はじめに
距骨の無血管壊死（AVN）は衰弱状態であり、しばしば関節炎および足底および足首関節の関節症を引き起こす。1AVNの原因には三つの基本的なカテゴリがあります。 距骨のAVNの約10％は特発性であると考えられており、15％は薬物誘発性であり、75％は外傷によるものである。2、3talar傷害の最も恐れられている合併症はAVNです。
距骨にはAVNの素因となるいくつかの解剖学的特徴があります。 距骨の体は後方より前方に広く、脛骨との距骨関節を形成する距骨ドームを含む。 この接合箇所は足首の外傷と傷つく傾向に貢献するボディの他のどの接合箇所もより区域の単位ごとのより多くの重量に耐えます。4距骨は首で最も弱く、背屈を可能にするために骨が凹んでいる。 さらに、talar首は、軟骨および多数の靱帯付着物の希少性を有する。 Talarの首のひびはすべてのtalarの傷害の50%を表し、すべての外傷性AVNの90%に責任があります。5
コア減圧の有無にかかわらず関節鏡検査は距骨のAVNの未解決の症例に対するケアの標準であるが、足首およびその周辺の構造物への直接骨髄注射で症状が良好に解決した距骨ドームのAVNの症例を提示する。
ケースレポート
アラスカ州出身の59歳の学校管理者であるMDは、重度の足首捻挫の後、三年間慢性的な右外側足首の痛みを有していた。 初期のx線は目立たなかった。 彼女の足首はダンス中に反転し、大幅に彼女の痛みを増加させた。 彼女は数ヶ月間守られた体重管理、松葉杖、および非体重管理の広範な期間で治療されましたが、改善は認められませんでした。 コルチコステロイドのショットは結果を生成しませんでした。 7/7/2010のMRIでは、中央から後部の側面を含むタラールドームの顕著なAVNが示された。 デブリードマンを伴う関節鏡検査，同種移植骨軟骨移植，コア減圧および外固定による足首の融合を含む様々な外科的選択肢を提供した。 これらの選択肢による完全な痛みの軽減の予後は守られていたので、MDはより保存的治療を求めることにしました。
2011年2月、MDはプロセラピーによる彼女の状態の治療を求めることを決めた。 彼女は重度の痛み、硬直、crepitation、およびケア医療とリハビリテーションサービスに非常に限られた足首の動きの苦情を提示しました。 彼女の苦痛はあらゆる体重負荷と劇的に増加し、終日増加し続ける。 彼女は痛みなしで彼女の家の周りを歩くことさえできませんでした。 彼女はすべての無関係な歩行、運動、ハイキングを停止しました。 彼女の痛みは、単に彼女の足に立っているだけでさらに悪化しました。 彼女は足首の周りの腫れを訴えた。 身体検査では明らかなぐったりが認められた。 顕著な圧痛は前および後のtalofibular、calcaneofibular、三角筋およびtibiotalar靭帯で観察されました。 彼女の活動的な動きの範囲は次の通りだった:背屈10度; 足底屈曲15度;足底外転5度;および足底反転10度。
右足首関節およびその内側および外側の骨の添付ファイルの以下の領域に、15％右旋糖、0.1％プロカインおよび10％サラピン溶液を注入した：内側および外側 溶液の36ccの合計は、22の別々の注射で利用されました。 (図1を参照してください。)
骨髄の抱負のために、EZIO-10 28mmの骨髄の針が付いているドリルは使用されました。 骨膜に到達すると、その領域の麻酔が確認された。 EZIO-10ドリルはオンになり、骨膜が穿孔されるとドリルはオフになりました。 スタイルレットはneeldeから削除されました。 12cc luer lockシリンジ2,000iuのヘパリン(2cc)カニューレハブに接続された後、骨髄の10ccを抽出しました。 注射器を取り外し、空の10cc注射器を取り付け、負圧で針を除去した。 次いで、その領域上の圧力をガーゼで二分間適用した。 その後、圧力ドレッシングをその領域に置き、テープで固定した。
1ccの8％プロカイン（プロカイン80mg）を注入した後、足首（脛骨骨）および足底関節に直接骨髄溶液を注入した。 MDは隔月フォローアップするように指示されました。
