41-anno-vecchio G1P1 (C-sezione) Ispanico femmina di immigrati dall’America Centrale presentati per la MOC, che lamentano dolore al seno sinistro, aumentando gradualmente la gravità per circa 3 mesi. Questo è stato accompagnato da gonfiore, brividi e sudorazione notturna, insieme a cambiamenti della pelle e una massa auto-rilevata.
Ha riportato un episodio precedente 5 anni fa, prima della sua gravidanza, con dolore e gonfiore al seno sinistro, risolvendosi spontaneamente. Tre mesi prima di presentare al MOC, il paziente aveva visitato un medico (al di fuori dei servizi MOC) a causa di dolore al seno sinistro e gonfiore. Le è stata diagnosticata una mastite. Le è stato prescritto meloxicam (7,5 mg/die, per via orale) per l’infiammazione e trimetoprim-sulfametossazolo (TMP/SMX) 160 mg/800 mg (per via orale) due volte al giorno per presunta origine batterica. Era anche in pillole anticoncezionali (norgestimato 0,25 mg/etinilestradiolo 35 µg).
Il paziente è una mamma sposata che non ha precedenti di fumo o uso di alcol. Sua madre e suo padre sono entrambi vivi e sani e non ha una storia familiare di tumori.
Al momento della sua ammissione sono stati notati i seguenti: altezza 136 cm (4’5″); peso: 49,9 kg (110 libbre). Segni vitali: frequenza cardiaca 80 bpm; frequenza respiratoria 14 bpm; temperatura 36,8 °C (ca. 98.3 ° F); pressione sanguigna 100/80 mmHg; pulsossimetria 100% su aria ambiente.
Presentazione generale: vigile e orientato; aspetto sano e in assenza di angoscia acuta. Occhio: pupille ugualmente rotonde e reattive alla luce, movimento extraoculare intatto. ENT: nessun eritema nasale, rinorrea o drenaggio postnasale. Collo: nessuna tiromegalia, nessuna linfoadenopatia palpabile. Cardiologia: frequenza e ritmo regolari, nessun mormorio. Pneumologia: polmoni liberi all’auscultazione bilateralmente. Addome: morbido, non tenero, non disteso, suoni intestinali regolari. Vascolare: buoni impulsi periferici, nessun edema. Neurologia: nervi cranici 2-12 grossolanamente intatti, nessun deficit neurologico lordo. Motore: Forza muscolare 5/5 in tutte le estremità.
Seno: accompagnatore femminile presente durante l’esame. L’esame fisico ha rivelato una massa nodulare nei quadranti esterni del seno sinistro, ma attualmente senza la presenza di scarico del capezzolo, febbri o linfoadenopatia regionale. Nonostante la presenza di scolorimento brunastro ed edema, la pelle del seno non aveva stigma di peau d’orange (timeline delle informazioni chiave è riassunta in Fig. 1).
Informazioni chiave timeline. Le bandiere rosse sottolineano i fatti chiave per sollevare la domanda ” che altro potrebbe essere?”invece di malignità. Le date di ogni evento sono racchiuse tra parentesi. Freccia (): la prima volta che il paziente si è presentato a MOC. MOC Medical Outreach Clinic (McLaren Macomb Hospital), PE esame fisico, tubercolosi TB
L’emocromo completo, i test di funzionalità epatica e la funzionalità renale, l’analisi delle urine, la sierologia e il pannello lipidico erano entro intervalli normali.
Una mammografia 3D e l’ecografia del seno sinistro mirata sono stati ordinati e segnalati come un grado di BI-RAD 5, altamente sospetto di malignità. Il paziente è stato quindi indirizzato alla clinica di residenza di chirurgia generale McLaren Macomb. Come l’opzione più veloce e meno invasiva, una biopsia percutanea dell’ago è stata concordata dal chirurgo e dal paziente. La biopsia con ago non ha mostrato alcuna evidenza di carcinoma invasivo e ha invece mostrato reazioni infiammatorie fibroistiocitiche e floride con cellule giganti multinucleate.
Il team di assistenza primaria del MOC e della clinica chirurgica hanno convenuto che il risultato della biopsia con ago era incoerente con il grado di anomalia osservato sulla mammografia del seno sinistro del paziente, sull’ecografia e sull’esame fisico. Le preoccupazioni per la malignità sono rimaste alte. È stata presa una decisione collettiva; il consenso informato è stato ottenuto dal paziente ed è stata eseguita una biopsia incisionale completa.
Una settimana prima della biopsia incisionale programmata, il disagio del paziente è peggiorato acutamente. Si è presentata al pronto soccorso di McLaren Macomb (ER) lamentando disagio, gonfiore, calore e arrossamento nel sito della precedente biopsia con ago. Sulla base dell’esame fisico e dell’ecografia, le è stata diagnosticata una mastite cellulitica con un ascesso sottostante. Al team chirurgico è stato chiesto di vedere il paziente al pronto soccorso, dove è stata eseguita l’incisione e il drenaggio dell’ascesso, ed è stato raccolto un campione per la coltura (anaerobi e macchie di gram). Successivamente, è stata dimessa dal pronto soccorso con lo stesso regime di TMP / SMX (160 mg/800 mg, per via orale, due volte al giorno) in aggiunta ai FANS (meloxicam, per via orale, 7,5 mg/al giorno) secondo necessità. Sebbene i risultati della coltura fossero negativi, è stata mantenuta sul regime di trattamento antibiotico. Inoltre, i test diagnostici per la tubercolosi (TB) erano negativi.
