Heterogene responser på samme terapi blant enkelte pasienter er vanlig i både biomedisinsk forskning og pasientbehandling. Til tross for å bli vurdert av mange som toppen av evidensbasert medisin hierarki, parallelle gruppe randomiserte kliniske studier gi begrenset hjelp med denne rutinen dilemma. Dermed blir klinikere som følger evidensbaserte behandlingsretningslinjer ofte overlatt til sine egne enheter for å takle heterogenitet i både behandlingseffekt og bivirkninger. Klinikere må gjøre sine beste gjetninger på den sannsynlige responsen til en pasient basert på gjennomsnittlig respons fra deltakerne i kliniske studier. Denne ekstrapolering er neppe personlig, presis, eller data-drevet .
i kjernen søker presisjonsmedisin løsninger på slike utfordringer. Personlig prøve design, også kjent Som N-of-1 forsøk, har blitt utviklet for å løse dette grunnleggende problemet, men er ennå ikke en del av arsenal av presisjon medisin. For tiden brukes disse designene sjelden i klinisk praksis,i bevis-genesis, eller i dannelsen av retningslinjer. I denne kommentaren, vi artikulere begrunnelsen for bredere bruk av disse metodene for å håndtere kronisk syke og atferds utfordret pasienter; gi observasjoner om hvorfor denne tilnærmingen forlist, men er beleilig nå; og foreslå et veikart over handlingsprioriteter for å oppnå presisjonsmedisinens visjon for å identifisere de beste behandlingene for hver pasient.
Hva Er N-of-1-Forsøk?
n-of-1-studier tilhører en familie av enkeltfaglige kliniske forsøksdesign som tar sikte på å bestemme hvordan en pasient reagerer på ulike behandlingsregimer (inkludert dosering). Den vanligste formen For n-of-1 forsøk bruker en flere crossover design; flere eksponeringer for reversible behandlinger er gitt i tilfeldig rekkefølge, og pasientens respons på hver behandling kan sammenlignes med hver av hans eller hennes andre respons. Med andre ord er tidsperioder med behandlingseksponering randomisert, snarere enn pasienter . I likhet med parallellgruppestudier kan disse studiene maskeres eller blindes, ha en tilfeldig fordeling av intervensjoner, ha flere aktive komparatorer og inkludere placebo eller komparator for vanlig pleie. Gjennomføringen Av n-of-1-studier inkluderer også streng vurdering av behandlingsresultater og bivirkninger, a priori hypoteser og statistiske analyser. Dette gjør det mulig for pasienter og deres klinikere å bestemme de relative fordelene og skadene til mulige behandlinger som betyr noe for dem . Denne tilnærmingen skiller seg fra den typiske tilnærmingen vedtatt av klinikere for å bestemme optimal behandling for sine pasienter. I motsetning Til den regimenterte og objektive metoden For n-of-1-studier, er» studier av terapier «vanligvis uformelle, bruker en enkelt behandling om gangen, vurderer responsen uformelt og bestemmer hvilken behandling som er «vellykket».
n-of-1-studier er kun indikert når visse betingelser er oppfylt (Tabell 1). På grunn av flere crossover design, N-of-1 forsøk vanligvis ikke kan brukes for akutte tilstander eller raskt progressive sykdommer. I stedet er n-of-1-studier mest anvendelige for kroniske tilstander som har målbare markører for behandlingseffektivitet eller bivirkninger, f. eks. symptomer eller biomarkører . Behandling vurdert I n-of-1-studier bør ideelt sett ha hurtig innsettende effekt, samt en kort utvaskingsperiode for å sikre få overføringseffekter når en ny behandling testes .
disse studiene gir mest verdi til pasientsentrert behandling når det er betydelig usikkerhet rundt komparativ effekt og bivirkninger på tvers av flere behandlingsalternativer for en enkelt pasient . Selv om en kilde til usikkerhet er heterogeniteten av behandlingseffekter, kan usikkerhet også skyldes mangel på relevante, parallelle kliniske studier, motstridende bevis eller begrenset generaliserbarhet til pasienten ved hånden. I Tillegg kan n-of-1-studier være nyttige når en ny terapi viser marginale fordeler over eksisterende behandlinger, men med sannsynlige avveininger basert på kostnad eller ulike bivirkninger.
Personlige studier har ført til informerte endringer i behandling, opphør av behandling eller bekreftelse på effekten av den opprinnelige behandlingen . For eksempel, i en studie av 71 n-av-1-studier for pasienter med kronisk smerte, bestemte 46 pasienter (65 prosent) å endre smertestillende medisiner basert på resultatene . I løpet av de siste 30 årene har mer enn 2000 pasienter deltatt i publiserte n-of-1-studier, og færre enn 10 prosent av deltakerne valgte behandlinger som ikke var i samsvar med resultatene.
