아편 유사 제 및 약물-약물 상호 작용에 대한 우려가 증가함에 따라,이 저자들은 비 스테로이드 성 소염 진통제에 관한 문헌을 검토하고,비 스테로이드 성 소염 진통제의 적절한 단기 투여가 수술 후 통증 관리에서 실행 가능한 보조 역할을 할 수 있다고 제안합니다.
복합 통증 접근법을 뒷받침하는 증거는 문헌 전반에 걸쳐,특히 최근 몇 년 동안 계속 증가하고있다. 이 접근법은 의사가 향상된 안전 프로파일,물리적 의존성과 같은 부작용 감소 및 통증 조절을위한 비용 절감으로 약물을 사용할 수있게합니다.
미국 통증 학회는 2016 년에 금기 사항이없는 정형 외과 환자의 수술 후 통증 관리에 대한 복합 접근법의 일환으로 아세트 아미노펜 및/또는 비 스테로이드 성 소염 진통제(비 스테로이드 성 소염 진통제)를 포함한 비 오피오이드 약물을 권장하는 지침을 발표했습니다.1 환자가 아세트 아미노펜 및/또는 비 스테로이드 성 소염 진통제를 오피오이드 사용과 병용하면 종종 오피오이드 사용 단독에 비해 통증이 훨씬 적고 오피오이드 소비가 감소합니다.1 시너지 효과를 발휘하여 통증을 개선 할 수있는 능력 때문에 비 스테로이드 성 소염 진통제는 동시 마약 요구 사항을 줄이고 전체 병원 체류 기간을 단축시킵니다.2-4 쿠르 미스와 동료들에 의해 검토 문헌의 대부분은 안전하고 효과적으로 중단 치유와 관련된 후유증의 상당히 높은 위험없이 골절 후 통증 조절의 다른 유형을 보완 할 수 있습니다 짧은 기간 동안 비 스테로이드 요법을 사용하는 것이 좋습니다 지적했다.2
역설적으로,많은 발 및 발목 외과의는 수술 전후 및 수술 후 기간에 비 스테로이드 성 소염 진통제의 사용을 계속 피하고,대신 통증 조절을 위해 코데인,하이드로 코돈,옥시코돈(옥시 콘틴,퍼듀 제약)및 옥시코돈/아세트 아미노펜(퍼코 세트,엔도 제약)과 같은 오피오이드 약물에 주로 의존하기로 결정했습니다. 이 이론적 근거는 비 스테로이드 성 소염 진통제 및 역사적 동물 기반 연구에서 뼈 치유의 손상에 관한 일관성없는 증거에서 유래한다.
그러나 97 명의 환자를 대상으로 한 연구에서 봇과 동료들은 더 많은 아편 유사 제를 복용 한 환자가 골절 수술 후 더 심한 통증을 호소했다고보고했다.5 헬머호스트와 동료들은 발목 골절을 가진 60 명의 환자를 대상으로 한 연구에서 비 오피오이드 약물을 사용한 사람들은 오피오이드를 사용한 사람들보다 통증이 적다고 지적했다.마지막으로,고관절 및 발목 골절을 가진 306 명의 환자를 대상으로 한 연구에서 린덴호비우스와 동료들은 의사들이 네덜란드 환자에 비해 미국 환자에게 더 높은 비율로 오피오이드를 처방했다고 결론지었습니다.7
우리가 명확하게 결정한 것은 오피오이드 섭취 증가가 환자의 수술 후 통증 또는 만족도에 대한 명백한 개선없이 통증 수준 및 아마도 오피오이드 유발 통각 과민증과 지속적으로 관련이 있다는 것입니다.5-7 오피오이드가 미국에서 매일 92 명의 생명을 앗아간다고 주장하면서,비스테로이드성 소염제와 인간의 뼈 치유에 관한 사실들에 대한 적절한 검토가 의사들에게 이용 가능한 증거에 대해 더 잘 알리고 임상 의사 결정을 안내하기 위해 필요하다는 것은 분명하다.9862>
