In questo numero di Retina Today, Tarek S. Hassan, MD, fornisce perle chirurgiche per la gestione della vitreoretinopatia proliferativa con distacco retinico.Estendiamo un invito ai lettori a presentare perle per la pubblicazione in Retina Oggi. Pleasesend osservazioni per esame a Ingrid U. Scott, MD, MPH ([email protected]); o DeanEliott, MD ([email protected]). Non vediamo l’ora di sentire da voi.
La vitreoretinopatia proliferativa(PVR) è la complicanza più comune che causa il redetachmentafter retinico primario distacco della retina (RD) chirurgia.1,2 Si riferisce che si verifichi approssimativamente nel 7% – 8% dei pazienti dopo chirurgia primaria. In una pratica di riferimento terziario, come molti as25 % a 30% dei pazienti che presentano con RD può haveassociated PVR.
Il PVR è un processo di proliferazione cellulare, causato dallo zelante processo di guarigione all’interno del segmento posteriore dell’occhio, derivante dalla presenza di rotture o buchi retinici parziali o a tutto spessore, in cui le cellule epiteliali del pigmento retinico (RPE) proliferano e formano membrane su e/o sotto la superficie retinica.Le membrane epiretiniche e la fibrosi subretinica contractand causano l’accorciamento della retina; distortand tengono aperto le rotture retiniche e possono condurre a persistentor RD progressivo.1 Questo processo proliferativo può verificarsi negli occhi non trattati e negli occhi che hanno subito una riparazione primaria con instabilità sclerale o altri interventi.
La perdita visiva significativa si verifica frequentemente dopo PVRassociatedredetachment. Sebbene la riparazione anatomica sia possibile nella maggior parte dei casi, la gestione può essere impegnativa.Questo articolo presenta alcune delle strategie che usein la nostra pratica di riferimento per gestire PVR in RD.
FATTORI DI RISCHIO PER PVR
I fattori di rischio significativi per PVR in RD includono chronicRD, numerose e/o grandi rotture retiniche, retinaltears giganti, trauma, afachia, precedente chirurgia intraoculare, emorragia vitreousa e uveite. L’età del paziente è anche un factor.In i pazienti più giovani, il healingresponse proliferativo è più aggressivo e un paziente giovane withtrauma ha un alto potenziale per lo sviluppo ofPVR. Pazienti pediatrici con distrofie retiniche comeretinopatia della prematurità o vitreoretinopatia essudativa familesono anche a più alto rischio di PVR.
OBIETTIVI DI GESTIONE
I miei obiettivi principali nella gestione della RD con PVR sono di riattaccare la retina e di alleviare ogni trazione, sia dalle membrane piretiniche che dalla fibrosi subretinica. Èanche importante alleviare qualsiasi scorcio della retina.A volte i chirurghi riparare il RD e rimuovere allthe tessuto cicatriziale visibile, ma non riescono a rilassarsi adeguatamente theretina. In questi casi, la retina può essere reattachedintraoperatively, ma può redetach postoperativelywhen il potenziale per ulteriore scorcio esiste. Iaim per assicurarsi che la retina è come libero di tanto tractionand scorcio come possibile con tali thoughtsfor il futuro in mente.
C’è stato uno stigma per quanto riguarda l’esecuzione di retinotomie significative o retinectomie in questi tipi di proceduresbecause risultati erano poveri un paio ofdecades fa. Tuttavia, gran parte di quell’atteggiamento negativoera basato su vecchi dati, vecchie attrezzature e vecchie tecniche.Con l’attuale tecnologia di vitrectomia a piccolo calibro, ad alta velocità e controllata, possiamo fare un lavoro migliore di riparare in modo sicuro RDs e utilizzare le tecniche di retinotomia e retinectomia, se necessario, per alleviare lo scorcio di tractionand della retina in qualsiasi dimensione.
OPZIONI DI GESTIONE
Di fronte a PVR oggi, generalmente presumo che la procedura anintraoculare sia o sarà necessaria se si verifica tractionbasedRD. La gestione del PVR con RDdipende dalla durata della RD. Se il paziente ha RD acronico, le membrane epiretiniche e la subretinalfibrosi sono più mature. Anche se questi membranesare più facile da dividere in sezioni e buccia che membranesthat non sono stati in luogo come a lungo, occhi withsuch tessuto cicatriziale cronico hanno tipicamente più poveri esiti visuali a lungo termine.
Attualmente eseguo vitrectomia senza sutura a piccola incisione con strumentazione da 23 o 25 gauge. L’apparecchiatura di vitrectomia all’avanguardia ci consente di raggiungere solo la periferia e di fare quante più manipolazioni possibili con la vitrectomia a 20 gauge ma senza traumi agli occhi. Inoltre, con l’attrezzatura smallergauge, possiamo lavorare in spazi sotto la retina o in mezzo al tessuto cicatriziale epiretinale utilizzando il cutter vitreo per svolgere funzioni che usavamo per le forbici.
