i lys av økende bekymringer om opioider og narkotikainteraksjoner, undersøker disse forfatterne litteraturen om NSAIDs, og foreslår at passende kortsiktig dosering Av NSAIDs kan spille en levedyktig tilleggsrolle i smertebehandling etter op.
bevisene som støtter multimodale smertetilnærminger har fortsatt å øke gjennom litteraturen, spesielt de siste årene. Denne tilnærmingen gjør det mulig for leger å bruke medisiner med forbedrede sikkerhetsprofiler, færre bivirkninger som fysisk avhengighet og lavere kostnader for smertekontroll.
American Pain Society publiserte retningslinjer i 2016 som anbefalte ikke-opioide medisiner inkludert acetaminophen og/eller ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) som en del av en multimodal tilnærming til postoperativ smertebehandling hos ortopediske pasienter uten kontraindikasjoner.1 når pasienter kombinerer acetaminofen og/eller NSAIDs med opioidbruk, opplever de ofte betydelig mindre smerte og opioidforbruket reduseres sammenlignet med opioidbruk alene.1 På grunn av deres evne til å synergi forbedre smerte, Reduserer NSAIDs samtidige narkotiske krav og forkorter den totale sykehuslengden på oppholdet.2-4 en gjennomgang Av Kurmis og kolleger bemerket at det meste av litteraturen antyder bruk AV ET NSAID-regime i kort tid, kan trygt og effektivt supplere andre typer smertekontroll etter brudd uten en betydelig høyere risiko for følgetilstander relatert til forstyrret helbredelse.2
Paradoksalt nok fortsetter mange fot-og ankelkirurger å unngå bruk Av Nsaid i perioperative og postoperative perioder, i stedet velger å stole primært på opioidmedikamenter—som kodein, hydrokodon, oksykodon (Oxycontin, Purdue Pharma) og oksykodon/acetaminophen (Percocet, Endo Pharmaceuticals)—for smertekontroll. Denne begrunnelsen stammer fra inkonsekvent bevis på Nsaid og nedsatt beinheling i historiske dyrebaserte studier.
Men I en studie av 97 pasienter bemerket Bot og kolleger at pasienter som tok flere opioider rapporterte å ha mer intens smerte etter bruddoperasjon.5 Helmerhorst og kollegaer bemerket, i en studie av 60 pasienter som hadde ankelbrudd, at de som brukte ikke-opioidmedisin, rapporterte mindre smerte enn de som brukte opioider.6 Til Slutt, I en studie av 306 pasienter som hadde hofte-og ankelbrudd, Konkluderte Lindenhovius og kollegaer at leger foreskrev opioider i høyere grad for Amerikanske pasienter sammenlignet med nederlandske pasienter.7
det vi har klart fastslått er at økende opioidinntak konsekvent er forbundet med økende smertenivå og muligens opioidindusert hyperalgesi uten noen påviselige forbedringer av pasientens postoperative nivå av smerte eller tilfredshet.5-7 med opioider som hevder 92 liv hver dag i Usa, er det klart at en relevant gjennomgang av fakta om Nsaid og menneskelig beinheling er nødvendig for å bedre informere leger om tilgjengelig bevis og veilede klinisk beslutningstaking.8
Hva Du Bør Vite Om Virkningsmekanismen Og Effektene Av NSAIDs
Siden introduksjonen i 1899 Har NSAIDs blitt blant de mest brukte medisinene for behandling av muskel-og skjelettsmerter. Den rådende teorien for deres virkningsmekanisme er inhiberingen av cyklooksygenase (COX) – banen, som senere forhindrer dannelsen av de potente inflammatoriske sluttproduktene: prostaglandiner, leukotriener og andre relaterte forbindelser.2,9 den første utløseren av disse sluttproduktene er eksponering for en skadelig stimulus som en brudd. Disse mediatorene er ansvarlige for å produsere smerte, betennelse, hevelse og feber, og er avgjørende for å orkestrere tidlige hendelser i beinheling.2,10,11
prostaglandins rolle er multifaktoriell, da prostaglandiner enten vil fremme osteoklastisk aktivitet, og dermed øke benresorpsjonen, eller de vil aktivere osteoblastisk aktivitet, noe som vil øke beinproduksjonen.12 COX – modulerte prostaglandiner E2 (PG-E2) og F2a fremmer aktiv bendannelse, og deres effekt på benmetabolismen har hatt omfattende studier.2,13 I løpet av de to første ukene av brudd callus dannelse, pge-2 frigjøres lokalt med priser faller drastisk ved dag 21 og deretter tilbake til nær normale nivåer ved uke seks av healing.14,15 Dyrestudier tyder på at hemming AV PG-E2 kan redusere bentetthet og stivhet, og øke fibrøst vev dannelse i healing.16,17 disse effektene er mest signifikante i løpet av de to første ukene av beinkallusdannelse, og forskning har vist at disse effektene svekker overgangen av myk callus til hard callus.18
Forfattere har mye rapportert den kontroversielle bruken Av Nsaid etter brudd siden 1976 med Bo og kolleger om nedsatt helbredelse på rotter som bruker indometacin, Og Sudmann og Hagen finner et lignende resultat i et menneske som bruker indometacin.10,19 cox virkningsmekanismen alene forklarer ikke tilstrekkelig alle Antiinflammatoriske virkninger Av NSAIDs. Tradisjonelt Har NSAIDs blitt kategorisert i ikke-selektive cox-hemmere og selektive COX-2-hemmere, som hver gir analgesi og reduserer betennelse.
