프로로 테라피 저널. 2012;4:전자 891-전자 894.
소개
거골의 무혈성 괴사는 쇠약해지며,종종 관절염과 발목 관절의 관절염으로 이어진다.원인의 세 가지 기본 범주가 있습니다. 거골의 약 10%는 특발성으로 간주됩니다:15%는 약물 유발이고 75%는 외상으로 인한 것입니다.2,3 탈라 부상의 가장 두려운 합병증은 아븐입니다.
거골은 아븐에 걸리기 쉬운 몇 가지 해부학 적 특징을 가지고 있습니다. 거골의 몸은 후방보다 앞쪽으로 더 넓으며 탈라 돔을 포함하며,이는 경골과 탈골 관절을 형성합니다. 이 합동은 발목 외상으로 부상해 얻는 그것의 성향에 공헌하는 바디에 있는 다른 어떤 합동 보다는 지역의 단위 당 무게를 더 품습니다.4 거골은 목에서 가장 약하며,여기서 뼈는 배 굴곡을 허용하기 위해 함몰된다. 또한 탈라 목에는 연골이 부족하고 수많은 인대 부착물이 있습니다. 탈라 목 골절은 모든 탈라 부상의 50%를 차지하며 모든 외상성 골절의 90%를 담당합니다.5
코어 감압 유무에 관계없이 관절 경 검사는 거골의 해결되지 않은 경우에 대한 치료의 표준이지만,우리는 증상이 발목 주위 구조에 직접 골수 주사로 만족스럽게 해결 탈라 돔의 경우를 제시한다.
사례 보고서
알래스카에서 59 세 학교 관리자 메릴랜드 심한 발목 염 좌 후 3 년 동안 만성 오른쪽 측면 발목 통증을 했다. 초기 엑스레이는 눈에 띄지 않았습니다. 그녀의 발목은 춤을 추는 동안 거꾸로,크게 그녀의 고통을 증가. 그녀는 몇 달 동안 체중 베어링,목발 및 비 체중 베어링의 광범위한 기간으로 치료를 받았지만 개선이 없음을 지적했습니다. 부신 피질 호르몬 탄은 아무 결과도 일으키지 않았습니다. 2010 년 7 월 7 일 자기 공명 영상은 중앙에서 후부 측면을 포함하는 탈라 돔의 눈에 띄는 아븐을 보여 주었다. 그녀는 괴사술이있는 관절 경 검사,동종 이식 골 연골 전달,코어 감압 및 외부 고정을 통한 발목 융합을 포함한 다양한 수술 옵션을 제공 받았습니다. 이러한 옵션으로 완전 한 통증 완화에 대 한 예 후 보호 했다 그래서 메릴랜드 더 보수적인 치료를 추구 하기로 결정 했다.
2011 년 2 월,메릴랜드 프롤로 테라피에 의해 그녀의 상태의 치료를 추구하기로 결정했다. 그녀는 의료 및 재활 서비스를 돌보는 데 심한 통증,뻣뻣함,주름살 및 극도로 제한된 발목 움직임에 대한 불만을 제기했습니다. 그녀의 고통은 어떤 무게 방위든지로 극적으로 증가하고 하루종일 증가하는 것을 계속할 것입니다. 그녀는 고통없이 그녀의 집 주위를 걸을 수 없었다. 그녀는 모든 관계없는 걷기,운동 및 하이킹을 중단했습니다. 그녀의 고통은 단지 그녀의 발에 서서 더욱 악화되었습니다. 그녀는 발목 주위에 붓기가 있다고 불평했다. 신체 검사에서 명백한 절뚝 거림이 나타났습니다. 전방 및 후방 탈 섬유,종골 섬유,삼각근 및 경골 인대에서 주목할만한 압통이 관찰되었습니다. 그녀의 활성 운동 범위는 다음과 같습니다:배 굴곡 10 도; 발바닥 굴곡 15 도;아 탈 외전 5 도;및 아 탈 반전 10 도.
