Journal of Prolotherapy. 2012;4:e891-e894.
Bevezetés
a talus avaszkuláris nekrózisa (AVN) gyengítő állapot, amely gyakran a szubtaláris és a boka ízületeinek ízületi gyulladásához és arthrosisához vezet.1 az AVN okának három alapvető kategóriája van. A talus AVN körülbelül 10% – át idiopátiásnak tekintik: 15% – a gyógyszeres kezelés, 75% – a trauma.2, 3 a talar sérülések legfélelmetesebb szövődménye az AVN.
a talusnak számos anatómiai tulajdonsága van, amelyek hajlamosítják az AVN-re. A talus teste elöl szélesebb, mint hátul, tartalmazza a talar kupolát, amely a talocruralis ízületet képezi a sípcsonttal. Ez az ízület területegységenként nagyobb súlyt visel, mint a test bármely más ízülete, hozzájárulva annak hajlandóságához, hogy boka traumával sérüljön meg.4 a talus a leggyengébb a nyaknál, ahol a csont be van süllyesztve, hogy lehetővé tegye a dorsiflexiót. Ezen túlmenően, a talar nyak van egy szűkössége porc és számos szalagos mellékleteket. A taláris nyaki törések az összes taláris sérülés 50% – át teszik ki, és az összes traumás AVN 90% – áért felelősek.5
míg az artroszkópia mag dekompresszióval vagy anélkül a talus AVN megoldatlan eseteinek ellátásának színvonala, bemutatjuk a talar kupola AVN esetét, ahol a tünetek kielégítően megoldódtak közvetlen csontvelő injekciókkal a boka körüli struktúrákba.
esettanulmány
MD, egy 59 éves alaszkai iskolaigazgató krónikus jobb oldali bokafájdalomban szenvedett három évig súlyos bokaficam után. Az első röntgensugarak nem voltak figyelemre méltóak. A bokája tánc közben megfordult, jelentősen növelve a fájdalmát. Hosszú ideig őrzött súlycsapágyakkal, mankókkal és nem súlycsapágyakkal kezelték több hónapig, de nem észlelt javulást. A kortikoszteroid lövés nem eredményezett eredményt. A 7/7/2010-es MRI ezután a talar kupola kiemelkedő AVN-jét mutatta, amely magában foglalja a központi-hátsó aspektust. Különböző műtéti lehetőségeket kínáltak neki, beleértve az artroszkópiát debridementtel, allograft osteochondralis transzferrel, mag dekompresszióval és boka fúzióval külső rögzítéssel. A teljes fájdalomcsillapítás prognózisát ezekkel a lehetőségekkel őrizték, így az MD úgy döntött, hogy konzervatívabb kezelést keres.
2011 februárjában MD úgy döntött, hogy állapotát Proloterápiával kezeli. Súlyos fájdalomról, merevségről, kúszásról és rendkívül korlátozott bokamozgásról panaszkodott a gondoskodó orvosi és rehabilitációs szolgáltatásokra. Fájdalmai drámaian megnőnek bármilyen súlyterheléssel, és a nap folyamán tovább növekednek. Még a háza körül sem tudott fájdalom nélkül járni. Abbahagyta az idegen járást, a testmozgást és a túrázást. Fájdalmát tovább súlyosbította pusztán a lábán állva. A boka körüli duzzanatra panaszkodott. A fizikai vizsgálat során nyilvánvaló sántítást észleltek. Figyelemre méltó érzékenységet figyeltek meg az anterior és posterior talofibularis, calcaneofibularis, deltoid és tibiotalaris ínszalagokban. Aktív mozgástartománya a következő volt: dorsiflexió 10 fok; talpi hajlítás 15 fok; szubtaláris eversion 5 derees; szubtaláris inverzió 10 fok.
a jobb bokaízület és annak mediális és laterális csontos kötődéseinek következő területeit 15% – os dextróz, 0,1% prokain és 10% Szarapin oldattal injektáltuk: mediális és laterális malleolus, talus, navicularis, calcaneus, cuboid és calcaneus, deltoid, plantaris calcaneonavicularis, talonavicularis, anterior és posterior tibiofibularis, anterior és posterior talofibularis és calcaneofibularis szalagok. Összesen 36cc oldatot használtunk 22 külön injekcióban. (Lásd Az 1. Ábrát.)
