간경변의 하이퍼 다이내믹 순환:말초 혈관 확장이 아니라’스플란 닉 도용’

소개

간경변은 하이퍼 다이내믹 순환 및 말초 혈관 확장과 관련이 있다는 것이 일반적으로 인정됩니다. 의학의 옥스포드 교과서는 간경변에서’플러시 사지,경계 펄스와 모세 혈관 맥동’의 임상 적 특징을 설명,1 및 휴식 빈맥과 전신 저혈압,높은 심장 출력의 실험적 증거와 감소 총 전신 혈관 저항,하이퍼 다이나믹 순환의 존재를 확인. 1988 년 슈리어와 동료 2 는 간경변에서 나트륨 및 물 보유의 개시뿐만 아니라이 하이퍼 다이내믹 순환을 설명하기 위해’말초 동맥 혈관 확장 가설’을 제안했습니다. 이 말초 동맥 혈관 확장의 기본 메커니즘을 설명하기 위해 많은 후속 이론이 설명되었습니다. 대부분은 혈관 색조 감소,동정맥 문합 모집 및 전신 저혈압을 유발하는 순환 혈관 확장제 물질의 생성 또는 대사 실패를 제안합니다. 산화 질소,에이코 사 노이드,담즙 염,아데노신 및 타 키키 닌을 포함한 다양한 후보 혈관 확장제가 제안되었습니다.3 이 미확인 혈관 확장제 물질은 교감 신경계,레닌-안지오텐신-알도스테론 및 바소프레신 시스템의 결과적 활성화로 인해 복수와 관련된 나트륨 및 물 보유를 담당했습니다. 초기 또는 고급 간경변 환자의 말초 순환에서 상승 된 기초 산화 질소 방출의 증거가 거의 없다는 것이 흥미롭지 만 산화 질소는 가장 많은 관심을 얻었습니다.5-7

전체 전신 혈관 저항의 현저한 감소가 있지만,간경변은 말초 혈관 확장과 관련이 있으며,이는 전신 순환 혈관 확장제 물질의 영향으로 인한 것이라는 믿음에 이의를 제기합니다. 이것은 말초 혈관 확장의 작은 기록을 보인 실험적인 증거 또는 임상 관측과 일치하지 않습니다. 우리의 경험에 의하면,진행된 간경변 환자는’플러시 된 주변 및 모세 혈관 맥동’이 거의 없습니다. 거미 내비 및 손바닥 홍반의 형태로 동맥 혈관 확장이 존재할 수 있지만,그 발생은 예측할 수 없으며 질병의 중증도와 상관 관계가 없습니다. 온도 기록은 진행된 간경변 환자는 피부 창백과 가난한 모세관 관류와 함께 시원한 주변부를 가지고 있음을 보여줍니다.8 실제로 임상 설문지에서 간경변 환자는 차가운 손에 대해 불평 할 가능성이 더 큽니다.9 혈역학 적 측정에 따르면 비장 혈류가 현저하게 증가하는 동안 상부 및 하부 변연 11,12 뿐만 아니라 뇌를 포함한 비장 내장 13 에서 10 혈류가 현저하게 감소합니다.14