오른쪽 발목 관절과 내측 및 외측 뼈 부착물의 다음 부위에는 15%덱 스트로스,0.1%프로 카인 및 10%사라 핀 용액이 주입되었습니다:내측 및 외측 말단,거골,네비게이션,종골,입방체 및 종골,삼각근,발바닥 종골,탈골,전방 및 후방 경골 섬유,전방 및 후방 탈골 및 종골 섬유 인대. 용액의 총 36 센티미터 22 별도 주사에 이용 되었다. (그림 1 참조.)
골수 흡인을 위해,28 밀리미터 골수 바늘을 가진 에지-10 드릴을 사용하였다. 일단 골막에 도달하면,지역에 있는 무감각은 확인되었습니다. 에지오-10 드릴이 켜지고 골막이 뚫린 후 드릴이 꺼졌습니다. 닐드에서 스타일렛이 제거되었습니다. 2,000 개의 헤파린을 가진 루어록 주사기를 캐뉼라 허브에 부착 한 다음 10 개의 골수를 추출했습니다. 주사기를 분리하고 빈 10 센티미터 주사기를 부착하고 부압으로 바늘을 제거 하였다. 그 부위에 압력을 가한 후 2 분 동안 거즈로 가했다. 그런 다음 압력 드레싱을 해당 영역에 놓고 테이프로 고정했습니다.100%프로카인(프로카인 80 밀리그램)을 주입한 후 발목(경골)과 관절 하부관절에 직접 골수 용액 5 개를 주입하였다. 매 2 개월마다 추적 관찰을 하도록 지시받았다.
두 번째 방문을 위해 엠디가 왔을 때,그녀는 발목이 더 강하고 안정감을 느꼈다고 보고하게 되어 기뻤다. 그녀는 고통 없이 더 긴 기간 동안 그녀의 발에 위로 일 수 있고 그녀는 지금 고통 없이 대략 0.5 마일을 걸을 수 있었다. 그녀의 세 번째 방문에서,메릴랜드 열정적으로 더 큰 개선을보고했다. 그녀는 구릉,고르지못한 지상에 3 마일까지 하이킹등을맞댄 이고 곳에 그녀는 그녀의 발목안에 절대로 고통이 있지 않은 과거 한 쌍 달에 몇 일 있은 것과 그녀는 말했다. 네 번째 방문에서 그녀는 통증없이 일상 생활 활동을 할 수 있다고보고했으며 통증없이 대부분의 날을 하이킹 할 수 있다고보고했습니다. 그녀는 이제 더 오래,더 자주 하이킹을하고 산을 올라갈 수있었습니다. 극도의 격렬한 하이킹 만이 증상을 나타 냈습니다. 신체 검사에서 그녀는 내측 및 외측 발목 인대 부착물에 최소한의 압통 만 있었고 그녀의 활성 운동 범위는 다음과 같습니다:배 굴곡 15 도;발바닥 굴곡 30 도;아 탈 외전 12 도;및 아 탈 반전 16 도. 그녀는 이제 걸었고,뛰어 오르고,하이킹을하고,최소한의 증상 만 가지고 달렸다. 그녀는 마지막 방문 후 6 개월 후에 전화를 걸었고 0-10 척도의 통증이 1 은 공격적인 활동 이었지만 정상적인 일상 활동으로 통증이 0 이고 휴식시 통증이 없다고 말했습니다. 그녀의 발목 붓기가 완전히 해결되었습니다. 그녀는 활동의 제한이 없었으며 공격적인 산악 하이킹을 재개했습니다. 그녀는 진통제에 있지 않습니다.
토론
무혈성 괴사의 병인학 적 기초로 가정 된 허혈에 대한 몇 가지 병태 생리 학적 원인이 있습니다. 하나는 합성 대 뼈 저하의 가속을 포함한다.6 그러나 무 혈관 괴사 과정에서 치유 과정은 일반적으로 효과가 없으며 뼈와 후속 연조직은 신체가 치료할 수있는 것보다 빠르게 분해됩니다. 치료하지 않고 방치하면 질병이 진행되고 뼈가 붕괴되고 관절 표면이 분해되어 통증과 관절염이 발생합니다.
