Abstract
we presenteren een geval van een 45-jarige vrouw die een breuk van een rechter kelk diverticulum door ureteroscopie heeft ervaren. Vijftien uur na de operatie had ze ernstige pijn in de rechterflank en hoge koorts (38,9°C). Computertomografie toonde perinefrische extravasatie van urine en bloedingen in het diverticulum. We diagnosticeerden een breuk van een calyceale diverticulum; daarom gingen we door met antibiotica en pijnstillers. Ze werd afebrile op postoperatieve dag 4 en werd ontslagen uit het ziekenhuis op postoperatieve dag 7. Als gevolg van dunner wordende nierschors in de diverticula, wordt ureteroscopie geassocieerd met een risico op breuk van calyceale diverticula.
1. Inleiding
Calyceale diverticula zijn congenitale nierafwijkingen, en stenen worden vaak gevonden in calyceale diverticula . Voor stenen secundair aan calyceale diverticula, ureteroscopische lithotripsie (URSL) wordt vaak aangegeven vanwege de hoge slagingspercentages en lage complicaties . Hoewel er enkele meldingen zijn van succesvolle behandeling van ureterale stenen secundair aan calyceale diverticula, zijn er weinig meldingen over complicaties veroorzaakt door behandelingen. Hierin melden we een zeldzaam geval van breuk van een kelk diverticulum veroorzaakt door ureteroscopie.
2. Casuspresentatie
een 45-jarige vrouw met ernstige pijn in de rechterflank kwam naar onze polikliniek. Haar medische geschiedenis omvatte rechter ureterale calculi secundair aan haar rechter kelk diverticulum. Naast het verleden ureterale steen, was er ook een steen in de kelk diverticulum. Ze had URSL ondergaan voor een ureterale steen zes maanden voor dit bezoek. Haar chirurgische verleden omvatte een keizersnede. Ze nam geen medicatie. Het lichamelijk onderzoek was binnen de normale grenzen. Gebaseerd op haar verleden, vermoedden we een terugkerende ureterale steen. We voerden computertomografie uit en diagnosticeerden een rechter niersteen in haar ureteropelvische kruising (figuur 1). Haar koliek was erg sterk en ze was erg zwaarlijvig (haar lengte was 162,8 cm, lichaamsgewicht was 97,6 kg, en body mass index was 36,8 kg/m2). Daarom hebben we besloten dat URSL de voorkeur had, wat dezelfde behandeling was als die van de vorige rechter ureterale steen.
(een)
b)
c)
d)
(a)
b)
c)
d)
haar preoperatieve urineonderzoek niet aantonen bacteriurie, en haar hematologisch onderzoek en laboratoriumonderzoek waren binnen de normale grenzen.
tien dagen na het bezoek aan onze polikliniek hebben we URSL uitgevoerd. De intraveneuze toediening van ceftriaxon 1 g werd 30 minuten vóór ureteroscopie gestart. De patiënt werd geplaatst in de lithotomie positie en gedrapeerd op een steriele manier, onder algehele narcose. Eerst werden de urethra en de blaas waargenomen en werden de bilaterale ureterale openingen geïdentificeerd met behulp van een 22,5 Fr stijve uretrocystoscoop (Cystoscopen, Olympus, Tokio, Japan). Ten tweede werd een semirigide 6/7.5 Fr ureteroscoop (Ultrathin, Richard Wolf, Knittlingen, Duitsland) zonder geleidingsdraad in de rechter ureter geplaatst. Observatie van de ureter werd uitgevoerd, maar er waren geen ureterstenen in de ureteropelvische kruising. We hebben een geleidingsdraad geplaatst en 12 Fr digitale flexibele ureteroscoop (URF-V, Olympus) werd in het rechter nierbekken geplaatst. Intermitterende irrigatie werd handmatig bij de laagste druk geregeld met een spuit van 50 ml. We observeerden alle kelken systematisch om de beoogde steen te bevestigen. We konden echter de ureterale steen of het kelk diverticulum niet identificeren. Uiteindelijk hebben we de operatie stopgezet. De operatieve duur was 38 minuten en de ureteroscopische duur was 25 minuten. Vanwege de korte duur van de operatie hebben we geen ureterale stent geplaatst.