til Tross for deres fellesitet er hvert cox-isoenzym unikt. Cox-1 isoenzymet er konstitutivt og produsert allestedsnærværende med konstant hastighet under normale fysiologiske forhold. Omvendt er COX-2 isoenzymet induserbart under visse forhold, inkludert betennelsen som skyldes traumer. Her har SPESIELT COX-2 isoenzymets rolle med hensyn til produksjon av humane osteoblaster og i forlengelse har bruddheling skjedd.2 Interessant har forskere også foreslått et kontroversielt COX – 3 isoenzym, selv om dets pharmalogiske relevans, om noen, for tiden er uklart.
Merk at både ikke-selektive OG selektive cox-2-hemmere ikke er uten bivirkninger. For ikke-selektive cox-1-hemmere er alvorlig gastrointestinal risiko ved kronisk bruk fortsatt en bekymring.20 For å overvinne disse negative gastrointestinale effektene forbundet med inhiberingen AV COX-1, så vi fremveksten av selektive COX-2-hemmere. For disse selektive inhibitorene av DET induserbare cox-2-enzymet etter skade er imidlertid kardiovaskulær risiko og hemming av humane osteoblaster fortsatt bekymring.21 hemming AV cox-enzymer vil enten reversibelt eller irreversibelt hemme prostaglandinsyntesen, spesielt i den akutte inflammatoriske fasen.22 NSAIDs-rollen umiddelbart etter brudd har reist teoretiske bekymringer for At NSAIDs vil bremse helingsprosessen, og dermed øke risikoen for forsinket union eller nonunion.16,23
Svekker NSAIDs Beinheling?
drivkraften som driver smertebehandling bort fra en multimodal tilnærming stammer fra en stor kropp av in vitro og in vivo dyreforsøk som viser At NSAIDs svekker beinheling.15,24-26
Lindholm og Tornkvist studerte ibuprofen hos rotter, og fant at bendannelse ble hemmet på endosteale overflater av tibia, noe som reduserte mengden kortikalt ben.15 O ‘ Connor og kollegaer sammenlignet effekten av ibuprofen og rofecoxib på rotter med helbredende fibula osteotomier.24 de noterte nonunion hos fem av 26 dyr behandlet med rofecoxib i forhold til en ikke-union av 24 i placebogruppen og en nonunion hos 30 rotter som brukte ibuprofen.24 I en studie av 296 mus Fant Mullis Og kollegaer indometacin, celecoxib, rofecoxib, ibuprofen og ketorolak (Tramadol, Roche) ingen signifikante effekter på bruddheling.25
disse studiene har gitt større forståelse med hensyn til histologi og fysiologi av beinheling.15,24-26 imidlertid er ekstrapolerende data for å søke i klinisk setting skremmende da resultatene er ekstremt variable.
det er bemerkelsesverdig at de fleste studiene som rapporterer nedsatt beinheling med NSAIDs, har lavere kvalitet enn de som tilbakeviser forekomsten av klinisk nedsatt beinheling.27-30 videre er de lavere kvalitetsstudier av dyrearter fjernere for mennesker (gnagere) i forhold til arter som er mer lik mennesker (geiter og hunder), som rapporterer minimal eller ingen innvirkning Av NSAIDs på beinheling.17,31,32 hos mennesker kan andre faktorer, inkludert komorbide tilstander (perifer vaskulær sykdom, diabetes, røyking), bruddstabilitet og plassering (aksial versus appendikulært skjelett) samt samtidige medisiner, potensielt påvirke osseøs helbredelse. Disse effektene kan ha mer signifikant innvirkning på kroppens iboende evne til osseous reparasjon i forhold TIL cox hemming alene selv om tidligere studier har unnlatt å tilfredsstillende innlemme eller vurdere disse potensielle confounders. Den kontroversielle Bruken Av NSAIDs på grunn av osseous bekymringer illustrerer dermed perfekt en feil i årsakssammenheng.
