Geschiedenis van chronische Migraine: Update 2015 Deel 2

een stap-voor-stap handleiding voor de diagnose en behandeling van patiënt met refractaire complexe hoofdpijn.

Dit is het tweede deel van onze serie getiteld “Case History of Chronic Migraine.”Ons vorige artikel volgde de diagnose van een complexe patiënt met het pseudoniem “Heather,” die in eerste instantie werd gezien toen ze 24 jaar oud was.1 om samen te vatten, Heide had matige chronische dagelijkse hoofdpijn, met migraine 6 keer per maand. Ze leed ook aan angst en depressie (het milde einde van het bipolaire spectrum), had prikkelbare darm syndroom (IBS; voornamelijk diarree), en nekpijn.Geschiedenis: Heather werd als preventief middel topiramaat (Topamax, anderen) voorgeschreven (aanvangsdosis, 25 mg ‘ s nachts, oplopend tot 50 mg), evenals de volgende abortieve geneesmiddelen: sumatriptan (Imitrex, anderen), naproxen (Naprosyn, Aleve, anderen), ondansentron (Zofran, anderen) (tegen misselijkheid) en incidenteel hydrocodon-paracetamol (Vicodin, Norco, anderen). Heather meldde dat de topiramaat hielp haar hoofdpijn, maar mogelijk verergerde haar depressie en veroorzaakte milde geheugenstoornissen-50 mg topiramaat was het meest dat ze kon verdragen, omdat ze ervaren geheugenstoornissen bij een hogere dosis. Sumatriptan was slechts licht behulpzaam, maar over-the-counter naproxen was nuttig en ondansetron verlicht haar misselijkheid. Ze trainde 20 minuten per dag. We voegden quetiapine (Seroquel, anderen) toe, langzaam oplopend tot 50 mg ‘ s nachts, en substitueerden rizatriptan (Maxalt, Anderen) Voor sumatriptan. Quetiapine hielp haar stemmingen, maar ze kon niet meer dan 25 mg qhs verdragen. Rizatriptan was niet erg behulpzaam, dus we voorgeschreven zolmitriptan (Zomig) neusspray. We moedigden Heather ook aan om naar een psychotherapeut te gaan.

zes maanden Later

Heather keerde 6 maanden later terug op de leeftijd van 25. Op dit moment waren haar menstruele migraine ernstig, maar zolmitriptan neusspray (met naproxen) hielp in ieder geval de meeste tijd. Heather fietste in en uit depressie, afgewisseld met hypomanie. Ze was chronisch geïrriteerd en enigszins boos, wat interfereerde met relaties. Heather had het zwaar gehad. Ze had een nietsnut vriendje, Eric, die haar op de een of andere manier vergat te informeren over zijn vrouw en twee kinderen. Ze had ook te maken met een alcoholische, gewelddadige moeder, hoewel haar twee zussen waren vrij ondersteunend. Heather piekte niet over zelfmoord, maar wenste af en toe dat ze dood was. Ze had geen zelfmoordplannen. Heather hield van haar werk als kapper, het vinden van troost in de salon, maar ze kibbelde met Alan, een nieuwe stylist die een aantal klanten had gestolen. Dus, samen met hoofdpijn en nekpijn, Heather was boos en depressief. Ze keek elke jonge, getrouwde vrouw aan met afgunst.

Q: Welke Behandelingsopties Moeten Worden Overwogen?

natuurlijk had ik een lang gesprek met Heather over psychotherapie. Ze was terughoudend om te gaan, vanwege geld, tijd en stigma. Ik stelde een “glijdende schaal” therapeut of een publiek gefinancierde therapie organisatie voor en probeerde te “de-stigmatiseren” gaan naar therapie. Ik zeg vaak: “als het aan mij lag, zou iedereen in ons land naar een therapeut gaan.”Ik heb ontdekt dat het vele jaren kan duren van duwen en voorstellen om onwillige patiënten te overtuigen om therapie te zoeken.Heidehoofdpijnen waren enigszins onder controle met topiramaat (50 mg qhs) en quetiapine (25 mg), met de volgende abortiva: zolmitriptan neusspray, naproxen, ondansetron en occasioneel hydrocodon. Haar stemmingen waren meer een probleem op dit punt. Dus, ik zocht naar medicatie opties die kunnen helpen Heather ‘ s (milde) bipolaire stemmingen evenals haar hoofdpijn.

inclusief mogelijkheden: lamotrigine (Lamictal, anderen), oxcarbazepine (Trileptal, Oxtellar XR, anderen), natriumvalproaat (Depoken, anderen ), een ander atypisch antipsychoticum (zoals aripiprazol), of lithium (Lithobide, anderen). Ik wilde antidepressiva vermijden, hoewel sommige patiënten met een bipolaire stoornis die op een adequate stemmingsstabilisator zitten antidepressiva kunnen verdragen.