a csontvelő aspirációhoz egy EZIO-10 fúrót használtak 28 mm-es csontvelő tűvel. Miután elérte a periosteumot, megerősítették az érzéstelenítést a területen. Az EZIO-10 fúrót bekapcsolták, és miután a periosteumot átszúrták, a fúrót kikapcsolták. A stylet eltávolításra került a neelde-ből. Egy 12 köbcentis luer zár fecskendőt 2000 NE heparinnal (2CC) rögzítettünk a kanülagyhoz, majd 10 köbcentis csontvelőt extraháltunk. A fecskendőt leválasztották, egy üres, 10 köbcentis fecskendőt csatlakoztattak, és negatív nyomással eltávolították a tűt. A terület feletti nyomást ezután gézzel két percig alkalmaztuk. Ezután nyomáskötést helyeztek a területre, majd szalaggal rögzítették.
öt köbcenti közvetlen csontvelő-oldatot injektáltunk a boka (tibiotalaris) és a subtalaris ízületekbe 1CC 8% prokain (80 mg prokain) beadása után. Az MD-t arra utasították, hogy kéthavonta Kövesse nyomon.
amikor MD második látogatására érkezett, örömmel jelentette be, hogy a bokája erősebbnek és stabilabbnak érezte magát. Képes volt hosszabb ideig lábra állni fájdalom nélkül, és most körülbelül fél mérföldet tudott fájdalom nélkül járni. Harmadik látogatásakor, MD lelkesen számolt be még nagyobb javulásról. Ő volt vissza túrázás akár három mérföldre a dombos, egyenetlen talajon, és azt mondta, hogy volt néhány nap az elmúlt pár hónapban, amikor ő egyáltalán nem fáj a bokája. Negyedik látogatásakor arról számolt be, hogy fájdalom nélkül képes napi tevékenységeket végezni, és a legtöbb napot fájdalom nélkül túrázhatja. Most már hosszabb ideig, gyakrabban túrázhat, és hegyeket mászhat fel. Csak extrém megerőltető túrázás mellett voltak tünetei. A fizikális vizsgálat során csak nagyon minimális érzékenységet mutatott a mediális és laterális boka ínszalagos kötődéseiben, és aktív mozgási tartománya a következő volt: dorsiflexió 15 fok; talpi hajlítás 30 fok; szubtaláris eversion 12 fok; szubtaláris inverzió 16 fok. Most sétált, ugrott, túrázott, és csak minimális tünetekkel futott. Hat hónappal az utolsó látogatása után felhívták, és kijelentette, hogy a fájdalma 0 – tól 10-ig terjedő skálán 1 agresszív tevékenység volt, de 0 fájdalma volt a szokásos napi tevékenységekkel, és nem volt fájdalom nyugalomban. A boka duzzanata teljesen megszűnt. Nem korlátozta a tevékenységeket, és folytatta az agresszív hegyi túrázást. Nem szed fájdalomcsillapítót.
Vita
az ischaemiának számos patofiziológiai oka van, amelyet az avascularis nekrózis etiológiai alapjaként feltételeztek. Az egyik a csont lebomlásának felgyorsulását jelenti a szintézissel szemben.6. az avaszkuláris nekrózis során azonban a gyógyulási folyamat általában hatástalan, és a csont és az azt követő lágy szövetek gyorsabban bomlanak le, mint ahogy a test meg tudja javítani őket. Kezelés nélkül a betegség előrehalad, a csont összeomlik és az ízületi felület lebomlik, ami fájdalomhoz és ízületi gyulladáshoz vezet.