MDが2回目の訪問のために来たとき、彼女は足首がより強く、より安定していると報告したことを喜んでいた。 彼女は痛みのない時間の長い期間のために彼女の足にアップすることができたし、彼女は今、痛みのない半マイルについて歩くことができました。 彼女の3回目の訪問で、MDは熱狂的にさらに大きな改善を報告しました。 彼女は丘の上に三マイルまでハイキングに戻っていた,不均一な地面と彼女は彼女が彼女の足首に全く痛みを持っていなかった過去数ヶ月にわたって数日があったと言いました. 彼女の第四の訪問で、彼女は痛みなしで日常生活の活動を行うことができ、痛みなしでほとんどの日をハイキングすることができると報告した。 彼女は今、より長く、より頻繁にハイキングし、山を登ることができました。 極端な激しいハイキングでのみ、彼女は症状を持っていました。 身体検査では、彼女は内側と外側の足首靭帯の添付ファイルで非常に最小限の優しさを持っていたし、運動の彼女のアクティブな範囲は、背屈15度、足底屈30度、足底外転12度、および足底反転16度であった。 彼女は今、歩いてジャンプし、ハイキングし、最小限の症状で走った。 彼女は彼女の最後の訪問の半年後に電話をかけられ、0-10スケールで彼女の痛みは1積極的な活動であったが、正常な毎日の活動で0の痛みを有し、安静時の痛みはなかったと述べた。 彼女の足首の腫れは完全に解決しました。 彼女は活動の制限がなく、積極的な山のハイキングを再開しました。 彼女は鎮痛剤を服用していません。
ディスカッション
無血管壊死の病因として仮定されている虚血のためのいくつかの病態生理学的原因があります。 一つは、骨の分解対合成の加速を含む。6しかし、無血管壊死の過程では、治癒過程は通常無効であり、骨およびその後の軟部組織は、身体が修復できるよりも速く分解する。 未治療のまま放置すると、病気が進行し、骨が崩壊し、関節表面が破壊され、痛みや関節炎につながります。
距骨への血液供給が損なわれ、虚血性骨死に至ると無血管壊死が起こる。 距骨の約60％は軟骨で覆われており、血管が浸透する領域が制限されています。7距骨への血液供給は、莢膜および靱帯の付着物を介して骨に入る。8talarのドームへの管の供給はtalar首およびplantar talarボディから入っている血管がend-arteryシステム、です。 距骨への循環は、後脛骨動脈、前脛骨動脈、および腓骨動脈によって供給され、その枝は距骨首および洞足根の周りに血管スリングを形成する。9後脛骨動脈は、下内側軟部組織付着物を介して距骨に到達する。10この繊細な血管新生のために、距骨を取り囲む軟部組織のアタッチメントは、血液供給に不可欠である。特定の前外側転位のような骨折または靭帯損傷のない距骨への損傷の11例は、しばしば無血管壊死を発症しない。12
MDは、2つの別々の側方足首捻挫に苦しんだ。 このタイプの傷害は一般に前方および後部のtalofibular靭帯およびcalcaneofibular靭帯を含む側面靭帯の複合体を傷つける逆転およびplantar屈曲を、含みます。 これの一般的な結果は、側方足首の不安定性である。 骨折が距骨の血液供給の低下の主な原因であるが、足関節の不安定性は、この場合、三年以上にわたって発生し、最も可能性の高い原因であった。 距骨上および周囲の靭帯付着物への彼女の傷害は、彼女が足首関節の不安定性を発症させ、血液供給の中断およびAVNの発達をもたらした。
MDの状態は、AVNの診断基準であるMRIによって発見されました。13、14無血管壊死は、多くの方法で治療することができる。 治療の通常のコースは、四肢の体重を制限することから始まります。15人が非体重支持（松葉杖）または限られた体重支持を費やす時間の量は、傷害の段階によって異なります。また、望ましい体重負荷の時間および程度は、典型的には骨壊死の程度によって決定されることが見出されている。17,18
MDは体重負荷制限に失敗し、その後、コア減圧と足首の融合を含むAVNへの一般的な外科的アプローチが提供されました。19、20AVNを治療するためのデブリードマン、骨切り術および骨移植を含む複数の外科的選択肢が利用可能であるが、その有効性は議論の余地がある。21-23
骨壊死に骨髄細胞を使用した最初の症例報告は1997年24月に報告されたコア減圧後の無血管壊死領域、特に股関節への骨髄移植の技術が拡大した。25、26移植された骨髄吸引物は、骨壊死患者においてレベルが低下している間葉系幹細胞を含む前駆細胞を含む。骨芽細胞増殖の欠損もまた、ＡＶＮにおいて示されている。28この骨形成細胞の不足は、AVNに対する不十分な修復機構を説明することができる。
これは、コア減圧を伴わない距骨のAVNを有する患者における痛みの領域に直接骨髄吸引を使用した最初の症例報告である。 この特定の症例では、骨髄吸引液を脛骨骨関節および脛骨下関節に注入した。 足首の外側および内側の周囲の痛みを伴う損傷した靭帯もプロセラピーで治療した。
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