Una settimana dopo, il paziente ha presentato al MOC; l’eritema e il drenaggio dal sito della biopsia erano migliorati. Le è stato consigliato di continuare con TMP / SMX. Il paziente è stato visto anche dal team della clinica di residenza di chirurgia generale, che ha convenuto che la cellulite e il suo ascesso associato erano migliorati in modo significativo.
Una biopsia incisionale della massa mammaria originale è stata eseguita presso il McLaren Macomb Hospital. È stata eseguita una resezione a cuneo della massa mammaria sinistra insieme a biopsie multiple Tru-Cut. Il residuo dell’ascesso inizialmente trattato durante la visita ER del paziente è stato drenato e accuratamente irrigato. È stato installato uno scarico Penrose. Il paziente ha tollerato bene la procedura.
La valutazione delle biopsie multiple del paziente da parte di un team di patologia ha rilevato un’infiammazione granulomatosa dei lobuli con granulomi ben formati e cellule giganti multinucleate (Fig. 2). È stata fatta una diagnosi di mastite granulomatosa neutrofila cistica. Le macchie periodiche di acido–Schiff (PAS) e metenamina argento di Grocott erano negative per gli elementi fungini. Una macchia speciale per i bacilli acido-veloci non ha rivelato organismi, senza organismi batterici sulla macchia di gram. Questi risultati sono stati discussi tra il medico di base, le squadre chirurgiche e patologiche.
Biopsia mammaria. Fotomicrografo di ematossilina e campione di macchia di eosina. Cerchi verdi: granuloma (tessuto di granulazione e reazione granulomatosa: infiammazione granulomatosa). Le frecce rosse indicano una cellula gigante multinucleata. Le frecce gialle mostrano infiltrato infiammatorio, principalmente neutrofili. Pannelli a e b: ingrandimento ×40; Pannello c: ingrandimento ×100
Tre giorni dopo l’intervento, il team chirurgico ha confermato che la ferita stava guarendo bene e dopo 10 giorni lo scarico di Penrose è stato rimosso. Il paziente ha continuato con lo stesso regime di TMP / SMX. Tre settimane dopo la biopsia incisionale, è stata vista al MOC con una lingua gonfia con una sensazione di gusto ridotta. Una diagnosi di glossite è stata fatta come potenziale reazione a TMP / SMX; il farmaco è stato interrotto e cambiato in moxifloxacina, per via orale, 400 mg al giorno.
A causa del continuo dolore e gonfiore della sua massa mammaria sinistra, la risonanza magnetica (MRI), con e senza contrasto, è stata ordinata e ha rivelato masse che aumentano in modo eterogeneo insieme a nodi ascellari leggermente prominenti. Il seno destro e le aree non interessate del seno sinistro hanno mostrato uno sfondo lieve e nodulare. La pelle periareolare nell’area della biopsia mostrava ispessimento, che corrispondeva al suo sito chirurgico, coerente con un processo infiammatorio. Per ridurre il dolore e il gonfiore del paziente dalla sua massa mammaria, è stato prescritto un cono di 6 giorni di metilprednisolone (orale) (Medrol dose pack). Tre settimane dopo aver iniziato il regime di steroidi, ha riferito diminuzione del dolore e gonfiore, e all’esame fisico, la massa presentato con una riduzione significativa.
Il caso del paziente era ancora in esame ed è stato presentato al consiglio tumorale del McLaren Macomb Hospital. Poiché la tenerezza, il gonfiore e le dimensioni della massa mammaria erano diminuiti, l’opinione del consenso era di mantenere qualsiasi ulteriore intervento chirurgico in quel momento.
Al successivo follow-up, il paziente ha rivelato che la risposta al trattamento era stata platealizzata. Il dolore associato alla massa mammaria era ancora presente e fluttuante. Ha riferito che aveva preso paracetamolo per gestire il dolore. Eritema lieve e drenaggio erano ancora presenti. Prednisone (40 mg / die, 5 giorni) è stato prescritto insieme a moxifloxacina (400 mg/die, 10 giorni).
Un mese dopo, il paziente si è presentato alla clinica di chirurgia generale per il follow-up, riportando una significativa diminuzione delle dimensioni della massa mammaria e il dolore si era quasi risolto. La settimana successiva, il paziente si è presentato al MOC sperimentando una scarica di liquido giallo non purulenta dal sito operativo. Questo è stato replicabile durante l’esame fisico e il materiale biologico è stato inviato per la cultura. Al paziente è stato prescritto un altro breve ciclo di prednisone (20 mg/due volte al giorno, 5 giorni). Le culture erano negative e il drenaggio si risolse rapidamente. In definitiva il drenaggio è stato pensato per essere sieroso.
La mammografia di follow-up del paziente 6 mesi dopo era coerente con la continua presenza di mastite granulomatosa neutrofila cistica (GM). Questa mammografia ha mostrato un miglioramento rispetto all’imaging precedente, inclusa una diminuzione della densità della massa mammaria sinistra insieme alla risoluzione del sito chirurgico dell’ispessimento cutaneo periareolare. La radiologia ha classificato la mammografia a BI-RADS 2 con la diagnosi ormai nota di GM. Il piano di assistenza futura del paziente include un follow – up clinico regolare presso il MOC, nonché la mammografia e la risonanza magnetica mammaria per il monitoraggio della progressione della malattia.