vijftien uur later voelde de patiënt ernstige pijn in de rechterflank en werd koorts (38,9°C). Computertomografie toonde perinefrische extravasatie van urine en bloedingen in het diverticulum (Figuur 2). We diagnosticeerden een breuk van het kelk diverticulum secundair aan ureteroscopie. We onderzochten de urinekweken en begonnen met ceftriaxon 2 g per dag. Op postoperatieve dag 4 werd ze afebriel en op postoperatieve dag 7 stopten we met de toediening van ceftriaxon en begonnen we met orale antibiotica (tebipenem pivoxil 300 mg per dag) geleid door de gerapporteerde urinekweken (E.coli met uitgebreid spectrum bètalactamase). Op postoperatieve dag 14 was ze asymptomatisch; daarom stopte ze met het innemen van orale antibiotica. In postoperatieve maand 3, voerden we computertomografie uit en bevestigde volledige resolutie van extravasatie.
3. Discussie
de patiënt in dit rapport ondervond een breuk van een rechter kelk diverticulum secundair aan ureteroscopie. Helaas konden we geen nier-of ureterale stenen vinden tijdens de operatie. We speculeren dat de gerichte steen spontaan werd doorgegeven terwijl de patiënt op URSL had gewacht.Breuk van de calyceale diverticula is een zeldzame complicatie, maar een belangrijke overweging voor zowel patiënten met calyceale diverticula als urologen die ureteroscopische procedures uitvoeren.
Calyceale diverticula zijn zeldzame congenitale uitstapjes van de renale kelk. De prevalentie wordt gemeld bij 0,21 tot 0,6% van de intraveneuze urograms bij zowel volwassenen als kinderen . In calyceale diverticula, bovenste urinewegen calculi vaak voorkomen. Ze kwamen voor in een percentage van 48,9% in de bovenste Polen, 29,7% in de middelste Polen, en 21,4% in de onderste Polen, respectievelijk . Zodra stenen symptomatisch worden, zijn operatieve ingrepen aangewezen . Voor diverticulaire stenen, URSL is een goede chirurgische optie omdat het een grotere werkzaamheid dan schokgolf lithotripsie, evenals lagere complicaties en lagere ongemak niveaus dan percutane nefrolithotomy of laparoscopische nefrolithotomy heeft .
over het algemeen heeft URSL relatief weinig postoperatieve complicaties. Een globale studie uitgevoerd door het Clinical Research Office van de Endourological Society toonde aan dat de totale postoperatieve complicaties van URSL 3,5% waren . De meeste werden geclassificeerd als Clavien graad I of II, en een breuk van het nierbekken of de nierschors werd niet gemeld .
renale calyceale ruptuur komt ook zelden voor. Gershman et al. rapporteerde een beschrijvende beoordeling die de oorzaken van renale forniceale of calyceale breuk toonde . In dat overzicht waren er slechts vier iatrogene breuken van de 108, en er waren geen gevallen secundair aan ureteroscopische procedures . Uit deze bevindingen, geloven we dat dit het eerste geval rapport dat een breuk van calyceale diverticulum secundair aan ureteroscopie toont.
in dit geval werden twee klinisch relevante bevindingen waargenomen. Ten eerste moeten we een preoperatief onderzoek hebben uitgevoerd dat de aanwezigheid van een steen bevestigde om te voorkomen dat de patiënt onnodige ureteroscopische procedures krijgt. Ten tweede, aangezien er nierschors dunner wordt in het kelk diverticulum, kan anatomische kwetsbaarheid bestaan. Daarom moet bij het uitvoeren van URSL voor stenen met calyceale diverticula, perioperatieve decompressie van intrapelvische druk via een ureterale toegangschede of een postoperatieve ureterale stent worden overwogen om breuk van calyceale diverticula te voorkomen.
4. Conclusie
Calyceale diverticula zijn zeldzaam, maar worden vaak geassocieerd met bovenste urinewegstenen. Wanneer ureteroscopische lithotripsie wordt beschouwd als een behandeling, moeten we rekening houden met het risico van breuk van de kelk diverticula, en moet het inbrengen van een ureterale toegangschede en/of een postoperatieve dubbele J stent worden overwogen.
belangenconflicten
de auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.
Dankbetuigingen
de auteurs willen graag Editage (https://www.editage.jp/) erkennen voor Engelstalige editing.