til tross for tidlig løfte, har innsatsen for å gjennomføre n-of-1-forsøk sviktet. Til dags dato har personlige studier i stor grad blitt utført i akademiske innstillinger eller gjennom stipendfinansiert klinisk forskning. Annet enn isolerte lommer av aktivitet, utføres disse forsøkene sjelden og er langt fra vanlig praksis i klinisk medisin. For eksempel har metoden ikke vært mye inkludert i evidensbasert medisin læreplanen og er fortsatt ukjent for mange. En annen grunn Til At n-of-1-studier ikke har blitt utbredt, kan være at de ikke er tilstrekkelig tiltalende for pasienter eller klinikere for å rettferdiggjøre kostnadene og innsatsen som trengs for å designe og implementere dem. Lengre, metodikk og bruk tilfeller Av n-of-1 forsøk er ofte misforstått eller implementert feil. Disse faktorene undergraver momentet for å inkorporere en slik tilnærming i større grad i standard klinisk behandling for å forbedre kvalitet, utfall og pasient-sentrert omsorgslevering.
Fornyet Momentum I Presisjonsmedisintiden
i løpet av det siste tiåret har bevegelsen mot presisjonsmedisin og pasient-sentrert helsevesen fornyet entusiasme For n-of-1-forsøk. Fremskritt innen elektroniske helsejournaler og mobil helseteknologi forbedrer ytterligere den teknologiske grunnlaget for å legge inn strengere tilnærminger for å vurdere behandlingsresultater og optimalisere behandlingsplaner for hver pasient . Eksperter foreslår i økende grad at presisjonshelsetjenesten kan oppnås i stor skala ved å utnytte informasjonsteknologi, skape definerte pasientprofiler og anvende «massetilpasningsstrategier». Slike strategier er mye brukt i næringslivet for å bedre koble produkter til spesifikke kundebehov. Å tilby alternativer for å implementere personlige studier på behandlingssteder med minimal ekstra innsats, vil tillate pasienter og klinikere å raskere designe og implementere sine egne forsøk. Fra et helsesystems ståsted, gir mer tilpasset, presis pasient-sentrert omsorg potensialet til samtidig å forbedre omsorgskvaliteten, redusere ineffektivitet og fremme kontinuerlig læring mot høyverdig omsorg.
Handlingsprioriteter for Å Utvide Rollen Som Personlige Forsøk
for å utvide rollen som personlige forsøk og legge dem mer inn i våre bevis-genesis verktøy, foreslår vi fire handlingsprioriteter for feltet (Se Tabell 2).
først definerer du systematisk kliniske områder med høy effekt og høy etterspørsel for personlige studier. Selv om flere områder har blitt foreslått basert på tidligere erfaringer, har det ikke vært en systematisk skanning for å identifisere en omfattende liste over kliniske brukstilfeller. De kliniske områdene som kan ha mest nytte av n-of-1-studier, involverer sannsynligvis styring av høybyrde, høy prevalens, høye kostnader eller symptomer, som kronisk smerte, diabetes, leddgikt, depresjon, fedme, røyking, demens, mild hypothyroidisme, hypertensjon, generisk versus handelsnavn medisinering, astma, hyperlipidemi og søvnløshet.
For Det Andre, bygge personlige prøve implementeringsplattformer og ressurser. For tiden er det få ressurser og programvareverktøy som er utpekt for å gjennomføre, administrere og analysere personlige forsøk. For klinikere som er interessert i å bygge Inn n-of-1-forsøk i sin kliniske praksis, må det utvikles en personlig prøveplattform som gjør det mulig for brukere å tilpasse prøvedesignene i henhold til brukssaken. En delt tjeneste som leverer spesialbygde prøveprototyper, bruker et dedikert apotek og forenkler datainnsamling og analyser, kan best redusere logistikk-og kostnadsbarrierer for utbredt implementering. Over tid kan slik infrastruktur fremme utviklingen av vellykkede støttetjenester og mobile helseprogrammer som både letter N-of-1-forsøk og reduserer tekniske barrierer og implementeringskostnader.
for Det Tredje, danne multi-stakeholder collaboratives å informere beste praksis og politikk. Selv om personlige prøvemetoder er noe modne fra et forskningsperspektiv, krever integrering i klinisk praksis betydelig videre arbeid. En bedre forståelse av omstendighetene der pasientene ville være interessert i personlige forsøk, vil også fremme bedre forståelse av de høyeffektive områdene . Problemer som beste praksis i samtykke, personvernbeskyttelse og dataportabilitet forblir uløste. Videre vil helsepersonell også være interessert i spørsmål om kostnader, ansvar, kvalitetsrapportering og refusjonsmekanismer. Politikk og næringsliv er fortsatt åpent. Selv for de som ønsker å akselerere vedtakelsen av personlige forsøk for å forbedre omsorg, er en strategisk allianse som tillater ulike interessenters innspill—spesielt de av pasientene—nødvendig for å legge grunnlaget.