무혈성 괴사는 거골으로의 혈액 공급이 손상되어 허혈성 뼈 사망을 유발할 때 발생합니다. 거골의 약 60%는 연골로 덮여있어 혈관이 침투하는 영역을 제한합니다.7 거골으로의 혈액 공급은 캡슐 및 인대 부착물을 통해 뼈에 들어갑니다.8 탈라 돔으로의 혈관 공급은 탈라 목과 발바닥 탈라 몸에서 혈관이 들어가는 말단 동맥 시스템입니다. 거골으로의 순환은 후방 경골 동맥,전방 경골 동맥 및 비골 동맥에 의해 공급되며,그 가지는 탈라 목 및 부비동 타르시 주위에 혈관 슬링을 형성합니다.9 후방 경골 동맥은 내측 연조직 부착을 통해 거골에 도달합니다.10 이 섬세한 혈관 화 때문에 거골을 둘러싼 연조직 자극은 혈액 공급에 필수적입니다.특정 전측 탈구와 같은 골절 또는 인대 손상이없는 거골 손상 11 건은 종종 무 혈관 괴사를 일으키지 않습니다.12
메릴랜드,두 개의 분리 된 측면 발목 염좌로 고통 받았다. 이러한 유형의 부상은 반전 및 발바닥 굴곡을 포함하며,일반적으로 전방 및 후방 탈 섬유 인대 및 종골 섬유 인대를 포함하는 측부 인대 복합체를 손상시킵니다. 이것의 일반적인 결과는 측면 발목 불안정성입니다. 골절이 손상된 거골 혈액 공급의 주요 원인이지만,이 경우 3 년 동안 발생하는 발목 관절 불안정성이 가장 가능성있는 원인이었습니다. 거골 주변의 인대 부착물에 부상을 입어 발목 관절의 불안정성이 발생하여 혈액 공급이 중단되고 아벤의 발달이 발생했습니다.
자기공명영상영역검사기준에 의해 확인되었다.13,14 무 혈관 괴사는 여러 가지 방법으로 치료할 수 있습니다. 치료의 정상적인 과정은 말단에 체중 베어링을 제한하는 것으로 시작됩니다.15 사람이 비 체중 베어링(목발)또는 제한된 체중 베어링을 소비하는 시간은 부상 단계에 따라 다릅니다.16 또한 바람직한 시간 및 무게 베어링의 정도는 전형적으로 골괴사의 정도에 의해 결정된다는 것이 밝혀졌다.17,18
중핵 감압 및 발목 융합을 포함한 일반적인 수술 접근법이 제공되었습니다.19,20 변연 절제술,절골술 및 골 이식을 포함한 여러 수술 옵션을 사용할 수 있지만 그 효능은 논란의 여지가 있습니다.21-23
1997 년 골괴사에 골수세포를 사용한 최초의 사례보고가 보고되었다.24 특히 고관절 중핵 감압 후 무혈관괴사 부위에 골수이식하는 기술이 확대되었다.25,26 이식 된 골수 흡인은 중간 엽 줄기 세포를 포함한 전구 세포를 포함하며,그 수준은 골괴사 환자에서 우울합니다.27 조골아세포 증식의 결핍도 아븐에서 나타났다.28 이 골 형성 세포의 부족은 부적절한 수리 메커니즘을 설명 할 수 있습니다.
이것은 코어 감압을 수반하지 않는 거골 아브루스를 가진 환자의 통증 부위에 직접 골수 흡인을 사용한 첫 번째 사례 보고이다. 이 특별한 경우,골수 흡인물을 경골 및 하 관절로 주입 하였다. 발목의 외측 및 내측의 주변의 고통스럽고 부상당한 인대도 프로로 테라피로 치료되었습니다.상기 제 1 실시예에서,상기 제 1 실시예는 다음과 같다. 거골의 무 혈관 괴사. 북미 정형 외과 클리닉. 2004;35:383-395.
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