avaszkuláris nekrózis akkor fordul elő, amikor a talus vérellátása veszélybe kerül, és ischaemiás csonthalálhoz vezet. A talus körülbelül 60% – át porc borítja, korlátozva az erek behatolásának területét.7. a talus vérellátása a kapszuláris és az ínszalagos kötődéseken keresztül jut be a csontba.8 a taláris kupola érellátása egy végartériás rendszer, amelynek véredényei a taláris nyakból és a talpi taláris testből lépnek be. A talus keringését a hátsó tibialis artéria, az elülső tibialis artéria és a peroneális artéria biztosítja, amelynek ágai vaszkuláris hevedert képeznek a talar nyak és a sinus tarsi körül.9 a hátsó tibialis artéria az inferomedialis lágyszöveti kötődéseken keresztül éri el a talust.10 e finom vaszkularizáció miatt a talust körülvevő lágyszöveti attatchments elengedhetetlen a vérellátáshoz.11 a talus sérülése törés vagy ligamentális sérülések nélkül, például bizonyos anterolaterális diszlokációk gyakran nem alakulnak ki avascularis nekrózis.12
MD, két különálló oldalsó boka rándulást szenvedett. Ez a fajta sérülés magában foglalja az inverziót és a talpi hajlítást, általában megsérülve az oldalsó szalagkomplexumot, amely magában foglalja az elülső és hátsó talofibularis szalagokat és a calcaneofibularis ínszalagot. Ennek közös eredménye az oldalsó boka instabilitás. Míg a törések a fő oka a sérült talus vérellátásnak, a bokaízület instabilitása, ebben az esetben három év alatt jelentkezik, volt a legvalószínűbb ok. Sérülései az ínszalagos csatolásokon a taluson és a körülötte, a bokaízület instabilitását okozták, ami zavart okozott a vérellátásban és az AVN kialakulásában.
MD állapotát az MRI, az AVN diagnosztizálásának standardja találta meg.13, 14 Az avaszkuláris nekrózis számos módon kezelhető. A normál kezelés a végtag súlyának korlátozásával kezdődik.15 az az időtartam, amelyet egy személy nem súlycsapágyat (mankót) vagy korlátozott súlyt visel, a sérülés stádiumától függ.16 azt is megállapították, hogy a súlyviselés kívánatos idejét és mértékét általában az oszteonekrózis mértéke határozza meg.17, 18
MD nem sikerült súlycsapágy korlátozások, majd felajánlották az AVN általános műtéti megközelítéseit, beleértve a mag dekompresszióját és a boka fúzióját.19, 20 Bár számos műtéti lehetőség áll rendelkezésre, beleértve a debridementet, az osteotomiát és a csontgraftokat az AVN kezelésére, hatékonyságuk továbbra is ellentmondásos.21-23
a csontvelő sejtek osteonecrosisra történő alkalmazásának első esetéről 1997-ben számoltak be.24 a csontvelő-transzplantáció technikája az avascularis nekrózis területeire a mag dekompressziója után kibővült, különösen a csípő.25, 26 átültetett csontvelő-aspirátum progenitor sejteket tartalmaz, beleértve a mesenchymalis őssejteket is, amelyek szintje osteonecrosisban szenvedő betegeknél csökken.27 az osteoblasztikus sejtproliferáció hiányát az AVN-ben is kimutatták.28 ez az osteogén sejtek elégtelensége magyarázhatja az avn-nek a nem megfelelő javítási mechanizmust.
ez az első esetjelentés a közvetlen alkalmazásról csontvelő aspiráció a fájdalom területeire a talus AVN-ben szenvedő betegben, amely nem jár mag dekompresszióval. Ebben a konkrét esetben a csontvelő-aspirátumot a tibiotalaris és subtalaris ízületekbe injektálták. A környező fájdalmas és sérült ínszalagokat a boka laterális és mediális oldalán szintén Proloterápiával kezelték.
1 Adelaar R, et al. A talus avaszkuláris nekrózisa. Észak-Amerika ortopédiai klinikái. 2004;35:383-395.
2 Hsu J, et al. Lábnyaktörés tibiotaláris és posterior subtalaris diszlokációval. Ortopédia. 2012. március;35: 246-250.
3 Adelaar R, et al. A talus avaszkuláris nekrózisa. Észak-Amerika ortopédiai klinikái. 2004;35:383-395.
4 Pearce D, et al. A talus avaszkuláris nekrózisa: képi esszé. Radiográfia. 2005. március;25: 399-410.
5 Adelaar R, et al. A talus avaszkuláris nekrózisa. Észak-Amerika ortopédiai klinikái. 2004;35:383-395.
6 Hall B, et al. Élve eltemetve: hogyan válnak az oszteoblasztok oszteocitákká. Fejlődési Dinamika. 2006;235:176–190.
7 Steinberg M, et al. Az osteonecrosis osztályozási rendszerei: áttekintés. Észak-Amerika ortopédiai klinikái. 2004;35:273-283.