È importante assicurarsi che qualsiasi posteriorealoide ancora attaccato alla retina venga rimosso. PVR ismuch più prevalente in occhi in cui alcuni elementi posteriorhyaloidal rimangono attaccati alla retina. Spesso, in particolare dopo l’instabilità sclerale, il PVR post-RD si sviluppa negli occhi in cui un distacco vitreo posteriore non era completo.
Oltre ai numerosi vantaggi derivanti dall’utilizzo di strumentazione di piccolo calibro per la riparazione del PVR, vi sono svantaggi minimi rispetto alle vecchie tecniche a 20 gauge; l’ultima generazione di apparecchiature ha ridotto le precedenti limitazioni degli strumenti di calibro più piccolo.Con la generazione più recente di ingranaggio di vitrectomy, la luce e le sonde laser sono sufficientemente rigide, l’illuminazione isexcellent, la chirurgia bimanual è migliorata con l’uso oflighted coltelli e luci di lampadario a bracci, e c’è un fullrange di altra strumentazione in 23 – e 25-gaugesizes, con l’eccezione di un fragmatome.
Possiamo persino introdurre l’olio di silicone usando le smallergaugecannulas. L’olio di silicone è utile quando il PVR è significativo, ricorrente e/o prevalentemente nei ribes inferiori. L’olio di silicone è probabilmente sottoutilizzato negli Stati Uniti rispetto ad altre parti del mondo, anche se penso che sia uno strumento formidabile per la campanatura a lungo termine. Aiuta a stabilizzare gli occhi difficili che hannosottenuto più ricorrenti refrattari PVR-associatedRDs.
L’instabilità sclerale è talvolta utile come parte di una riparazione PVR. Una fibbia può rafforzare la base vitrea e la retina periferica e aiutare ad alleviare lo scorcio della retina oltre alla retinotomia. Se la retina ha una quantità significativa di proliferazione anteriore che non può essere rimossa in modo soddisfacente con il peeling, o se il paziente deve essere lasciato fachico, spesso una fibbia può fungere da aggancio alla riparazione intraoculare. Se tutta la patologia è posteriore e la trazione e lo scorcio possono essermi soddisfatti della vitrectomia, spesso non uso una fibbia.
È possibile riparare il PVR con la sola deformazione sclerale,specialmente quando il PVR è limitato a un singolo quadrante.3, tuttavia, questo approccio è stato ampiamente soppiantato da una vitrectomia efficace e sicura negli ultimi anni e ora è diventata una tecnica che viene utilizzata solo raramente.
COMPLICAZIONI DELLA RIPARAZIONE PVR
Complicazioni della riparazione PVR possono verificarsi dalla creazionedi una retinectomia o retinotomia eccessivamente grande,per esempio. Questi possono essere resi più grandi del necessario per rilassare la retina, togliendo così troppa viableretina. Ciò può avere parecchi effetti potenziali, includingthe la riduzione di funzionamento visivo postoperatorio, l’induzione di più PVR e la creazione del più challengingcomplication di chirurgia di PVR: postoperativehypotony.
Il più delle volte, l’ipotonia postoperatoria si verifica per 2 motivi di base: o il corpo ciliare si spegne a causa di insulti anatomici ripetuti da RDs e ischemia enon produce acqua in modo adeguato, o il corpo ciliare è influenzato da un ampio tessuto cicatriziale che limita la produzione acquosa.
Nella riparazione PVR, tuttavia, l’ipotonia può verificarsi quandograndi aree di RPE nudo sono lasciate seguendo grandi retinectomieche portano ad un aumento del deflusso uveosclerale.Qualsiasi 1 o combinazione di questi meccanismi può portare aipotonia come complicazione del PVR. La gestione di tale ipotonia è spesso impegnativa e può essere inefficace.Se è dovuto all’estesa proliferazione fibrosa sul corpo ciliare e / o sulla membrana ciclica, il peeling anteriormembrana per rimuovere questo tessuto può, in alcunicasi, provocare una migliore pressione intraoculare. Spesso, tuttavia, i processi del corpo ciliare sperimentano significativiischemia, e questo approccio può essere inefficace onon indicato. Allo stesso modo, nessun trattamento efficace cananatomically affrontare ipotonia causata da eccessiva efflusso eveoscleral. Ho tentato di causare un aumento della pressione anintraoculare con ripetute applicazioni topicalsteroid ad alte dosi o iniezioni di steroidi sub-Tenon.Marginalmente i risultati riusciti sono stati visti con theseapproaches, e così sono lasciato spesso riempire tali eyeswith tamponade a lungo termine dell’olio di silicone se loro sono fluidfilled,o lasciando l’olio di silicone indefinitamente se loro arealready olio-riempito.
