Résumé
Le syndrome de Cronkhite-Canada (SCC) est un syndrome rare et non familial qui survient entre la sixième et la septième décennie de vie. Il est caractérisé par une polypose gastro-intestinale acquise avec une triade ectodermique associée, y compris l’alopécie, l’onchodystrophie et l’hyperpigmentation. Le CSC est une maladie évolutive caractéristique, avec un taux de mortalité élevé malgré les interventions médicales. Les complications de la maladie sont généralement secondaires à une malnutrition sévère, à une tumeur maligne, à des saignements gastro-intestinaux et à une infection. On pense que le CSC est secondaire à une dérégulation immunitaire; cependant, l’étiologie sous-jacente reste à déterminer. Le traitement du CSC est largement anecdotique et les essais thérapeutiques contrôlés randomisés font défaut en raison de la rareté de la maladie. Un soutien nutritionnel agressif associé à une immunosuppression a déjà été utilisé avec des résultats incohérents. Dans ce rapport, nous décrivons la présentation et le diagnostic d’un cas de CSC et rapportons une réponse thérapeutique encourageante avec un traitement anti-TNF.
1. Introduction
Le syndrome de Cronkhite-Canada (SCC) est un syndrome de polypose hamartomateuse rare et non familiale qui se caractérise par des polypes répartis dans l’estomac et le côlon (90%), l’intestin grêle (80%) et le rectum (67%) avec une épargne œsophagienne caractéristique. Cette affection a été décrite pour la première fois par Cronkhite et le Canada en 1955, et l’incidence est maintenant estimée à un par million de personnes par an. C’est une maladie d’âge moyen avec un âge moyen de diagnostic au début des années 60, et elle est plus fréquente chez les hommes (3: 2). Fait intéressant, la majorité des cas dans la littérature ont été signalés au Japon.
La présentation clinique typique est variée, illustrée par Goto, dans une étude épidémiologique rétrospective de 110 cas de CSC signalés au Japon. Les symptômes les plus courants sont l’hypogeusie (40,9%), la diarrhée (35,4%), l’inconfort abdominal (9,1%), l’alopécie (8,2%) et la xérostomie (6,4%). Les saignements intestinaux et l’intussusception sont des complications rares mais potentiellement mortelles du CSC. La triade dermatologique classique CCS comprend l’alopécie, l’hyperpigmentation cutanée et l’onychodystrophie.
Le diagnostic différentiel de la SCC comprend un certain nombre d’autres syndromes de polypose, notamment la maladie de Cowden, le syndrome de Peutz-Jeghers, le syndrome de Turcot et le syndrome de polypose juvénile; cependant, par rapport au syndrome de polypose juvénile, les polypes de la SCC sont moins pédonculés et démontrent une infiltration de cellules inflammatoires dans la lamina propria avec un œdème associé. Des polypes adénomateux conventionnels ont également été rapportés dans le CSC. Malgré des taux élevés de carcinome gastro-intestinal et colorectal coïncidents, il n’est pas clair si le SCC est une affection prémaligne ou si cela est associé à une progression conventionnelle de la séquence adénome-carcinome.
Le diagnostic de CSC est clinique, basé sur la présentation clinique, les résultats endoscopiques et l’histopathologie. Il n’y a pas de consensus pour une étiologie sous-jacente de la pathogenèse; cependant, une dérégulation immunitaire a été impliquée car cette affection est couramment identifiée chez les patients atteints de lupus, d’hypothyroïdie et de polyarthrite rhumatoïde. De plus, la sérologie montre généralement une positivité des anticorps antinucléaires. Plus récemment, il a été démontré que les polypes CCS gastriques et coliques immunostent IgG4 positifs, ce qui soulève la possibilité que IgG4 puisse être impliqué dans la pathogenèse du CSC.
Le traitement médical du CSC n’est pas basé sur une science solide car des essais thérapeutiques randomisés contrôlés n’ont pas été possibles en raison de la rareté de la maladie. L’un des piliers les plus importants du traitement est un soutien nutritionnel agressif avec un régime riche en protéines, une hyperalimentation et un remplacement des fluides et des électrolytes. Des mesures antiacides comprenant des antagonistes des récepteurs de l’histamine, des inhibiteurs de la pompe à protons et de la cromolyn ont été utilisées, en particulier chez les patients présentant une biopsie démontrant une éosinophilie.
