DISCUSSIONE
Nel presente studio, il recupero funzionale dopo 13 casi di frattura metacarpale a spirale non dissociata trattati in modo conservativo ha portato a misurazioni della forza di presa comparabili con la mano non ferita ad una durata media di 87 settimane di follow-up. Ciò suggerisce che l’accorciamento associato alle fratture metacarpali a spirale senza scissoring non ha un effetto significativo sulla potenza e sulla funzione della mano e che la ragione teorica per operare su queste fratture potrebbe non giustificare un intervento chirurgico in questi casi.
Le fratture metacarpali a spirale possono provocare un accorciamento dell’albero meta-carpale (9). Poiché questo accorciamento può teoricamente portare a una diminuzione della potenza, un approccio chirurgico è stato spesso utilizzato nella gestione di queste fratture per preservare la lunghezza del metacarpo (16). Con l’ampia varietà di tecniche chirurgiche aperte e chiuse e la loro efficacia nel ripristinare la lunghezza del metacarpo, i chirurghi tendono ad avere una soglia ridotta per la selezione della fissazione operativa di queste fratture a causa della loro paura dell’accorciamento del metacarpo e dei suoi effetti sul potere (13,16,33). La riduzione chirurgica chiusa è meno efficace nel ripristinare la lunghezza rispetto alle tecniche aperte e, pertanto, la riduzione aperta e la fissazione interna (ORIF) tendono ad essere l’approccio operativo di scelta (5).
È importante per i chirurghi rendersi conto che l’approccio chirurgico stesso può causare danni agli interossei, che forniscono potenza di flessione MCP alla mano. Questo minaccia anche il recupero di potenza nella mano. Inoltre, esporre le fratture, il periostio e i tendini alla dissezione e al sangue che riempie i piani dei tessuti sezionati crea cicatrici e rigidità. È per questi motivi che la gestione conservativa delle fratture metacarpali a spirale senza scissoring è stata favorita da alcuni (10).
Ci sono pochi studi che documentano la storia naturale a lungo termine del recupero di potenza nelle fratture metacarpali a spirale non operate non dissociate. Questa è una domanda importante perché la chirurgia per queste fratture è progettata per mantenere il recupero di potenza ottimale. Se l’accorciamento che si verifica in questi metacarpi non operati non causa una diminuzione della potenza nella realtà, allora la giustificazione per la chirurgia ha solo una base in teoria imprecisa.
C’è una notevole variabilità in tutta la letteratura per quanto riguarda la quantità massima di accorciamento che risulta dalla frattura meta-carpale e i limiti accettabili di tale accorciamento (1,9,12,14–21,31). Linee guida pubblicate per quanto riguarda il grado di accorciamento metacarpale che è coerente con una buona gamma di funzioni della mano in tutta la letteratura da 2 mm a 10 mm (9). Vari studi hanno accettato fino a 6 mm (34), 8 mm (35) e 10 mm (1,14) di accorciamento senza compromessi nella funzione della mano. Al contrario, studi di Low et al (20) e Pereira et al (21) hanno dimostrato che l’accorciamento dei metacarpi >3 mm diminuisce sia le forze di flessione che di estensione generate dai muscoli estrinseci della mano all’articolazione MCP. Questi risultati sono stati coerenti con quelli di Giove e Belsky (19), che hanno riportato uno squilibrio intrinseco/estrinseco con accorciamento longitudinale >3 mm.
Meunier et al (12) spiegano che la lunghezza della fibra corta e l’alto angolo di pennazione degli interossei palmari e dorsali li rendono ottimali per la generazione di forza nella mano. Sfortunatamente, questi muscoli funzioneranno in modo ottimale solo in una piccola gamma di lunghezze delle fibre muscolari e sono vulnerabili anche a cambiamenti minimi nell’architettura ossea. La loro ricerca ha determinato che una costante diminuzione lineare della potenza interosseo si verifica con la traduzione prossimale del metacarpo, in particolare notando che 2 mm di accorciamento correlato con una diminuzione dell ‘ 8% della potenza.
Nonostante questa associazione tra accorciamento metacarpale e potenza ridotta registrata in tutta la letteratura, sia Eglseder et al (16) che Strauch et al (9) hanno dimostrato tramite studio cadaver che l’accorciamento metacarpale nelle fratture metacarpali a spirale isolata è limitato a 3,7 mm e 5 mm, rispettivamente, dal legame del legamento metacarpale trasversale profondo ai metacarpali intatti adiacenti. Inoltre, Eglseder et al (16) hanno riferito che questo grado di accorciamento non comporta una limitazione funzionale in assenza di angolazione grave o di una deformità rotazionale. Questi risultati suggeriscono che i deficit di potenza associati a fratture metacarpali a spirale isolata senza scissoring possono, quindi, anche essere limitati.
La limitata ricerca clinica attualmente esistente sui risultati delle fratture metacarpali a spirale gestite in modo conservativo sembra supportare i risultati di Eglseder et al (16) e Strauch et al (9). In uno studio prospettico condotto da Al-Qattan (10), 42 pazienti che presentavano questa frattura sono stati trattati con una stecca del polso palmare e l’immobilizzazione immediata di tutte le articolazioni delle dita. In tutti i pazienti, la forza di presa è aumentata progressivamente nel corso del primo anno per raggiungere un massimo medio del 94% della potenza nella mano non ferita. Il ritardo di estensione è stato inizialmente osservato in tutte le dita ferite; tuttavia, questo non era più rilevabile in nessun paziente sei mesi dopo la lesione. Una gamma completa di movimento è stata ottenuta anche in quasi tutti i pazienti entro sei mesi, e non ci sono stati casi di non unione, sindrome del dolore regionale complessa o complicanze legate alla stecca. Tutti i pazienti sono tornati al lavoro entro due-otto settimane.
