10 Maggio 2018, da NCI Personale
FDG PET/TC per un paziente con carcinoma renale metastatico.
Il 16 aprile, la Food and Drug Administration (FDA) ha approvato i farmaci immunoterapici nivolumab (Opdivo) e ipilimumab (Yervoy) in combinazione come trattamento iniziale o di prima linea per i pazienti con carcinoma renale avanzato la cui malattia ha una prognosi intermedia o scarsa.
Questo è il primo regime di immunoterapia ad essere approvato dalla FDA per il trattamento iniziale di pazienti con cancro del rene. Nivolumab è stato precedentemente approvato per il trattamento di pazienti con carcinoma renale avanzato la cui malattia era peggiorata dopo il trattamento con terapia standard di prima linea.
La nuova approvazione è stata basata sui risultati di uno studio clinico internazionale di fase 3. Nello studio, le persone con carcinoma renale avanzato a rischio intermedio o scarso che hanno ricevuto la combinazione di immunoterapia hanno vissuto più a lungo nel complesso e hanno avuto maggiori probabilità di ridurre i loro tumori rispetto a quelli trattati con sunitinib (Sutent). I risultati dello studio, finanziato da Bristol-Myers Squibb e Pharmaceutical Pharmaceutical, sono stati riportati il 5 aprile nel New England Journal of Medicine (NEJM).
Risultati migliori con l’immunoterapia
Lo studio, chiamato CheckMate 214, ha coinvolto quasi 1.100 pazienti con carcinoma renale avanzato non trattato in precedenza (RCC), che è il tipo più comune di cancro del rene. (Per questo studio, l’RCC avanzato è stato definito come cancro che non era suscettibile di chirurgia potenzialmente curativa o radioterapia o che si era metastatizzato in altre aree del corpo.)
I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere nivolumab più ipilimumab, entrambi inibitori del checkpoint immunitario, seguiti da nivolumab da solo come terapia di mantenimento, o sunitinib, un inibitore dell’angiogenesi che è un trattamento standard per i pazienti con carcinoma renale avanzato.
La maggior parte dei pazienti in ciascun gruppo di trattamento presentava una malattia a rischio intermedio o scarso. Gli oncologi utilizzano fattori di rischio ben consolidati per classificare i pazienti con carcinoma renale avanzato in gruppi a rischio favorevole, intermedio e povero. Circa il 75% di tutti i pazienti con carcinoma renale avanzato ha una malattia a rischio intermedio o scarso.
A 18 mesi dall’inizio del trattamento, il 75% dei pazienti trattati con la combinazione di immunoterapia era ancora vivo, rispetto al 60% dei pazienti trattati con sunitinib. Ad un follow-up mediano di 25 mesi, la sopravvivenza globale mediana per i pazienti trattati con la combinazione di immunoterapia non era stata raggiunta. Per i pazienti trattati con sunitinib, è stato di 26 mesi.
Più pazienti assegnati alla combinazione di immunoterapia che a sunitinib hanno manifestato una risposta tumorale oggettiva (42% verso 27%), incluse risposte complete (9% verso 1%), il che significa che il loro tumore non era più rilevabile.
Meno pazienti nello studio trattati con nivolumab e ipilimumab rispetto a sunitinib hanno manifestato effetti indesiderati gravi (46% verso 63%). Tuttavia, più pazienti nel gruppo di immunoterapia hanno interrotto il trattamento a causa di effetti collaterali (22% contro 12%). Ci sono stati otto decessi probabilmente correlati al trattamento tra i pazienti trattati con nivolumab e ipilimumab, hanno riferito i ricercatori dello studio, e quattro tra i pazienti trattati con sunitinib.
Nonostante la prevalenza di effetti collaterali e una maggiore percentuale di pazienti che interrompono il trattamento, i pazienti che hanno ricevuto la combinazione di immunoterapia hanno riportato una maggiore qualità della vita durante tutto lo studio.
I pazienti con malattia a rischio favorevole sono andati meglio con Sunitinib
I miglioramenti nella sopravvivenza e nei tassi di risposta tumorale osservati nei pazienti con malattia a rischio intermedio e scarso trattati con la combinazione di immunoterapia non sono stati osservati nei pazienti con malattia a rischio favorevole.
Infatti, tra i pazienti con RCC a rischio favorevole, quelli trattati con sunitinib avevano un tasso di risposta tumorale più alto rispetto a quelli trattati con nivolumab più ipilimumab (52% rispetto a 29%) e una sopravvivenza libera da progressione più lunga (25,1 mesi rispetto a 15,3 mesi), ha osservato Brendan D. Curti, M. D., del Providence Cancer Institute, Portland, O, in un editoriale di accompagnamento in NEJM.
Gli autori dello studio hanno riconosciuto i diversi risultati per i pazienti con malattia a rischio favorevole, ma hanno affermato che i risultati dovrebbero essere “interpretati con cautela a causa della natura esplorativa dell’analisi, del piccolo campione di sottogruppo e dell’immaturità dei dati di sopravvivenza.”Tuttavia, hanno continuato, i risultati disparati” evidenziano la necessità di comprendere meglio i processi biologici sottostanti che guidano le risposte a questi due diversi regimi di trattamento.”
Eric Jonasch, M. D., un oncologo genito-urinario presso l’Università del Texas MD Anderson Cancer Center, ha aggiunto che i risultati in pazienti a rischio favorevole suggeriscono che i loro tumori possono avere una biologia diversa che potrebbe essere definita da una mancanza di cellule immunitarie nel microambiente tumorale.
“Penso che abbiamo bisogno di eseguire ulteriori studi per capire davvero da una prospettiva quali sono le differenze tra pazienti favorevoli, intermedi e a basso rischio”, ha detto il dottor Jonasch, che non è stato coinvolto nello studio.
Andando oltre il blocco del flusso sanguigno tumorale
Dal 2005, la FDA ha approvato numerosi farmaci come sunitinib che mirano all’angiogenesi, la crescita di nuovi vasi sanguigni che nutrono i tumori, per trattare il cancro del rene. A differenza dei farmaci antiangiogenesi, nivolumab e ipilimumab funzionano bloccando le proteine che scoraggiano o smorzano una risposta immunitaria contro i tumori.
La nuova approvazione probabilmente cambierà il modo in cui i pazienti vengono trattati, ha detto il dottor Jonasch. Ora, i pazienti con malattia a rischio intermedio o scarso probabilmente riceveranno nivolumab e ipilimumab come trattamento iniziale, ha suggerito.
“Penso che la domanda chiave ora sia qual è la strategia giusta in termini di combinazione di inibitori del checkpoint con altri inibitori del checkpoint o con farmaci mirati come lenvatinib o cabozantinib, e quali sono quelle strategie che ci danno in termini di risposte complete e risposte durature”, ha detto il Dr. Jonasch.
I meccanismi biologici sottostanti del perché i tumori rispondono e sviluppano resistenza a queste strategie di trattamento devono essere studiati in modo che i medici possano identificare meglio le persone che possono avere maggiori probabilità di beneficiare di una particolare strategia, ha spiegato.
Sia il Dr. Jonasch che il Dr. Curti suggeriscono che il tasso di risposta completo osservato con la combinazione di immunoterapia sposta la barra per il trattamento di pazienti con RCC avanzato.
“Il tasso di risposta completa del 9% sarà probabilmente il nuovo standard che ci sforzeremo di superare mentre cerchiamo di migliorare questi risultati”, ha affermato il Dr. Jonasch.