L’immunosuppression systémique est le traitement médical le plus couramment essayé, donnant des résultats anecdotiques et incohérents. Un certain nombre d’études ont rapporté que la corticothérapie en temps opportun peut faciliter la régression endoscopique du syndrome de polypose entraînant une muqueuse nodulaire avec un aspect pavé, mais il n’est pas clair si cela se traduit par un changement dans l’histoire naturelle de la maladie. Il n’y a pas de consensus pour la dose et la durée appropriées du traitement aux glucocorticoïdes. Des immunomodulateurs comprenant l’azathioprine, les inhibiteurs de la calcineurine et la cyclosporine ont été essayés avec un succès mitigé.
Récemment, Watanabe et al. ont décrit un patient avec un CSC réfractaire aux stéroïdes présentant une amélioration clinique et endoscopique spectaculaire avec un traitement par infliximab (Remicade). Ici, nous rapportons le quatrième rapport de cas dans la littérature anglaise décrivant un cas prototypique de CSC qui a été traité avec succès avec un anti-TNF.
2. Rapport de cas
2.1. Présentation clinique
Un homme de 76 ans a été référé au service des urgences en mai 2016 pour une perte de poids non intentionnelle significative d’environ 57 kg et une maladie diarrhéique aqueuse chronique non sanglante associée au cours des 18 mois précédents. Les antécédents médicaux étaient remarquables pour le cancer de la prostate traité de manière curative en 2012, la goutte, une attaque ischémique transitoire à distance, l’arthrose et les cataractes bilatérales. Au cours des mois précédant la présentation en gastro-entérologie, un examen médical approfondi effectué en ambulatoire s’est révélé négatif pour une récidive du cancer de la prostate, une nouvelle malignité, une auto-immunité ou un syndrome de malabsorption identifiable, y compris la maladie coeliaque et l’insuffisance pancréatique.
Le patient a également remarqué une onycholyse des mains et des pieds (Figure 1), suivie d’une hyperpigmentation des mains (figure 2), de la plante des pieds et des jambes et de l’abdomen. En plus de la diarrhée non sanglante, le patient a signalé un changement grave de goût, une satiété précoce, des brûlures d’estomac chroniques et des douleurs abdominales non spécifiques. Il a nié des antécédents de fièvre, de toux, de sueurs nocturnes ou de douleurs abdominales. Il n’y avait pas d’antécédents familiaux de malignité gastro-intestinale ou de trouble similaire.
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L’examen physique a démontré une cachexie profonde avec un poids de 50,9 kg et un IMC de 16,5. Une sarcopénie généralisée a été notée. L’abdomen était scaphoïde et non-mâle sans hépatosplénomégalie. Une alopécie non cicatrisante a été observée sur le cuir chevelu, des modifications dystrophiques des ongles ont été identifiées dans les mains (Figure 1) et les pieds, une hyperpigmentation de la peau a été notée principalement dans les paumes (figure 2), les aspects dorsaux des doigts, du visage et des membres, ainsi qu’une perte de cheveux sexuelle de l’abdomen, de l’aine et des cheveux axillaires. Aucune adénopathie cervicale, inguinale ou axillaire n’a été identifiée. Le reste de l’examen physique était banal.
2.2. Investigations
La numération formule sanguine complète était remarquable pour une anémie normocytaire légère (hémoglobine de 119 g /L (plage de référence, 130-175 g / L) et une éosinophilie légère de 0,82 g /L (plage de référence, 0-0,35 g /L)). L’albumine sérique était faible à 28 g/L (plage de référence, 35,0–55,0 g/L). Électrolytes sériques la numération plaquettaire, la numération blanche, les tests rénaux, enzymatiques et fonctionnels hépatiques, la lipase et les protéines totales, les immunoglobulines sériques, la CRP et la TSH étaient normales. Le PSA était indétectable. Les auto-anticorps, y compris les anticorps antinucléaires, les anticorps cytoplasmiques antineutrophiles et le facteur rhumatoïde (RF) étaient indétectables, tout comme les tests sérologiques pour le VIH, l’hépatite, la syphilis et la maladie de Lyme. L’électrophorèse des protéines sériques a montré une élévation modeste des chaînes légères libres de kappa (23,0 g/L), mais un rapport kappa/ lambda normal n’était pas compatible avec une gammopathie monoclonale. Il n’y avait pas de carences nutritives prolongées avec le plomb, le cuivre, le zinc, le B12 ou le fer. L’élastase fécale, la culture de selles, le C. difficile, les ovules et les parasites et les leucocytes fécaux étaient négatifs. Les selles pour le sang occulte étaient positives.
La tomodensitométrie abdominale (TDM) a démontré un épaississement important du pli gastrique et de la muqueuse duodénale (figure 3).
L’endoscopie supérieure a mis en évidence une polypose gastrique et duodénale floride, avec épaississement des plis gastriques et des polypes gastriques et duodénaux semi-articulés « en forme de tapis » allant de 5 mm à 20 mm (Figures 4 (a) et 4 (b)). Histologiquement, les polypes duodénaux présentaient une muqueuse œdémateuse avec des glandes dilatées et ramifiées de manière variable, des foyers de métaplasie fovéolaire gastrique et des villosités intestinales émoussées ou absentes. La teneur en cellules inflammatoires de la lamina propria a été légèrement augmentée avec des éosinophiles proéminents.
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Là où l’épithélium de surface de type intestinal natif est resté, il a montré une légère augmentation des lymphocytes intraépithéliaux et un éosinophile intraépithélial occasionnel. Il n’y a pas eu de dépôt de collagène sous-épithélial. Les polypes gastriques étaient également une caractéristique du syndrome de Cronkhite-Canada. Les glandes fovéolaires étaient allongées, irrégulières et dilatées focalement. La lamina propria a été largement étendue par un œdème avec un infiltrat d’éosinophiles et de cellules mononucléées (Figures 5 (a) et 5 (b)). Les organismes Helicobacter n’ont pas été identifiés dans les échantillons gastriques ou duodénaux. L’implication du duodénum et de l’antre gastrique dans ce processus a exclu la maladie de Ménétrier qui est généralement confinée au corps gastrique.
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Sur la base de ces caractéristiques cliniques, endoscopiques et histopathologiques, un diagnostic de syndrome de Cronkhite-Canada a été posé.
2.3. Résultat et suivi
En raison de l’incapacité quasi totale de prendre un apport entéral dû à une satiété précoce sévère et à une évaluation globale subjective de la malnutrition sévère, la TPN a été initiée en conjonction avec une courte cure de méthylprednisolone, suivie d’un régime de prednisone décroissant à partir de 50 mg par jour. L’azathioprine a également été initiée à raison de 75 mg par jour. Un tube de jéjunostomie a été placé sous guidage radiologique pour fournir une nutrition entérale, et une formule riche en protéines a été utilisée pour les besoins caloriques, car le patient était incapable de prendre plus de quelques cuillères à soupe à la fois.
Environ six semaines après la sortie, au cours de l’évaluation ambulatoire continue, le patient a présenté une aggravation de sa maladie diarrhéique accompagnée de fièvre et de douleurs abdominales progressives. Les tests sur les selles se sont avérés positifs pour le C difficile, et la vancomycine orale a été initiée avec une réponse clinique satisfaisante. Après plusieurs rechutes cliniques sur le cône de vancomycine, les maladies infectieuses ont conseillé au patient de continuer à supprimer la vancomycine à 125 mg de PO par jour.
Plusieurs mois après le retrait des stéroïdes, le patient a développé une polyurie, une polydipsie et une hyperglycémie qui n’avaient pas été présentes à des doses de stéroïdes plus élevées. L’insuline a été initiée avec un retour à la normoglycémie.
Malgré un apport calorique entéral adéquat et une immunosuppression, le patient a continué à subir une perte de poids progressive, une incapacité à prospérer et une diarrhée continue (toxine négative de C. difficile). Sur la base d’un rapport de cas récent réussi, l’infliximab hors étiquette a été utilisé. Des perfusions typiques d’induction et d’entretien d’infliximab ont été initiées avec un schéma thérapeutique de 5 mg/kg aux semaines 0, 2 et 6 suivi d’un schéma thérapeutique d’entretien de 5 mg/kg toutes les 8 semaines par la suite. Le niveau de Rémicade était dans la fourchette acceptée à la semaine 14. L’azathioprine a été initiée avec l’infliximab au début du traitement pour prévenir la formation d’anticorps anti-TNF.
Le patient n’a pas eu de réponse initiale immédiate et, en raison de nausées, l’azathioprine a été arrêtée après 3 mois. Les métabolites de l’azathioprine ont montré une 6-thioguanine de 106 pmol / 8 × 108 RBC dans la plage non thérapeutique (230-400) et une 6-méthyl mercaptopurine indétectable, appropriée pour un traitement d’association avec l’infliximab. Par conséquent, l’azathioprine a été arrêtée.
À 4 mois après l’induction, le patient a commencé à avoir une repousse des ongles, une amélioration du goût et une amélioration modeste de la diarrhée et du poids.
Huit mois après le traitement d’induction par l’infliximab, l’hygiène intestinale a été significativement améliorée avec environ deux mouvements formés par jour. Le patient a pu reprendre à manger et à boire, et son poids avait augmenté de 10 kg. Le patient a également noté une amélioration du sens du goût. L’examen physique a montré une repousse des cheveux sur le cuir chevelu, l’abdomen et les régions axillaires et pubiennes, en plus d’améliorer la santé du lit proximal de l’ongle. L’hyperpigmentation a été globalement améliorée (figure 2(b)). Les valeurs de laboratoire se situaient dans la plage normale.
Une endoscopie supérieure répétée 9 mois après l’initiation de l’anti-TNF a montré une amélioration notable de la distension gastrique; cependant, il y avait une polypose persistante et aucune amélioration pathologique évidente de l’infiltrat cellulaire inflammatoire.
3. Discussion
Le SCC est une entité clinique rare caractérisée par une polypose gastro-intestinale diffuse et des modifications ectodermiques uniques de l’alopécie, de l’hyperpigmentation et de la dystrophie des ongles. C’est une maladie presque uniformément progressive. De plus, la mortalité sur 5 ans a été estimée à 55%. Après examen de la littérature anglaise, il y a 59 cas de CSC traités avec de la prednisone avec une réponse claire définie par une amélioration clinique des symptômes de malabsorption ou une amélioration endoscopique définie principalement par la régression des polypes.
En incluant notre propre cas, 17% des cas de CSC ont été identifiés comme résistants aux corticostéroïdes. L’azathioprine a montré son utilité dans le maintien de la rémission de la maladie chez 5 patients, avec une période de rémission médiane de 4,5 ans. Les inhibiteurs de la calcineurine, la cyclosporine et les antagonistes du TNF sont d’autres traitements couronnés de succès pour le CSC. Un traitement anti-TNF a été rapporté dans trois cas avec une réponse clinique dictée par une amélioration des symptômes et une prise de poids, ainsi qu’une régression des polypes chez 2 de ces patients.
Ici, nous rapportons un quatrième cas de SCC partiellement sensible au traitement anti-TNF. Il s’agit également du premier cas de CSC signalé au Canada. Le traitement anti-TNF a été associé à une amélioration clinique du poids, de l’appétit, du goût, de l’alopécie et des modifications ectodermiques. La régression de la polypose n’a pas eu lieu, contrairement à un cas précédemment rapporté.
Jusqu’à présent, aucun cancer gastro-intestinal ou colorectal n’a été mis en évidence. Une surveillance endoscopique fréquente sera poursuivie compte tenu des taux élevés de cancer colorectal et gastrique concomitants rapportés dans cette population de patients.
D’autres études prospectives sont nécessaires pour évaluer l’efficacité du traitement par épargne stéroïdienne étant donné le profil d’effets secondaires supérieur de ces agents par rapport au traitement par glucocorticoïdes à forte dose.
4. Conclusion
En résumé, nous présentons un cas prototype de CSC avec une réponse clinique marquée et une réponse endoscopique partielle après un traitement par nutrition entérale agressive et par association d’azathioprine et d’infliximab.
Consentement
Le patient a donné son consentement éclairé écrit pour que son cas soit signalé.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.
Contributions des auteurs
Le Dr J. Kelly a fourni la revue pathologique de l’article. Dr. S.a. Taylor et Dr. D. E. Loomes a contribué au contenu et à l’édition du manuscrit.