In un altro studio, Eglseder et al (16) hanno esaminato retrospettivamente 24 casi di fratture metacarpali isolate a spirale spostata 4th che sono state gestite operativamente tramite ORIF o fissazione percutanea del filo K, o non operativamente utilizzando un braccio corto fuso con un outrigger in alluminio per il dito 4th. Hanno notato che l’accorciamento iniziale medio in entrambi i gruppi era limitato a 3,1 mm. Nessun accorciamento finale era presente dopo il restauro anatomico nel gruppo operativo, mentre la lunghezza del metacarpo era ridotta di 2,22 mm in seguito a una gestione conservativa. Nonostante queste differenze nella lunghezza finale, la massima forza di presa della mano ferita era da 4 kg a 10 kg in meno rispetto al lato controlaterale in entrambi i casi. Dei quattro pazienti gestiti operativamente, tuttavia, uno ha sperimentato una complessa sindrome del dolore regionale, mentre altri due hanno sperimentato battute d’arresto occupazionali legate al dolore e alla perdita soggettiva della gamma di movimento. Non ci sono stati reclami dei pazienti o restrizioni professionali sostenute dal gruppo gestito in modo conservativo. In entrambi questi studi, è interessante notare che sebbene la forza di presa finale sia stata ridotta in tutti i pazienti indipendentemente dal gruppo di trattamento, non ci sono stati disturbi o limitazioni funzionali in nessuno dei casi gestiti in modo conservativo.
I due studi di cui sopra supportano lo studio attuale nel convalidare l’ipotesi che l’accorciamento associato a fratture metacarpali a spirale senza scissoring non abbia, infatti, un effetto significativo sulla potenza e sulla funzione della mano e che il ripristino della lunghezza anatomica con la chirurgia potrebbe non essere necessario per ottenere una potenza ottimale. In effetti, la chirurgia per questo problema può sottoporre i pazienti a rischi e complicazioni inutili.
Sfortunatamente, l’inserimento di impianti convenzionali disturba la biologia e la fissazione operativa può produrre complicazioni che sono dannose per l’esito finale (13,36). La prominenza della piastra, il fallimento dell’impianto, l’infezione superficiale o profonda, la rigidità articolare, l’adesione o la rottura del tendine e la malunione, l’unione ritardata o la non unione sono tutti possibili (30,36). Inoltre, queste procedure sono costose, richiedono attrezzature speciali (24,28) e potrebbero non necessariamente migliorare il recupero di potenza oltre a quanto ottenuto utilizzando un approccio conservativo. In una revisione di 45 fratture metacarpali stabilizzate tramite ORIF utilizzando piastre o viti miniaturizzate, Trevisan et al (28) hanno riportato una riduzione media della forza di presa del 3,2±10,1%, che è rimasta stabile a due anni di postfrattura; inoltre, è risultato un tasso di complicanze del 31,1%. Westbrook et al (13) non hanno notato alcuna differenza significativa nelle misurazioni della forza di presa a seguito di fratture dell’albero metacarpale del mignolo che sono state trattate con ORIF tramite piastra o fissazione del filo K, o in modo conservativo senza alcun tentativo di riduzione. Nei 27 pazienti sottoposti a placcatura, tuttavia, due hanno sviluppato infezioni superficiali e quattro hanno rimosso le piastre a causa di dolore o rigidità all’articolazione MCP. Due di questi pazienti hanno subito perdite persistenti di flessione articolare MCP e uno ha sviluppato una complessa sindrome del dolore regionale. Questi risultati supportano quelli del suddetto studio di Eglseder et al (16), che non ha dimostrato alcuna differenza significativa nella riduzione della forza di presa finale tra il gruppo operativamente e conservativamente gestito di fratture metacarpali a spirale. Tre dei quattro pazienti chirurgici hanno sviluppato complicazioni, tuttavia, mentre non ci sono stati reclami nei pazienti 20 che sono stati trattati in modo conservativo. Poiché il ripristino quasi completo della lunghezza metacarpale è ottenuto da un approccio chirurgico, si può postulare che i deficit di potenza derivanti dalla gestione operativa di queste fratture possono essere associati al danno dei tessuti molli e alle complicanze derivanti dall’approccio chirurgico stesso.
Le limitazioni del presente studio includono l’elevata perdita di follow-up dei pazienti che non sono tornati per l’analisi a lungo termine. Inoltre, il presente studio fornisce solo prove di livello IV.
In sintesi, il ripristino chirurgico della lunghezza del metacarpo è stato a lungo l’approccio tradizionale alle fratture metacarpali a spirale senza scissoring basato sul presupposto che l’accorciamento del metacarpo compromette la funzione. I risultati ottenuti dall’attuale studio supportano altri in letteratura (9,10,16) che dimostrano che la perdita di lunghezza meta-carpale associata a queste fratture è limitata a un grado di accorciamento che non è coerente con deficit di potenza sufficientemente grandi da influenzare significativamente il recupero funzionale nella mano. Inoltre, una revisione dei risultati della forza di presa in seguito a vari approcci alla fissazione interna ha rivelato risultati simili a quelli ottenuti tramite tecniche conservative (13,16,28). Uno studio prospettico randomizzato controllato correttamente eseguito del risultato conservativo rispetto alla gestione chirurgica sul potere è garantito.