I 2016 undersøkte Marquez-Lara og kollegaer forskningskvalitet i en systematisk gjennomgang av studier som ser På Nsaid og beinheling, og fant betydelig variasjon i studiedesign som har gitt inkonsekvente resultater.27,29,30 gjennomgangen påpeker at man må ta hensyn til ulike faktorer i studier som biotilgjengeligheten til hvert ENKELT NSAID, samt dose, tidspunkt og eksponeringstid. De fleste dyrestudiemodeller involverte NSAIDs i lengre tid, ofte mer enn seks uker, som motsetter seg den kliniske applikasjonen som ofte består av kort varighet hos den postoperative pasienten.
En studie fant AT cox-2 spesifikke legemidler hemmer bruddheling mer enn ikke-spesifikke NSAIDs, men dette var relatert til varigheten av behandlingen.33 Etter seponering av behandlingen ble PG-E2-nivåene gradvis gjenopprettet til nivåer som ligner på kontrollpasienter, noe som fremhever muligheten for å reversere de potensielt skadelige bivirkningene som de relaterer seg til beinheling.Ser dypere inn i studiene, når man sammenligner ibuprofen til indometacin etter seponering av midlet, bare reversibilitet av indometacin forekom.34 forklaringen på dette kan gjenspeile mangel på doseekvivalens ved sammenligning av de to legemidlene.
Mange studier undersøker ofte effekten av De mest potente Nsaidene ved doser som overstiger den typiske foreskrevne mengden. Ketorolak og indometacin er to slike medisiner. Før du bruker disse midlene, bør du nøye vurdere deres rutinemessige og langvarige bruk i den postoperative pasienten. Til tross for disse advarslene tyder trendende bevis på at eksponering for Nsaid på færre enn 14 dager ved en normal dose ikke økte risikoen for nonunion.35
Avslutningsvis
I den nåværende tilstand av praksis der standarden på omsorg er avhengig av evidensbasert medisin, er det ingen klare bevis som tillater kirurger å argumentere for eller imot Bruk Av NSAIDs etter ortopediske prosedyrer. Ved å bruke all tilgjengelig dokumentasjon i dyreforsøk, kan Vi konkludere med At NSAIDs kan påvirke de tidlige fasene av beinheling. Dette er imidlertid avhengig av type, tidspunkt, dose og lengde på eksponering.
med denne vurderingen er det uklart hvordan NSAID-bruk kan interagere med andre komorbide forhold som påvirker beinheling, og man må ta pasientens generelle helse i betraktning. Videre kan man ikke nøyaktig ekstrapolere resultatene oppnådd ved Bruk Av Nsaid i det aksiale skjelettet til appendikulært skjelett.
Randomiserte prospektive studier hos mennesker er nødvendig for å danne enighet om Bruk Av Nsaid i den postoperative ortopediske pasienten. Selv om prospektive studier På NSAIDs og beinheling i fot og ankel har blitt presentert på nasjonale konferanser, inkludert American College Of Foot Og Ankle Surgeons Årlige Vitenskapelige Konferanse, etter mer enn et halvt tiår, har ingen av de abstrakte presentasjonene blitt modnet til fulltekst tidsskriftpublikasjoner.
med unntak av svært få, er flertallet Av NSAIDs noen av de mest effektive legemidlene som brukes til å behandle postoperativ smerte. Med en gjennomgang av den nyeste litteraturen ser det ut til at kortvarig NSAID-bruk i en multimodal tilnærming til smertekontroll av postoperativ ortopedisk pasient ikke ser ut til å ha irreversible effekter på beinheling hos lav til moderat risikopasient. IMIDLERTID bør MAN unngå NSAID bruk hos pasienter med høy risiko for nedsatt beinheling.
Dr. Rogers Er Forskningsdirektør Ved Memorial Healthcare System I Hollywood, Fla. Hun er Medlem Av American College Of Foot And Ankle Surgeons.
Dr. Joseph er Lektor og Leder Av Podiatrisk Medisin og Radiologi Ved Dr. William M. Scholl School Of Podiatric Medicine Ved Rosalind Franklin University Of Medicine and Science. Han er Medlem Av American College Of Foot And Ankle Surgeons.