Un’altra potenziale complicazione dell’estesa riparazione PVR è il danno al nervo ottico dovuto alla diminuzione della perfusione. Ciò può provocare l’atrofia ottica significativa dovuto l’accumulazione ripetuta di insultsfrom ischemico RDs multiplo e le procedure per ripararli.
CASO RAPPRESENTATIVO RECENTE
Un uomo di 72 anni con una visione significativamente ridotta per almeno 1 mese presentato a un referente physician.At presentazione, il paziente aveva una RD macula-off con fibrosi subretinica e alcuni PVR anteriori in un quadrantetemporale, per i quali il chirurgo di riferimento eseguiva una procedura di fibbia sclerale. Il chirurgo ha riferito che questo intervento ha funzionato per trattare la RD per circa 1 settimana, ma poi la retina è stata ripristinata.Nel momento in cui il paziente è venuto da noi per la riparazione, l’area della fibrosi subretinica aveva staccato l’intera retina temporale e il paziente aveva sviluppato PVR superficiale inferiormente e sopra la macula.
Il paziente è stato portato in sala operatoria per vitrectomia a 23 gauge. La fibbia sclerale è stata lasciata in posizione;non è stata eseguita alcuna revisione della fibbia. Per prima cosa ho esaminato la superficie retinale per i segni di attaccamenti ialoidi posteriori.Occasionalmente inietto una piccola quantità di triamcinolone sulla superficie retinica per aiutare a identificare le aree isolate di attacco ialoidale posteriore se sento che ci può essere qualche presente e non riesco a vederli. A volte ho anche iniettato una piccola quantità di una macchia di indocianina molto diluita per aiutare a identificare la membrana limitante interna(ILM), poiché ritengo che la rimozione di ILM possa essere molto utile per ridurre al minimo la recidiva delle membrane PVR nel futuro. Usando una combinazione a 2 mani di forcepsand intraoculare un coltello illuminato 23-gauge, insieme ad un peripheralchandelier per illuminazione, ho rimosso il PVR di superficie dalla macula e dalla retina inferiore. È stata creata una piccolaretinotomia periferica, attraverso la quale sono stato in grado di utilizzare pinze standard da 23 gauge per rimuovere efficacemente la fibrosi subretinica.
La retina era scorciata inferiormente, il che è comunein casi RD cronici, quindi ho fatto una retinotomia di circa 4 ore di orologio lungo il bordo posteriore della fibbia sclerale. Quindi la retina è stata appiattita con liquido perfluorocarbonico e le aree della riparazione e della totomia sono state trattate con 2 o 3 file concentriche dilaser.
L’occhio è stato riempito con olio di silicone ad un livello appena posteriorto il piano dell’iride, e l’intervento è stato completato. Ho scelto di lasciare l’occhio con olio di silicone piuttosto che gasperché la RD era stata cronica e 1 precedente intervento chirurgico aveva fallito, con peggioramento del PVR. Il pathologywas in gran parte inferiore e non ho pensato che il patientpositioning sarebbe stato efficace nel tenere quell’area tamponadedwith il gas.
Con follow-up di 4 mesi, il paziente sta facendo wellwith completo riattacco anatomico, nessun PVR ricorrente,e miglioramento visivo a 20/50 da un preoperativevision di contare le dita. Il paziente sta ora contemplandovuole l’olio di silicone rimosso nelle prossime settimane.
I pazienti con RD associata a PVR devono essere informatipreoperativamente sulla possibilità di recidiva, prognosi visuale scadente, alterazioni refrattive e potenziali complicazioni a lungo termine. Il paziente deve essere esaminatoil giorno 1 postoperatorio per aumento della IOP,ipotonia e segni di endoftalmite. Gli esami periodici dovrebbero avvenire successivamente.
CONCLUSIONE
Oggi, siamo in grado di riparare gli occhi con RD e PVR con moderne tecniche chirurgiche vitreoretiniche e strumenti che portano ad un’alta probabilità di successo anatomico—forse superiore al 90% al 95%.Sfortunatamente, i pazienti avranno vari gradi di recupero visivo, con risultati visivi più poveri generalmente visti se sono necessarie più procedure.
Tarek S. Hassan, MD, è un partner con consulenti retinici associati, P. C., e aProfessor di oftalmologia a OaklandUniversity William Beaumont Scuola ofMedicine in Royal Oak. Dr. Hassan afferma thathe non ha alcun interesse finanziario nei prodotti o companiesmentioned. È membro della Retina Today EditorialBoard e può essere raggiunto a [email protected].
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