1899 년 비스테로이드성 소염제가 도입된 이래,비스테로이드성 소염제는 근골격계 통증 치료에 가장 널리 사용되는 약물 중 하나가 되었습니다. 그들의 작용 메커니즘에 대한 일반적인 이론은 시클로 옥 시게나 제(콕스)경로의 억제이며,이는 이후 강력한 염증성 최종 생성물 인 프로스타글란딘,류코트리엔 및 기타 관련 화합물의 생성을 방지합니다.2,9 이러한 최종 제품의 초기 트리거는 골절과 같은 유해한 자극에 노출되는 것입니다. 이 중재자는 통증,염증,부기 및 발열을 일으키며 뼈 치유의 초기 사건을 조율하는 데 필수적입니다.2,10,11
프로스타글란딘의 역할은 프로스타글란딘이 파골 세포 활성을 촉진하여 골 흡수를 증가 시키거나 골 생성을 증가시키는 조골 세포 활성을 활성화시키기 때문에 다 인성이다.골 대사에 미치는 영향은 광범위한 연구가 있었다.2,13 골절 캘러스 형성의 첫 2 주 동안,골격근-2 는 21 일까지 급격히 떨어지는 속도로 국소 적으로 방출 된 다음 치유 6 주까지 거의 정상 수준으로 돌아갑니다.14,15 동물 연구에 따르면 골밀도와 강성을 감소시키고 치유시 섬유 조직 형성을 증가시킬 수 있습니다.16,17 이 효력은 뼈 피부경결 대형의 첫번째 2 주 도중 그들의 가장 뜻깊은에 있고 연구는 이 효력을 손상합니다 단단한 피부경결에 연약한 피부경결의 전환을 보여주었습니다.18
저자들은 1976 년 이후 골절에 따른 비스테로이드성 소염제의 논란을 널리 보고했으며,인도메타신을 사용한 쥐에 대한 치유 장애,그리고 인도메타신을 사용한 인간에서 수드만과 하겐이 유사한 결과를 발견했다고 보와 동료들이 보도했다.10,19 혼자 행동의 콕스 메커니즘은 충분히 비 스테로이드 성 소염 진통제의 모든 항 염증 작용을 설명하지 않습니다. 그러나 전통적으로 비 스테로이드 성 소염 진통제는 비 선택적 콕스 억제제 및 선택적 콕스 -2 억제제로 분류되어 왔으며,각각은 진통제를 제공하고 염증을 감소시킵니다.
그들의 공통성에도 불구하고,각 콕스 아이소엔자임은 독특하다. 콕스-1 이소엔자임은 구성적이고 정상적인 생리학적 조건 하에서 일정한 속도로 유비쿼터스 적으로 생성된다. 반대로,콕스 -2 이소 효소는 외상으로 인한 염증을 포함하여 특정 조건 하에서 유도 가능합니다. 여기에 특히,인간의 조골 세포의 생산과 관련하여 콕스-2 이소 효소의 역할 및,확장에 의해,골절 치유가 발생했습니다.흥미롭게도,연구자들은 또한 논란의 여지가있는 콕스 -3 이소 효소를 제안했지만,약리학적인 관련성이있는 경우 현재 불분명하다.
비선택성 및 선택적 콕스-2 억제제 모두 부작용이 없는 것은 아니다. 비 선택적인 콕스 1 억제물을 위해,만성 사용을 가진 심각한 위장 위험은 관심사에 남아 있습니다.20 콕스-1 의 억제와 관련 된 이러한 부정적인 위장 효과 극복 하기 위해 우리 선택적 콕스-2 억제제의 출현을 보았다. 그러나,부상 후 유도 가능한 콕스 -2 효소의 이러한 선택적 억제제에 대해,심혈관 위험 및 인간 조골 세포의 억제는 여전히 우려된다.21 콕스 효소의 억제는 특히 급성 염증 단계에서 프로스타글란딘 합성을 가역적 또는 비가 역적으로 억제합니다.22 골절 직후 비스테로이드성 소염 진통제의 역할은 비스테로이드성 소염 진통제가 치유 과정을 늦출 것이라는 이론적 우려를 불러일으켰으며,이로 인해 연합 또는 불유합이 지연될 위험이 증가합니다.16,23
비스테로이드성 소염제가 뼈의 치유를 손상시킵니까?
복합 접근법에서 통증 관리를 유도하는 자극은 비 스테로이드 성 소염 진통제가 뼈 치유를 손상시키는 것을 입증하는 생체 외 및 생체 내 동물 연구의 큰 몸에서 비롯됩니다.15,24-26
린드홀름과 토르크비스트는 쥐에서 이부프로펜을 연구했고,경골의 내막 표면에서 골 형성이 억제되어 피질골의 양이 감소한다는 것을 발견했다.15 오코너와 동료들은 이부프로펜과 로페 콕 시브가 치유 비골 골 절제술을 가진 쥐에 미치는 영향을 비교했습니다.24 그들은 위약 그룹의 24 개 중 하나의 비 연합과 이부프로펜을 사용하는 30 마리의 쥐에 비해 로페 콕 시브로 치료 된 26 마리의 동물 중 5 마리의 불유합을 지적했다.24 296 마리의 쥐를 대상으로 한 연구에서 뮬리스와 동료들은 인도 메타 신,셀레 콕 시브,로페 콕 시브,이부프로펜 및 케토 롤락(트라마돌,로슈)이 골절 치유에 유의 한 영향을 미치지 않았 음을 발견했습니다.25
이러한 연구는 뼈 치유의 조직학 및 생리학에 대한 더 큰 이해를 제공했습니다.15,24-26 그러나 임상 환경에서 적용 할 데이터를 외삽하는 것은 결과가 매우 다양하기 때문에 어렵습니다.
비스테로이드성 소염제로 손상된 뼈 치유에 대해 보고하는 대부분의 연구는 임상적으로 손상된 뼈 치유의 발생률을 반박하는 연구보다 품질이 낮은 증거라는 것이 주목할 만하다.27-30 또한,낮은 품질의 연구는 뼈 치유에 비 스테로이드 성 소염 진통제의 영향을 최소화보고 인간과 더 유사 종(염소와 개)에 비해 인간(설치류)에 더 먼 동물 종이다.17,31,32 인간의 경우 동반 질환(말초 혈관 질환,당뇨병,흡연),골절 안정성 및 위치(축 방향 대 충수 골격)및 동시 약물을 포함한 기타 요인이 모두 잠재적으로 골 치유에 영향을 줄 수 있습니다. 이러한 효과 비록 이전 연구 만족 스럽게 통합 하거나 이러한 잠재적인 혼란을 평가 하지 못했습니다 혼자 콕스 억제에 비해 골 수리에 대 한 신체의 본질적인 능력에 더 중요 한 영향을 미칠 수 있습니다. 골성 문제로 인해 비 스테로이드 성 소염 진통제의 논란이 사용은 따라서 완벽하게 인과 관계의 오류를 보여줍니다.
2016 년 마르케스-라라와 동료들은 비스테로이드성 소염제 및 뼈 치유를 조사한 연구에 대한 체계적인 검토에서 연구 품질을 조사했으며,일관되지 않은 결과를 산출한 연구 설계에서 상당한 변동성을 발견했습니다.27,29,30 이 리뷰는 각 개인의 생체 이용률뿐만 아니라 복용량,시기 및 노출 길이와 같은 연구에서 다양한 요인을 고려해야한다고 지적합니다. 대부분의 동물 연구 모델은 장기간 비 스테로이드 성 소염 진통제를 포함,종종 6 주 이상,이는 종종 수술 후 환자의 짧은 기간으로 구성되어 임상 응용 프로그램에 반대.