Dr. Rushing er en andre års bosatt På Westside Regional Medical Center I Plantation, Fla.
1. Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al. Retningslinjer for behandling av postoperativ smerte. behandling av postoperativ smerte: en klinisk praksis retningslinje fra American Pain Society, American Society Of Regional Anesthesiologists And Pain Medicine, Og American Society Of Anesthesiologists’ Committee On Regional Anesthesiologists, Executive Committee og Administrative Council. J Smerte. 2016;17(2):131-57.
2. Kurmis AP, Kurmis TP, O ‘ Brien JX, Dalen T. effekten av ikke-steroid antiinflammatorisk legemiddeladministrasjon på akutt fasefrakturheling:en gjennomgang. J Bein Felles Surg Am. 2012;94(9):815-23.
3. Meunier A, Lisander B, God L. Effekter av celekoksib på blodtap, smerte og bedring av funksjon etter total kneutskifting: en randomisert placebokontrollert studie. Acta Orthop. 2007;78(5):661-7.
4. Busti AJ, Hooper JS, Amaya CJ, Kazi S. Effekter av perioperativ antiinflammatorisk og immunmodulerende terapi på kirurgisk sårheling. Farmakoterapi. 2005;25(11):1566-91.
5. Bot AG, Bekkers S, Arnstein PM, Smith RM, Ring D. Opioidbruk etter bruddoperasjon korrelerer med smerteintensitet og tilfredshet med smertelindring. Clin Orthop Relatert Res. 2014 Aug; 472 (8): 2542-9.
6. Helmerhorst GT, Lindenhovius AL, Vrahas M, Ring D, Kloen P. Tilfredshet med smertelindring etter operativ behandling av en ankelbrudd. Skade. 2012 November; 43 (11): 1958-61.
7. Lindenhovius AL, Helmerhorst GT, Schnellen AC, Vrahas M, Ring D, Kloen P. Forskjeller i reseptbelagte narkotiske smertestillende medisiner etter operativ behandling av hofte-og ankelbrudd i Usa og Nederland. J Traumer. 2009;67(1):160-4.
8. Senter For Sykdomskontroll og Forebygging. Opioid overdose: opioid grunnleggende: forstå epidemien. Overdosedødsfallene i Usa fortsetter å øke i 2015. 2016 Desember 16. Tilgjengelig på https://www.cdc.gov/drugoverdose/epidemic/index.html . Tilgjengelig 2018 Feb 20.
9. Vane JR. Inhibering av prostaglandinsyntese som en virkningsmekanisme for aspirinlignende stoffer. Nat New Biol. 1971;231(25):232-5.
10. Bo J, Sudmann E, Marton PF. Effekt av indometacin på bruddheling hos rotter. Acta Orthop Scand. 1976;47(6):588-99.
11. Seidenberg AB, En YH. Er DET en hemmende effekt AV COX-2-hemmere på beinheling? Pharmacol Res. 2004;50(2):151-6.
12. Marsell R, Einhorn TA. Biologi av bruddheling. Skade. 2011;42(6):551-5.
13. Pountos I, Georgouli T, Blokhuis TJ, Pape HC, Giannoudis PV. Farmakologiske midler og nedsatt bruddheling: hva er beviset? Skade. 2008;39(4):384-94.
14. Simon AM, Manigrasso MS, O ‘ Connor JP. Cyclo-oxygenase 2-funksjonen er viktig for beinfrakturheling. J Bein Gruvearbeider Res. 2002; 17 (6): 963-76.
15. Lindholm TS, Tornkvist H. Hemmende effekt på beindannelse og forkalkning utøves av anti-inflammatorisk narkotika ibuprofen. En eksperimentell studie på voksen rotte med brudd. Scand J Rheumatol. 1981;10(1):38-42.
16. Brun KM, Saunders MM, Kirsch T, Donahue HJ, Reid JS. Effekt AV cox-2 spesifikk inhibering på frakturheling i rottefemur. J Bone Surg Am. 2004;86(1):116-23.
17. Goodman SB, Ma T, Mitsunaga L, Miyanishi K, Genovese MC, Smith RL. Temporale effekter AV et cox-2 selektivt NSAID på bein i vekst. J Biomed Mater Res A. 2005; 72 (3): 279-87.
18. Endo K, Sairyo K, Komatsubara S, Sasa T, Egawa H, Ogawa T, Yonekura D, Murakami R, Yasui N. Cyklooksygenase-2 hemmer forsinker tilheling av frakturer hos rotter. Acta Orthop. 2005;76(4):470-4.