Lamotrigine heeft minimale bijwerkingen (veroorzaakt in zeldzame gevallen vermoeidheid of gewichtstoename). Oxcarbazepine is een milde (en vaak over het hoofd gezien) stemmingsstabilisator die beschikbaar is in een langwerkende vorm (Oxtellar XR). Hoewel gerelateerd aan carbamazepine (Tegretol, anderen), oxcarbazepine heeft duidelijk minder bijwerkingen. Valproaatnatrium kan helpen stemmingen evenals hoofdpijn te stabiliseren, maar het neigt om gewichtstoename en vermoeidheid te veroorzaken en heeft sterk verhoogde risico ‘ s als de patiënt zwanger wordt. Het toevoegen van aripiprazol is een optie omdat het niet de neiging heeft om de gewichtstoename en vermoeidheid die quetiapine kan veroorzaken, te veroorzaken. Lithium, in lage doses, is vaak zeer effectief. Lithium is waarschijnlijk onderbenut in de” milde ” bipolaire populatie. Echter, met lithium, in het bijzonder in hogere doses, gewichtstoename, vermoeidheid en hypothyreoïdie enigszins beperken het gebruik ervan.

we besluiten verder te gaan met lamotrigine-te beginnen bij 25 mg en na 10 dagen te verhogen tot 50 mg (Tabel 1). Het risico van lamotrigine is de ontwikkeling van Stevens-Johnson syndroom (SJS) en toxische epidermale necrolyse (TEN). SJS is een immunologisch gebaseerde vorm van erythema multiforme—SJS en TEN zijn waarschijnlijk manifestaties van hetzelfde ziekteproces, met SJS milder en tien ernstiger. SJS omvat meestal de slijmvliezen en de huid. Bij SJS is de man-vrouwverhouding 2: 1 bij patiënten met een genetische aanleg. Infectieuze SJS begint met niet-specifieke symptomen van bovenste luchtweginfecties, met een plotseling begin van huidlaesies. Geneesmiddelenoorzaken zijn gevarieerd – van oxicambevattende NSAID ‘ s tot sulfamedicijnen tot anticonvulsiva. De ernstigere tien impliceert meer betrokkenheid van het huidgebied dan bij SJS wordt gezien.

deze ernstige systemische en huidreacties worden alleen waargenomen bij ongeveer 1 op de 2.500 tot 3.000 patiënten die lamotrigine gebruiken. Echter, een “regelmatige” geneesmiddel huiduitslag vaak wordt gezien (ten minste 10% van de patiënten). TEN heeft een sterftecijfer van 30% tot 50%, terwijl SJS een sterftecijfer van 1% tot 5% heeft. Bij elke huiduitslag stop ik lamotrigine (of een geneesmiddel nieuw voor de patiënt).

Lamotrigine Follow-up

drie weken nadat we met lamotrigine begonnen, riep Heide zich op en meldde geen huiduitslag, maar ook geen verbetering in stemmingen. We verhoogden lamotrigine tot 75 mg gedurende 10 dagen, dan 100 mg per dag. Ik gaf haar opdracht lamotrigine te stoppen bij het eerste teken van uitslag. Zes weken later, Heather kwam voor een bezoek, en verklaarde dat haar stemming is aanzienlijk verbeterd. Ze had haar meningsverschillen met Alan op het werk opgelost. Ze was minder geïrriteerd en depressief, en haar gevoel van “geest racen” was verminderd. Mind racing kan een gevolg zijn van verschillende aandoeningen, met name angst vs.manie (of hypomanie). Het is belangrijk om te informeren naar de” kwaliteit ” van het herkauwen en racen. Als het constante zorg, angst is de waarschijnlijke oorzaak. Met hypomanie, kan het gewoon willekeurige gedachten racen door de hersenen en niet noodzakelijkerwijs verbonden met zorgen of angst.

Heathers hoofdpijn was ernstiger met de lamotrigine. Ze nam 50 mg topiramaat als preventieve hoofdpijn, 25 mg quetiapine voor stemmingen, slaap, hoofdpijn en 100 mg lamotrigine voor stemmingen (hoewel lamotrigine ook hoofdpijn kan verlichten bij sommige patiënten). Het is mogelijk dat de lamotrigine Heide ‘ s hoofdpijn verergerde. Dit is een veel voorkomende situatie met comorbid voorwaarden waarvoor we jongleren verschillende medicijnen: een medicijn kan helpen een aandoening, maar verergeren een andere. In dit geval waren Heather ