Historia Clínica de Migraña Crónica: Actualización 2015 Parte 2

Una guía paso a paso para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con cefalea compleja refractaria.

Esta es la segunda parte de nuestra serie titulada » Historia Clínica de Migraña Crónica.»Nuestro artículo anterior siguió el diagnóstico de una paciente compleja con el seudónimo «Heather», que fue vista inicialmente cuando tenía 24 años de edad.1 Para recapitular, Heather tenía dolor de cabeza crónico diario moderado, con migraña 6 veces al mes. También sufría de ansiedad y depresión (el extremo leve del espectro bipolar), tenía síndrome de intestino irritable (SII; principalmente diarrea) y dolor de cuello.

Antecedentes: A Heather se le recetó topiramato (Topamax, otros) como preventivo (dosis inicial, 25 mg por la noche, aumentando a 50 mg), así como los siguientes medicamentos abortivos: sumatriptán (Imitrex, otros), naproxeno (Naprosyn, Aleve, otros), ondansentron (Zofran, otros) (para las náuseas) y ocasionalmente hidrocodona-paracetamol (Vicodin, Norco, otros). Heather informó que el topiramato ayudó a sus dolores de cabeza, pero posiblemente exacerbó su depresión y causó trastornos leves de la memoria: 50 mg de topiramato fue lo máximo que podía tolerar porque experimentó trastornos de la memoria a una dosis más alta. El sumatriptán solo fue ligeramente útil, pero el naproxeno de venta libre fue útil y el ondansetrón alivió sus náuseas. Hacía ejercicio 20 minutos al día. Agregamos quetiapina (Seroquel, otros), aumentando lentamente a 50 mg por la noche, y sustituimos rizatriptán (Maxalt, otros) por sumatriptán. La quetiapina le ayudó en su estado de ánimo, pero no podía tolerar más de 25 mg de qhs. El rizatriptán no fue muy útil, por lo que le recetamos zolmitriptán (Zomig) en aerosol nasal. También animamos a Heather a ver a un psicoterapeuta.

Seis meses más tarde

Heather regresó 6 meses más tarde a la edad de 25 años. En este punto, sus migrañas menstruales eran severas, pero el aerosol nasal de zolmitriptán (con naproxeno) le ayudó al menos la mayor parte del tiempo. Heather entraba y salía en bicicleta de la depresión, alternando con la hipomanía. Estaba crónicamente irritable y algo enojada, lo que estaba interfiriendo con las relaciones. Heather había tenido una mala racha. Tenía un novio vago, Eric, que de alguna manera se olvidó de informarle de su esposa y sus dos hijos. También tuvo que lidiar con una madre alcohólica y abusiva, aunque sus 2 hermanas le apoyaron bastante. Heather no estaba pensando en el suicidio, pero de vez en cuando deseaba estar muerta. No tenía planes suicidas activos. Heather amaba su trabajo como peluquera, encontrando consuelo en el salón, pero discutió con Alan, un nuevo estilista que había estado robando algunos clientes. Así que, junto con los dolores de cabeza y de cuello, Heather estaba enojada y deprimida. Se encontró mirando a cada joven mujer casada con envidia.

P: ¿Qué Opciones De Tratamiento Se Deben Considerar?

Por supuesto, tuve una larga charla con Heather sobre psicoterapia. Era reacia a ir, debido al dinero, el tiempo y el estigma. Sugerí un terapeuta de » escala móvil «o una organización de terapia financiada con fondos públicos y traté de» des-estigmatizar » ir a terapia. A menudo digo: «Si dependiera de mí, todos en nuestro país verían a un terapeuta.»He descubierto que puede llevar muchos años presionar y sugerir convencer a los pacientes reacios a buscar terapia.

Los dolores de cabeza de Heather se controlaron con topiramato (50 mg qhs) y quetiapina (25 mg), con los siguientes abortivos: aerosol nasal de zolmitriptán, naproxeno, ondansetrón e hidrocodona ocasional. Sus estados de ánimo eran más un problema en este punto. Por lo tanto, busqué opciones de medicamentos que pudieran ayudar a los estados de ánimo bipolares (leves) de Heather, así como a sus dolores de cabeza.

Posibilidades incluidas: lamotrigina (Lamictal, otros), oxcarbazepina (Trileptal, Oxtelar XR, otros), valproato sódico (Depokene, otros ), otro antipsicótico atípico (como aripiprazol) o litio (Litobid, otros). Quería evitar los antidepresivos, aunque algunos pacientes con trastorno bipolar que toman un estabilizador del estado de ánimo adecuado pueden tolerar los antidepresivos.

La lamotrigina tiene efectos secundarios mínimos(rara vez causa cansancio o aumento de peso). La oxcarbazepina es un estabilizador del estado de ánimo leve (y a menudo pasado por alto) que está disponible en una forma de acción prolongada (RX oxtelar). Aunque está relacionado con la carbamazepina (Tegretol, otros), la oxcarbazepina tiene marcadamente menos efectos adversos. El valproato sódico puede ayudar a estabilizar los estados de ánimo, así como los dolores de cabeza, pero tiende a causar aumento de peso y fatiga, y tiene un riesgo mucho mayor si la paciente queda embarazada. Agregar aripiprazol es una opción porque no tiende a causar el aumento de peso y la fatiga que la quetiapina puede producir. El litio, en dosis bajas, a menudo es muy efectivo. El litio es probablemente infrautilizado en la población bipolar «leve». Sin embargo, con el litio, particularmente en dosis más altas, el aumento de peso, la fatiga y el hipotiroidismo limitan un poco su uso.

Decidimos continuar con lamotrigina, comenzando con 25 mg y, después de 10 días, aumentando a 50 mg (Tabla 1). El riesgo de la lamotrigina es el desarrollo del Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrólisis epidérmica tóxica (TEN). El SSJ es una forma inmunológica de eritema multiforme-SSJ y DIEZ son probablemente manifestaciones del mismo proceso de la enfermedad, siendo el SSJ más leve y DIEZ más severo. El SSJ generalmente involucra las membranas mucosas y la piel. Con el SSJ, la proporción de hombres a mujeres es de 2:1 en pacientes con predisposición genética. El SSJ infeccioso comienza con síntomas de infección respiratoria superior inespecífica, con un inicio repentino de lesiones en la piel. Las causas de los medicamentos son variadas, desde los AINE que contienen oxicama hasta los medicamentos con sulfa y los anticonvulsivos. El DIEZ más grave implica más compromiso del área de la piel que el que se observa con el SSJ.

Estas reacciones sistémicas y cutáneas graves sólo se observan en aproximadamente 1 de cada 2.500 a 3.000 pacientes que toman lamotrigina. Sin embargo, a menudo se observa una erupción» regular » por medicamentos (al menos el 10% de los pacientes). TEN tiene una tasa de mortalidad de 30% a 50%, mientras que SJS tiene una tasa de mortalidad de 1% a 5%. Con cualquier erupción, dejo de tomar lamotrigina (o cualquier medicamento nuevo para el paciente).

Seguimiento con lamotrigina

Tres semanas después de iniciar la lamotrigina, Heather llamó y notificó que no había erupción, pero tampoco mejoría en el estado de ánimo. Aumentamos la lamotrigina a 75 mg durante 10 días, luego a 100 mg por día. Le ordené que suspendiera la lamotrigina a la primera señal de erupción. Seis semanas más tarde, Heather vino de visita y declaró que su estado de ánimo ha mejorado significativamente. Había estado resolviendo sus diferencias con Alan en el trabajo. Había estado menos irritada y deprimida, y su sensación de «carrera mental» había disminuido. La carrera mental puede ser el resultado de varias afecciones, en particular la ansiedad frente a la manía (o hipomanía). Es importante preguntar en cuanto a la» calidad » de la rumia y las carreras. Si es una preocupación constante, la ansiedad es la causa probable. Con la hipomanía, pueden ser simplemente pensamientos aleatorios que corren a través del cerebro y no necesariamente conectados con la preocupación o la ansiedad.

Los dolores de cabeza de Heather eran más severos con la lamotrigina. Estaba tomando 50 mg de topiramato como preventivo de dolores de cabeza, 25 mg de quetiapina para estados de ánimo, sueño, dolor de cabeza y 100 mg de lamotrigina para estados de ánimo (aunque la lamotrigina también puede aliviar los dolores de cabeza en algunos pacientes). Es posible que la lamotrigina haya exacerbado los dolores de cabeza de Heather. Esta es una situación común con afecciones comórbidas para las que estamos haciendo malabares con varios medicamentos: un medicamento puede ayudar a una afección pero empeorar otra. En este caso, los estados de ánimo de Heather eran mejores con lamotrigina, pero sus dolores de cabeza eran más severos.

P: ¿Qué Cambios De Medicación Se Deben Considerar?

Podríamos haber considerado agregar otro medicamento para los dolores de cabeza de Heather o disminuir la dosis de lamotrigina. Por lo general, elijo disminuir la dosis del medicamento que está causando efectos secundarios significativos en lugar de agregar más medicamentos.

Hay excepciones a esto como, por ejemplo, cuando un paciente finalmente encuentra un medicamento que «es el único que ha sido útil.»Con Heather, decidimos reducir la dosis de lamotrigina de 100 mg a 75 mg al día. En ese momento, consideramos que si la dosis reducida no aliviaba sus dolores de cabeza, podrían ser necesarias reducciones de dosis adicionales. Sin embargo, debido a que la lamotrigina había sido muy útil para el estado de ánimo de Heather, queríamos tratar de trabajar con la droga.

Cuando Heather tenía 26 años, su régimen consistía en lamotrigina (75 mg), topiramato (50 mg) y quetiapina (25 mg). Debido a los efectos secundarios, no podía tolerar altas dosis de ninguno de estos medicamentos. Sus estados de ánimo e irritabilidad habían mejorado con lamotrigina, pero sus dolores de cabeza todavía no estaban bien controlados. Para abordar eso, Heather recibió inyecciones de onabotulinumtoxinA (Botox), que están aprobadas por la FDA para el tratamiento de la migraña crónica.

En ensayos clínicos, la onabotulinumtoxinA tuvo una probabilidad del 55% al 65% de producir una mejoría razonable en los dolores de cabeza durante 2 a 3 meses. La dosis oficial indicada por la FDA es de 155 unidades, a través de 31 inyecciones; sin embargo, algunos pacientes requieren de 100 a 200 unidades. Las inyecciones repetidas a lo largo del tiempo (cada 3 meses durante 1 año) pueden tener un efecto beneficioso y acumulativo. La onabotulinumtoxina A probablemente funciona a nivel neuronal a través de mecanismos antiinflamatorios. El botulino puede ser un inhibidor eficaz del compuesto inflamatorio péptido relacionado con el gen de la calcitonina, que es crucial en la propogación del dolor crónico de migraña.

Heather recibió 16 unidades en la sien derecha e izquierda y en la frente (un total de 48 unidades; esto se considera una dosis baja). Durante 3 meses después de las inyecciones de onabotulinumtoxinA, los dolores de cabeza de Heather mejoraron en un 40%. Le dimos una segunda serie de inyecciones a la dosis baja (48 unidades), lo que la ayudó durante 2,5 meses adicionales. Su estado de ánimo mejoró y su régimen de medicación se mantuvo igual.

Heather había comenzado a ver a un psicoterapeuta para tratar muchos problemas. Había dejado de ver a su novio y estaba aprendiendo a establecer límites con su difícil y alcohólica madre. Heather hacía yoga y ejercicio y era mucho más positiva sobre su futuro. El masaje no había sido muy útil. Probó la acupuntura, que puede ser beneficiosa, pero sus resultados fueron de corta duración. Planeamos considerar pruebas de sensibilidad a los alimentos debido a sus migrañas e IBS.

Un año después

Cuando decimos Heather a los 27 años, sus dolores de cabeza habían aumentado a una migraña moderada diaria. Su estado de ánimo se mantuvo estable con lamotrigina y quetiapina. Aumentamos el topiramato, pero 50 mg era el máximo que podía tolerar. No estábamos seguros de si el topiramato seguía siendo útil. Esto se observa comúnmente con los medicamentos preventivos porque pueden perder eficacia con el tiempo. La única manera de evaluar si el medicamento todavía es algo efectivo es disminuirlo o suspenderlo. Muchos pacientes pueden tolerar solo 25 o 50 mg de topiramato. Heather no podía permitirse inyecciones de botulinumtoxina porque su situación financiera había empeorado con el cierre de la peluquería. Heather también experimentaba dolor generalizado, con sensibilidad en muchos grupos musculares. Vio a un reumatólogo y le diagnosticaron fibromialgia.

Heather ahora tenía 3 síndromes de «sensibilización central» comúnmente vinculados: migraña, SII y fibromialgia. Es común que los síndromes de sensibilización central se agrupen. Los dolores de cabeza y el dolor de la fibromialgia afectaron en gran medida su calidad de vida. Aparte de los medicamentos, alentamos a Heather a continuar con el ejercicio, el yoga y a tomar su vitamina D, que puede ayudar a la depresión y los dolores de cabeza, entre otras afecciones. Intentó la acupuntura, pero el alivio duró solo 2 días.

P: ¿Qué Otras Opciones De Medicamentos Se Deben Considerar?

Hubo varias opciones de medicamentos en este punto, que incluyen:

• agregar un relajante muscular
• probar un curso corto de un esteroide de dosis baja, lo que podría exacerbar su trastorno bipolar y solo ayudaría durante un breve período
• agregar un antidepresivo utilizado para el dolor, como un antidepresivo tricíclico, duloxetina (Cymbalta, otros), etc. Estaba tomando estabilizadores del estado de ánimo, y pensé que podría tolerar dosis bajas de un antidepresivo sin volverse hipomaníaco
• probar opioides (no es una gran opción a su corta edad—sería el último recurso),

Heather había vuelto a una depresión, principalmente debido a la pérdida de su trabajo. Estaba sola y bajo estrés financiero. La animé a volver a la psicoterapia, pero Heather era reacia a hacerlo. La terapia era crucial en la situación de Heather; había recreado de alguna manera su abuso infantil al estar con un hombre abusivo. Desafortunadamente, recrear la patología infantil como adulto es muy común.

Con el inicio de la depresión, Heather ya no hacía ejercicio y comía en exceso. Estaba de vuelta con Eric, su novio mentiroso y abusivo. Desafortunadamente, es común que las mujeres vuelvan a una relación abusiva. Las relaciones patológicas de la infancia (Heather tiene una madre muy difícil) a menudo se desarrollan y se repiten en la edad adulta, lo que hace que la psicoterapia sea importante. Desafortunadamente, la realidad es que la mayoría de las personas con infancias difíciles no reciben la terapia a largo plazo que es necesaria para resolver los problemas concomitantes.

Debido a su dolor crónico (fibromialgia, dolor de cabeza) y depresión, agregamos una dosis baja (30 mg) de duloxetina. Heather lo encontró demasiado estimulante y, aunque no era hipomaníaca, no podía dormir. Añadimos una dosis baja (10 mg) de nortriptilina por la noche. La nortiptilina (Pamelor, otros) es un metabolito (más suave) de la amitriptilina, con menos sedación y efectos secundarios anticolinérgicos. Los tricíclicos como estos pueden ser útiles para el sueño, el dolor de cabeza, la fibromialgia y el SII con diarrea. Heather tenía todas estas condiciones.

Para minimizar los medicamentos, intentamos encontrar medicamentos que trataran varias comorbilidades simultáneamente. Heather toleró bien la nortriptilina, con sedación mínima y boca seca. Nos dimos cuenta de que debido a su trastorno bipolar, Heather podría no ser capaz de tolerar más de 25 mg de nortriptilina.

Heather fue vista de nuevo 6 meses después, a los 28 años. Reportó mejoras en el estado de ánimo y dolor de cabeza. Estaba trabajando en un nuevo salón, había dejado a Eric, y ahora estaba en terapia de grupo. Estaba haciendo ejercicio y continuó practicando yoga.

Papel de la Resiliencia Genética

A pesar de su abuso en el pasado, Heather había mostrado cierta resiliencia. Hay un componente genético importante en la resiliencia, la longitud del gen transportador de serotonina. Frente al abuso infantil (por ejemplo, físico, sexual, emocional), es predecible cómo funcionará un individuo en la edad adulta al examinar la forma del gen de la serotonina. Dos brazos largos al gen son buenos, dos brazos cortos generalmente conducen a un adulto disfuncional (con patología de trastorno de personalidad grave). La naturaleza y la crianza también entran en juego. Si una persona tiene dos brazos cortos (malos) pero una infancia muy buena y no abusiva, por lo general estará bien. Si uno tiene dos brazos largos al gen (bueno), por lo general son bastante funcionales y les va bien como adultos, incluso frente al abuso.

En un estudio prospectivo de monos, Bennet et al tomaron dos grupos de monos muy jóvenes, uno de los cuales tenía el gen de brazos cortos y el otro el gen de brazos largos.2 Entonces les dieron a esos monos una infancia «abusiva» al criarlos no por mamá, sino por otros monos adolescentes. A los monos con los brazos largos hasta el gen les fue bastante bien y mostraron un funcionamiento normal como monos adultos. Aquellos con brazos cortos al gen eran disfuncionales, sentados en la esquina, siendo asociales, mordiendo, etc.

En este caso, Heather tuvo un abuso significativo cuando era niña, pero no tenía un trastorno de personalidad y mostró resiliencia y perspicacia, lo que indica que probablemente tiene dos brazos largos al gen. Desafortunadamente, el abuso de niño influye en las vías de neurotransmisión en desarrollo y a menudo resulta en psicopatología moderada o grave, así como en dolor crónico.