19. Sudmann E, Hagen T. Indometacin-indusert forsinket bruddheling. Arch Orthop Unfallchir. 1976;85(2):151-4.
20. Ofman JJ, MacLean CH, Straus WL, Morton SC, Berger ML, Roth EA, Shekelle P. a metaanalyse av alvorlige øvre gastrointestinale komplikasjoner av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler. J Rheumatol. 2002;29(4):804-812.
21. Mamdani M, Rochon P, Juurlink DN, Anderson GM, Kopp A, Naglie G, Austin PC, Laupacis A. Effekt av selektive cyklooksygenase 2-hemmere og naproxen på kortsiktig risiko for akutt myokardinfarkt hos eldre. Arch Intern Med. 2003;163(4):481-486.
22. Wixted JJ, Fanning P, Rothkopf I, Stein G, Lian J. Arakidonsyre, eikosanoider og bruddreparasjon. J Orthop Traumer. 2010 September; 24 (9): 539-42.
23. Dahners LE, Mullis BH. Effekter av ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer på beindannelse og mykvevsheling. J Am Acad Orthop Surg. 2004;12 (3): 139-43.
24. O ‘ Connor JP, Capo JT, Tan V, Cottrell JA, Manigrasso MB, Bontempo N, Parsons JR. en sammenligning av effektene av ibuprofen og rofecoxib på kaninfibula osteotomi healing. Acta Orthop. 2009;80(5):597-605.
25. Mullis BH, Copland ST, Weinhold PS, Miclau T, Lester GE, Bod GD. Effekt AV COX-2-hemmere og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler på en musfrakturmodell. Skade. 2006;37(9):827-37.
26. O ‘ Loughlin PF, Morr S, Bogunovic L, Kim AD, Park B, Lane JM. Utvelgelse og utvikling av prekliniske modeller i bruddhelende forskning. J Bein Felles Surg Am. 2008; 90 (Suppl 1): 79-84.
27. Marquez-Lara A, Hutchinson ID, Nunez F Jr, Smith TL, Miller AN. Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler og beinheling. En systematisk oversikt over forskningskvalitet. Jbjs Rev. 2016; 4 (3): e4.
28. Dodwell ER, Latorre JG, Parisini E, Zwettler E, Chandra D, Mulpuri K, Synder B. NSAID eksponering og risiko for nonunion: en meta-analyse av case-control og kohort studier. Calcif Vev Int. 2010;87(3):193-202.
29. Sagi HC, Jordan Cj, Barei DP, Serrano-Riera R, Steverson B. indometacin profylakse for heterotopisk ossifikasjon etter acetabulær fraktur kirurgi øker risikoen for nonunion av bakre veggen. J Orthop Traumer. 2014;28(7):377-83.
30. Davis TR, Ackroyd CE. Ikke-steroide antiinflammatoriske midler ved behandling Av Colles ‘ frakturer. Br J Clin Pract. 1988;42(5):184-9.
31. Reikeraas O, Engebretsen L. Effekter av ketorolaktrometamin og indometacin på primær og sekundær beinheling. En eksperimentell studie på rotter. Arch Orthop Traumer Surg. 1998; 118 (1-2): 50-2.
32. Sudmann E. Bang G. Indometacin-indusert hemming av haversian remodeling hos kaniner. Acta Orthop Scand. 1979; 50 (6 Pt1): 621-7.
33. Gerstenfeld LC, Al-Ghawas M, Alkhiary YM, Cullinane DM, Krall EA, Fitch JL, Webb EG, Thiede MA, Einhorn TA. Selektive og ikke-selektive cyklooksygenase-2-hemmere og eksperimentell bruddheling. Reversibilitet av effekter etter kortvarig behandling. J Bein Felles Surg Am. 2007;89(1):114-25.
34. Altman RD, Latta LL, Keer R, Renfree K, Hornicek FJ, Banovac K. Effekt av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler på bruddheling: en laboratorieundersøkelse hos rotter. Arch Orthop Traumer. 1995;9(5):392-400.
35. Li Q, Zhang Z, Cai Z. Høydose ketorolac påvirker voksen spinal fusjon: en meta-analyse av effekten av perioperative ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler på spinal fusjon. Spine (Phila PA 1976). 2011; 36 (7): E461-8.
Redaktørens notat :for videre lesing, se «A Guide To Drug-Drug Interactions In Podiatry» i august 2011-utgaven Av Podiatry Today.