For Det Fjerde må vi konstruere en åpen, gjennomsiktig, dyp fenotypedatabank, hvor n-of-1-forsøksdata kan deponeres. Pooling N-of-1 forsøk kvantitativt kan gi spennende komparativ effektivitet innsikt i en tilnærming som er mer effektiv enn konvensjonelle mellom-gruppe randomiserte kontrollerte studier. Forskere kan utlede fenotyper empirisk fra n-of-1-forsøksdata og bedre forstå uniktheten av terapiresponders versus nonresponders. Off-target terapeutiske responser kan også utvinnes i denne databasen, fordi den unike responsen til en pasient til flere tidsperioder med terapieksponering vil være tilgjengelig.
Konklusjon
med fokus på å bestemme riktig behandling som optimaliserer resultatene og verdiene som er meningsfylte for hver enkelt pasient, kan personlige studier hjelpe pasienter og klinikere til å ta beslutninger som er informert av høy integritet, bevisbasert informasjon som er unikt relevant for den enkelte, spesifikke pasienten-den som står foran klinikeren akkurat nå. I denne tiden med enorme fremskritt innen teknologi, er det viktig å stimulere vår investering i å gi riktig omsorg, til rett tid, til riktig pasient. Til tross for en økende interesse for bruk Av n-of-1-forsøk for å veilede omsorgsforvaltningen, er det behov for mer arbeid for å engasjere interessenter på tvers av helsevesenet for å informere brukstilfeller og verdiforslag for personlige forsøk. Inkludering av pasienter, primærhelsetjenesteleverandører, forsikringsselskaper, myndigheter og industri må samarbeide når de designer, evaluerer og inkorporerer personlige forsøk i klinisk omsorgstjeneste, i vår bevisbase og i presisjonsmedisinbevegelsen.
Bli med i samtalen!
Tweet dette! Nytt fra @ theNAMedicine: Utvide Rollen Til N-of-1-Forsøk I Presisjonsmedisintiden: Prioriteringer Og Praktiske Hensyn: https://doi.org/10.31478/201812d # NAMPerspectives
Tweet Dette! N-of-1-forsøk er langt fra standard praksis i medisin – men bredere implementering av disse individualiserte forsøkene kan flytte omsorg mot presisjonshelse: https://doi.org/10.31478/201812d #NAMPerspectives
Tweet Dette! Høy belastning, høy prevalens og høye kostnader kan ha mest nytte av resultatene Av n-of-1-studier, noe som fører til mer effektiv og effektiv omsorg: https://doi.org/10.31478/201812d #NAMPerspectives
Tweet Dette! N-of-1-studier kan gi data som gjør det mulig for klinikere å lage individuelle behandlingsplaner for den viktigste pasienten: den foran dem: https://doi.org/10.31478/201812d #NAMPerspectives
Tweet Dette! Implementering Av n-of-1-studier for å gi innsikt i behovene til bestemte pasienter kan bidra til presisjonsmedisin, men krever engasjement fra tverrfaglige interessenter: https://doi.org/10.31478/201812d # NAMPerspectives
Last ned grafikken nedenfor og del dem på sosiale medier!
- Schork, N. J. 2015. Personlig medisin: Tid for en-person forsøk. Natur 520: 609-611. Tilgjengelig på: https://www.nature.com/news/personalized-medicine-time-for-one-person-trials-1.17411 (tilgjengelig 2. September 2020).
- Kravitz R., og N. Duan, red., Og Bestemme Metoder Senter N-av-1 Veiledning Panel(N. Duan, I. Eslick, N. B. Gabler, H. C. Kaplan, R. L. Kravitz, E. B. Larson, W. D. Pace, C. H. Sim, Og S. Vohra). 2014. Design Og implementering Av n-of-1-forsøk: en brukerhåndbok. AHRQ Publikasjon nr. 13 (14)-EHC122-EF. Rockville, MD: Byrå For Helseforskning og Kvalitet. Tilgjengelig på: https://eff ectivehealthcare.ahrq.gov/topics/n-1-trials/research-2014-5 (besøkt 2. September 2020).
- Guyatt, G., D. Sackett, J. Adachi, R. Roberts, J. Chong, D. Rosenbloom og J. Keller. 1988. En klinisk veiledning for gjennomføring av randomiserte studier hos enkelte pasienter. CMAJ: Kanadisk Medisinsk Forening journal = journal de l ‘ Association medicale kanadiere 139:497-503. Tilgjengelig på: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1268200/ (tilgjengelig September 2, 2020)
- Det er også en del av Det norske samfunnet. 2017. Historie og utvikling Av n-of-1-studier. Journal Av Royal Society Of Medicine 110: 330-340. https://doi.org/10.1177/0141076817721131
- Nikles, C. J., M. Yelland, P. P. Glasziou og C. Del Mar. 2005. Endrer individualiserte medisineffektivitetstester (n-of-1-studier) kliniske beslutninger om hvilke legemidler som skal brukes til slitasjegikt og kronisk smerte? American Journal Of Therapeutics 12: 92-97. https://doi.org/0.1097/00045391-200501000-00012
- Råd, N. R. 2011. Toward precision medicine: Bygge et kunnskapsnettverk for biomedisinsk forskning og en ny taksonomi av sykdom. Washington, DC: National Academies Press (engelsk). Tilgjengelig på: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22536618/ (tilgjengelig 2. September 2020).