, Friess DW, Schwendeman FJ. Incidence de la croissance interne épithéliale dans la kératomileusis in situ au laser primaire et de retraitement. J Réfraction de la cataracte Surg 2010; 36:1:97-101.