한 연구에 따르면 콕스-2 특정 약물은 비특이적 비스테로이드성 소염제보다 골절 치유를 더 많이 억제하지만 이는 치료 기간과 관련이 있다.이는 뼈 치유와 관련하여 잠재적으로 유해한 부작용을 역전시킬 가능성을 강조합니다.연구에 깊이 찾고,에이전트의 철수 다음 인도 메타 신에 이부프로펜을 비교할 때,인도 메타 신 만 가역성이 발생했습니다.34 이에 대한 설명은 두 약제를 비교할 때 용량 동등성 부족을 반영 할 수 있습니다.
많은 연구는 종종 전형적인 소정의 양을 초과하는 용량에서 가장 강력한 비 스테로이드 성 소염 진통제의 효과를 검사합니다. 케토 롤락과 인도 메타 신은 그러한 두 가지 약물입니다. 그 대리인을 사용하기 전에,사람은 주의깊게 수술 후 환자에 있는 그들의 일과 장기화한 사용을 고려해야 합니다. 이러한 경고에도 불구하고,추세 증거는 정상 복용량에서 14 일 미만의 비 스테로이드 성 소염 진통제에 노출이 불유합의 위험을 증가시키지 않았 음을 시사한다.35
결론적으로
현재 진료 기준이 증거 기반 의학에 의존하는 상태에서 외과의가 정형 외과 시술 후 비 스테로이드 성 소염 진통제의 사용을 옹호하거나 반대 할 수있는 명확한 증거는 없습니다. 동물 연구에서 가능한 모든 증거를 사용하여,우리는 비 스테로이드 성 소염 진통제는 뼈 치유의 초기 단계에 영향을 미칠 수 있다는 결론을 내릴 수있다. 그러나 이것은 노출의 유형,타이밍,복용량 및 길이에 따라 다릅니다.
이러한 고려 사항으로,비 스테로이드 제제 사용이 뼈 치유에 영향을 미치는 다른 동반 질환과 어떻게 상호 작용할 수 있는지 명확하지 않으며 환자의 전반적인 건강을 고려해야합니다. 또한,하나는 정확하게 충수 골격에 축 골격에 비 스테로이드 성 소염 진통제의 사용으로 얻은 결과를 추정하지 않을 수 있습니다.
인간의 무작위 전향 적 시험은 수술 후 정형 외과 환자에서 비 스테로이드 성 소염 진통제의 사용에 관한 합의를 형성하는 데 필요합니다. 발과 발목의 비 스테로이드 성 소염 진통제와 뼈 치유에 대한 전향 적 연구는 발과 발목 외과 의사 연례 과학 회의의 미국 대학을 포함하여 국가 회의에서 발표되었지만,반 년 이상 후,추상적 인 프리젠 테이션 중 어느 것도 전체 텍스트 저널 출판물로 성숙 없다.
거의 제외,비 스테로이드 성 소염 진통제의 대부분은 수술 후 통증을 치료하는 데 사용되는 가장 효과적인 약물 중 일부입니다. 가장 최근의 문헌의 검토와 함께,수술 후 정형 외과 환자의 통증 조절에 대한 복합 접근법에서 단기간의 비 스테로이드 제제 사용이 저 위험 환자에서 중등도의 뼈 치유에 돌이킬 수없는 영향을 미치지 않는 것으로 보인다. 그러나 뼈 치유 장애 위험이 높은 환자에서 비 스테로이드 성 소염제 사용을 피해야합니다.
박사. 그녀는 발 및 발목 외과 의사의 미국 대학의 동료입니다.
박사. 조셉은 의학 및 과학의 로잘린 프랭클린 대학에서 족부 의학의 박사 윌리엄 엠 숄 학교에서 조교수 및 족부 의학 및 방사선의 회장이다. 그는 발 및 발목 외과 의사의 미국 대학의 동료입니다.
닥터 러싱은 플로리다 주 플랜테이션의 웨스트 사이드 지역 의료 센터에서 2 년째 거주하고 있습니다.
