All’editore:
Una donna sovrappeso di 46 anni ha presentato un’eruzione cutanea nell’ascella della durata di 2 mesi. Non ha riportato alcun sintomo aggiuntivo come prurito o dolore. Ha riferito di aver cambiato il suo deodorante di recente da Secret Original a Secret Clinical Strength (sia Procter & Gamble). La sua storia medica era notevole per l’asma e la malattia da reflusso gastroesofageo. L’esame clinico ha rivelato papule eritematose-marroni, stucciformi, ipercheratosiche che si fondono in placche nelle ascelle recentemente rasate, interessando l’ascella sinistra più dell’ascella destra (Figura 1). La diagnosi differenziale clinica includeva paracheratosi granulare, intertrigo, malattia di Hailey-Hailey, malattia di Darier, pemfigo vegetans, papillomatosi confluente e reticolata, acantosi nigricans, cheratosi seborroica e dermatite da contatto irritante o allergica. Una biopsia del punzone ha rivelato un corno paracheratotico compatto marcato con ritenzione di granuli di cheratohyalin (Figura 2). L’epidermide sottomessa ha mostrato alcune acantosi e spongiosi con lieve infiammazione cronica del bordo dermico. Sulla base dell’istopatologia, è stata diagnosticata la paracheratosi granulare.
Figura 1. Ascella sinistra alla presentazione iniziale con papule eritematose-marroni, stuccolike, ipercheratotiche che si fondono in placche.
Figura 2. Marcato corno paracheratotico compatto con ritenzione di granuli di cheratohyalin (H& E, ingrandimento originale ×40).
In una visita successiva 2 settimane più tardi, abbiamo prescritto lozione acido glicolico 10% applicato alle ascelle due volte al giorno, più tretinoina gel 0,05% applicato alle ascelle ogni sera. Ha riferito di compensazione dopo 1 settimana di terapia. Aveva anche cambiato il suo deodorante dalla Forza clinica segreta al solito originale segreto. Il paziente ha interrotto il trattamento topico dopo aver eliminato le lesioni. Tre settimane dopo, l’esame clinico ha rivelato iperpigmentazione postinfiammatoria nelle ascelle e le lesioni precedenti si erano risolte (Figura 3).
Figura 3. Ascella sinistra dopo trattamento con acido glicolico lozione 10% e tretinoina gel 0,05%.
La paracheratosi granulare è una condizione insolita che si presenta più comunemente nelle donne di mezza età nelle ascelle, con una presentazione clinica di papule ipercheratotiche eritematose a brunastre che si fondono in placche. Sebbene siano stati riportati pochi casi, la paracheratosi granulare è probabilmente più comune di quanto sia stato riportato. Ci sono state segnalazioni che coinvolgono il cuoio capelluto, le guance, l’addome, le cosce e altre aree intertriginose tra cui le pieghe inguinali e la regione sottomammaria.1-4 C’è anche una forma infantile legata ai pannolini e alla pasta di ossido di zinco.5 Sebbene raro, la paracheratosi granulare può accadere come singolo papule o placca ed è definita acanthoma parakeratotic granulare.6 Le lesioni possono persistere per mesi, risolversi spontaneamente e ripresentarsi, e occasionalmente evolvere in fessure ed erosioni a causa di irritazione. Il prurito è una preoccupazione comune. L’istologia della paracheratosi granulare rivela ipercheratosi con colorazione eosinofila, parakeratosi compatta con ritenzione di granuli basofili di cheratohyalin e proliferazione vascolare ed ectasia.5
La causa è sconosciuta ma probabilmente correlata all’irritazione da sfregamento, occlusione, sudorazione o deodoranti.5,7 Casi indicano un legame con l’obesità. Le ipotesi sull’eziologia includono l’interruzione della cornificazione. Normalmente, la filaggrina mantiene i granuli di cheratohyaline nello strato corneo durante la cornificazione. Pertanto, la ritenzione di granuli di cheratohyaline nella paracheratosi granulare può essere dovuta a un difetto nell’elaborazione del profilaggrin in filaggrin, che è stato proposto sulla base di studi ultrastrutturali e immunoistochimici.8
La diagnosi differenziale comprende paracheratosi granulare, intertrigo (causata da dermatite seborroica, candidosi, psoriasi inversa o eritrasma), malattia di Hailey-Hailey, malattia di Darier, pemfigo vegetans, papillomatosi confluente e reticolata e dermatite da contatto irritante o allergica. Le papule possono assomigliare a cheratosi seborroiche, mentre le placche possono essere scambiate per acantosi nigricans.
È stato riportato un successo terapeutico con corticosteroidi topici, analoghi della vitamina D, retinoidi topici o orali, lattato di ammonio, inibitori della calcineurina, antifungini topici o orali, crioterapia e iniezioni di tossina botulinica.3,9-11 Inoltre, la paracheratosi è diminuita nelle biopsie di pazienti psoriasici dopo acitretina, metotrexato e fototerapia, che possono essere trattamenti alternativi per casi insolitamente difficili o recalcitranti di paracheratosi granulare. Per ridurre al minimo gli effetti collaterali e risolvere rapidamente le papule, abbiamo combinato 2 agenti sinergici – acido glicolico e tretinoina-ciascuno con diversi meccanismi d’azione e abbiamo osservato un’eccellente risposta clinica.
La paracheratosi granulare è probabilmente correlata a una combinazione di prodotti topici che potenziano l’irritazione, lo sfregamento e l’occlusione del sudore. Le modalità di trattamento multiple probabilmente contribuiscono alla compensazione, la più importante è la rimozione di qualsiasi prodotto topico scatenante. Il cambiamento del deodorante del nostro paziente potrebbe essere stato il fattore scatenante della malattia. Il ritiro del deodorante segreto di forza clinica ha richiesto la compensazione, sebbene il retinoide attuale e l’acido glicolico abbiano agito come facilitando le terapie per i risultati tempestivi. Una storia approfondita, come evidenziato da questo caso, può aiutare a individuare i fattori eziologici. Identificando un cambiamento apparentemente innocuo nella routine igienica, siamo stati in grado di ridurre al minimo la necessità di una terapia in corso.