그러면 우리는 하이퍼 다이내믹 순환에 직면하여 말초 혈관 수축의 결과를 어떻게 설명합니까? 우리는 높은 심장 출력 및 전신 저혈압 간 경 변 증의 개발 및 포털 고혈압의 결과로 결과 표시 하 고 조절이 곤란 한 비장 혈관 확장 관련 제안 합니다. 간 섬유 증은 간으로 포털 혈액 흐름의 표시 된 장애를 발생 하 고 부적응 비 장 혈관 확장 포털 정 맥 시스템에서 혈액 흐름 및 압력을 증가 하 여 간 관류에 관련 된 감소를 해결 하려고 합니다. 그러나,간 관류를 증가시키기보다는,이 충혈 및 고혈압은 포르토 전신 부수적 인 문합을 통해 전신 순환으로 포털 혈액의 증분 분로를 초래합니다. 점진적 부수적 인 분로는 간으로의 문맥 혈류 감소를 악화시켜 진정한’훔치기’현상을 일으 킵니다(그림 1). 이 모델에서 동맥 및 정맥 스틸은 모두 발생합니다:동맥 스틸은 전신 순환에서 비장 동맥 시스템으로 발생하는 반면,정맥 스틸은 간 문맥 정맥 유입에서 포르토 전신 담보로 발생합니다. 이 후자 도둑 질 된다 극단적인 고급 간 질환,문 정 맥에 혈액 흐름도 반전 될 수 있습니다. 이것은 심 박출량의 증가 및 방위성(부수적 인)혈류,15 및 간 관류의 감소와 함께 악화되는 간 기능의 상관 관계에 의해 뒷받침됩니다.16

따라서 간경변의 근본적인 심혈관 결과는 비장 침대의 점진적이고 냉혹 한 혈관 확장이 발생하는’비장 도둑질’으로 인한 것으로 보인다. 신경 체액 반사의 활성화를 포함한 항상성 메커니즘은 이러한 무질서를 교정하려고 시도하고 말초 혈관 확장이 아니라 조직 관류가 감소 된 말초 혈관 수축으로 이어집니다. 카테콜아민,안지오텐신 2 세 및 엔도 텔린과 같은 혈관 수축 매개체의 혈장 농도가 상승하여 말초 혈관 색조가 증가합니다.7,12 실제로,교감 신경계 또는 레닌-안지오텐신 시스템의 전신 봉쇄는 간경변 환자에서 심각한 저혈압을 유발합니다.17,18 이것은 전신 저혈압 및 전체 전신 혈관 저항의 감소에도 불구하고 말초 순환이 증가 된 혈관 수축 톤을 받고 있음을 다시 나타냅니다:내성 및 지속적인 비장 혈관 확장에도 불구하고 혈압을 유지하려는 항상성 메커니즘. 이것은 또한 외인성 투여 된 혈관 수 축제에 대한 손상된 프레 서 반응을 설명합니다.,예:노르 아드레날린 과 안지오텐신 2,19,20 초‐비장 순환의 기저 혈관 색조가 이미 증가했기 때문에 추가 자극은 정상적인 건강한 지원자에서 관찰 된 것과 동일한 증분 반응을 생성 할 수 없습니다.

이’비장 도둑질’은 간경변 환자에서 사용되는 두 가지 치료 기동에 대한 관찰 된 혈역학 반응과 일치하고 설명을 지원합니다. 증가 된 부수적 인 분로를 통해 문맥 고혈압을 완화함으로써 정맥류 출혈의 위험을 줄이기 위해 경정맥 간내 포트 시스템 션트(팁)가 삽입됩니다. 이것은 간경변의 혈역학 적 왜곡을 악화 시키며,21 은 심 박출량의 증가,간 정현파 관류의 감소 및 진행성 말초 혈관 수축으로 이어진다. 대조적으로,바소프레신의 오래 지속되는 유사체 인 테르 립프레신은 선택적 비장 혈관 수축을 유발하고 간신 증후군의 치료에 사용됩니다.22 테리프레신의 투여는 스플란닉 순환으로의 도용을 감소시키고,혈액을 전신 및 신장 순환으로 전환시킴으로써 혈압과 신장 기능을 향상시킨다.

따라서 우리는 간경변이 하이퍼 다이내믹 순환 및 낮은 전체 전신 혈관 저항과 관련이 있지만 현저한 말초 동맥 혈관 수축이 지배적 인 임상 사진이라고 제안합니다. 우리는 이러한 명백하게 모순 된 현상이 조절되지 않은 비골 혈관 확장과 포르토 전신 분로가 말초 비골 혈관 수축과 관련된 높은 심장 출력 상태를 유도하는’비골 혈관 훔치기’효과를 반영한다는 가설을 세웠다.