1. 10-15 일,10-15 일,10-15 일,10-15 일,10-15 일,10-15 일 수술 후 통증 관리에 대한 지침. 수술 후 통증 관리: 미국 고통 사회,지역 무감각과 진통제의 미국 사회,및 지역 무감각에 마취과 전문의 위원회의 미국 사회,실행위원회 및 행정 위원회에서 임상 연습 지침서. 고통. 2016;17(2):131-57.
2. 비 스테로이드 성 항 염증 약물 투여가 급성기 골절 치유에 미치는 영향:검토. 골관절염 2012;94(9):815-23.
3. 1990 년대 후반. 총 무릎 교체 후 혈액 손실,통증 및 기능 회복에 대한 셀레 콕 시브의 효과:무작위 위약 대조 시험. 액타 오르탑 2007;78(5):661-7.
4. 수술 전 항 염증 및 면역 조절 요법이 수술 상처 치유에 미치는 영향. 약물 요법. 2005;25(11):1566-91.
5. 골절 수술 후 오피오이드 사용은 통증 강도 및 통증 완화에 대한 만족도와 관련이 있습니다. 2014 년 8 월;472(8):2542-9.
6. 발목 골절의 수술 적 치료 후 통증 완화에 대한 만족도. 부상. 2012 년 11 월;43(11):1958-61.
7. 미국과 네덜란드의 고관절 및 발목 골절의 수술 적 치료 후 마약 성 진통제의 처방에 차이. 제이 외상. 2009;67(1):160-4.
8. 질병 통제 및 예방 센터. 오피오이드 과다 복용:오피오이드 기본 사항:전염병 이해. 미국에서 약물 과다 복용 사망자는 2015 년에 계속 증가하고 있습니다. 2016 년 12 월 16 일 https://www.cdc.gov/drugoverdose/epidemic/index.html에서 사용할 수 있습니다. 2018 년 2 월 20 일에 액세스했습니다.
9. 아스피린 유사 약물에 대한 작용 메커니즘으로서의 프로스타글란딘 합성 억제. 냇 새로운 바이올. 1971;231(25):232-5.
10. 보 제이,서드 만 전자,마튼 피프. 쥐의 골절 치유에 대한 인도 메타 신의 효과. 액타 오르 톱 스캔. 1976;47(6):588-99.
11. 아,아,아,아,아,아,아,아,아,아! 뼈 치유에 콕스 -2 억제제의 억제 효과가 있습니까? 2004;50(2):151-6.
12. 마셀 연구,아인혼 따. 골절 치유의 생물학. 부상. 2011;42(6):551-5.
13. 2019 년 11 월 1 일,2019 년 11 월 1 일,2019 년 11 월 1 일,2019 년 11 월 1 일,2019 년 11 월 1 일,2019 년 11 월 1 일 약리학 적 제제 및 골절 치유 장애:증거는 무엇입니까? 부상. 2008;39(4):384-94.
14. 사이먼 오전,마니 그라 소 미스,오코너 일본. 시클로-옥시 게나 제 2 기능은 골절 치유에 필수적입니다. 2002;17(6):963-76.
15. 항 염증 약물 이부프로펜에 의해 가해지는 뼈 형성 및 석회화에 대한 억제 효과. 골절이있는 성인 쥐에 대한 실험적 연구. 2018 년 11 월 1 일 1981;10(1):38-42.
16. 2018 년 11 월 1 일-2018 년 11 월 1 일 쥐 대퇴골의 골절 치유에 대한 콕스 -2 특이 적 억제의 효과. 1980 년대. 2004;86(1):116-23.
17. (주)굿맨,미츠나가,미야니시,제노베제,스미스 성장 뼈에 콕스-2 선택적 비 스테로이드 성 소염제의 시간적 효과. 2005;72(3):279-87.
18. 2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일 액타 오르탑 2005;76(4):470-4.