8 laposhal RA, et al. A talus extraosseous és intraosseous vérellátása. Journal of csont és ízületi sebészet Am. 1958;40:1115-1120.
9 Mulfinger GL et al. A talus vérellátása. Journal of Bone and Joint Surgery Britain. 1970;52:160-167.
10 Xarcha KC, et al. A talus teljes elmozdulása törés nélkül. Nyitott vagy zárt kezelés? Jelentés két esetről és a szakirodalom áttekintése. Nyissa Meg Az Ortopédia Folyóiratot. 2009;3:52-55.
11 Heylen, S, et al. Zárt teljes talus diszlokáció: esettanulmány. Acta Orthop. Belg. 2011;77:838-842.
12 Hirazumi Y, et al. Nyissa meg a talus teljes diszlokációját extrudálással: két eset jelentése. Láb Boka. 1992;13:173-477.
13 Khan AN, et al. Csont infarktus képalkotás. Elérhető: http://emedicine.medscape.com/article/387545-overview. Hozzáférés 03/27/12.
14 Gardeniers J, ARCO terminológiai és átmeneti Bizottság. Új javaslat a terminológiáról és az osteonecrosis nemzetközi osztályozásáról. ARCO hírlevél. 1992;4:41-6.
15 Adelaar R, et al. A talus avaszkuláris nekrózisa. Észak-Amerika ortopédiai klinikái. 2004;35:383-395.
16 Mindell ER, et al. A talus sérüléseinek késői eredményei: negyven eset elemzése. Csont-és ízületi sebészeti folyóirat. 1963;45:221-45.
17 Canale ST, et al. A talus nyakának törései: hetvenegy eset hosszú távú értékelése. Csont-és ízületi sebészeti folyóirat. 1978;60:143-56.
18 Comfort TH, et al. Az elmozdult taláris nyak törések hosszú távú eredményei. Klinikai Ortopédia. 1985;199:81-7.
19 Mont MA, Hungerford DS. A combfej nem traumás avascularis nekrózisa. Journal of Bone and Joint Surgery Amerika. 1995;77:459.
20 Newton SE. Összesen boka arthroplasty klinikai vizsgálat ötven esetben. Journal of Bone and Joint Surgery Amerika. 1982 január;64(1): 104-11.
22 Gonzalez A, et al. Redukálhatatlan Hawkins III talar nyak törés csökkentése mediális malleoláris osteotomia segítségével:három eset jelentése 4 éves átlagos követéssel. Ortopédiai Trauma folyóirat. 2011. május;25(5): e47-50.
23 Yu XG, et al. Nem traumás avascularis taláris nekrózis kezelése vaszkularizált cuneiform csontfedél átültetésével plusz csípőcsontos csontoltás. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2010 ápr 20; 90(15): 1035-8.
24 Hernigou P, et al. Csontvelő-transzplantáció sarlósejtes betegségben. Az osteonecrosisra gyakorolt hatás: esettanulmány négyéves követéssel. Journal of Bone and Joint Surgery Amerika. 1997;79:1726-1730.
25 Gangji V, et al. Őssejtterápia a femorális fej osteonecrosisához. Szakértői vélemény a biológiai terápiáról. 2005;5(4):437-442.
26 Gangji V, et al. A femorális fej osteonecrosisának kezelése autológ csontvelő sejtek beültetésével. Kísérleti tanulmány. Journal of Bone and Joint Surgery Amerika. 2004; 86A: 1153-1160.
27 Hernigou P, et al. A proximális combcsont mesenchymalis őssejtállományának csökkenése kortikoszteroidok által kiváltott osteonecrosis esetén. Journal of Bone and Joint Surgery Brit. 1999;81:349-355.
28 Gangji V, et al. A femorális fej osteonecrosisában szenvedő betegek proximális combcsontjában az osteoblast sejtek replikációs képességének rendellenességei. Reumatológiai folyóirat. 2003;30:348-351.