19. 수드 만 전자,하겐 티. 인도 메타 신 유도 지연 골절 치유. 아치형 아치형 아치형 아치형 아치형 아치형 아치형 아치형 아치형 1976;85(2):151-4.
20. 비 스테로이드 성 항 염증 약물의 심각한 상부 위장 합병증의 메타 분석. 류머티스몰 2002;29(4):804-812.
21. 노인의 급성 심근 경색의 단기 위험에 대한 선택적 시클로 옥 시게나 제 2 억제제 및 나프록센의 효과. 아치 인턴 의대. 2003;163(4):481-486.
22. 2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일,2015 년 12 월 1 일 제 정형 외상. 2010 년 9 월;24(9):539-42.
23. 다 너스 르,멀리스. 비 스테로이드 성 항염증제가 뼈 형성 및 연조직 치유에 미치는 영향. 2004;12(3):139-43.
24. 이부프로펜과 로페 콕 시브가 토끼 비골 절골술 치유에 미치는 영향의 비교. 액타 오르탑 2009;80(5):597-605.
25. 2018 년 11 월 1 일,2018 년 11 월 1 일,2018 년 11 월 1 일,2018 년 11 월 1 일,2018 년 11 월 1 일 마우스 골절 모델에 대한 콕스 -2 억제제 및 비 스테로이드 성 항염증제의 효과. 부상. 2006;37(9):827-37.
26. 2015 년 11 월 1 일-2015 년 11 월 1 일-2015 년 11 월 1 일-2015 년 11 월 1 일-2015 년 11 월 1 일 골절 치유 연구에서 전임상 모델의 선택 및 개발. 골관절염 2008;90(제 1 항):79-84.
27. 2018 년 11 월 15 일(토)~2018 년 11 월 15 일(일) 비 스테로이드 성 항염증제 및 뼈 치유. 연구 품질에 대한 체계적인 검토. 2016 년 7 월 4 일.
28. 2015 년 11 월 15 일-2015 년 11 월 15 일-2015 년 11 월 15 일-2015 년 11 월 15 일-2015 년 11 월 15 일 비 연합 노출 및 위험:사례 통제 및 코호트 연구의 메타 분석. 의료기관 2010;87(3):193-202.
29. 비구 골절 수술 후 이소성 골화에 대한 인도 메타 신 예방은 후벽의 불유합 위험을 증가시킵니다. 제 정형 외상. 2014;28(7):377-83.
30. 데이비스 그럴,애크로이드 세륨. 콜’골절의 관리에 비 스테로이드 성 소염제. 1990 년대. 1988;42(5):184-9.
31. 레이케라스오,엥브레센 엘. 케토 롤락 트로 메타 민 및 인도 메타 신이 1 차 및 2 차 뼈 치유에 미치는 영향. 쥐에 대한 실험적 연구. 1998;118(1-2):50-2.
32. 토끼에서 하베르 시안 리모델링의 인도 메타 신 유도 억제. 액타 오르 톱 스캔. 1979;50(6 면 1):621-7.
33. Gerstenfeld LC,Al-Ghawas M,Alkhiary YM,Cullinane DM,크랄 EA,Fitch JL,웹 예를 들어,Thiede 엄마,아인 혼 TA. 선택적 및 비 선택적 사이클로 옥 시게나 제 -2 억제제 및 실험적 골절 치유. 단기 치료 후 효과의 가역성. 골관절염 2007;89(1):114-25.
34. 비 스테로이드 성 항염증제가 골절 치유에 미치는 영향:쥐의 실험실 연구. 아치 정형 외상. 1995;9(5):392-400.
35. 고용량 케토 롤락은 성인 척추 융합에 영향을 미칩니다:수술 전 비 스테로이드 성 항염증제가 척추 융합에 미치는 영향에 대한 메타 분석. 척추(필라 파 1976). 2011;36(7):461-8.
편집자 주:더 읽기를 위해,족병학의 2011 년 8 월호에 있는”족병학에 있는 약 약물 상호 작용에 가이드”를 오늘 보십시오.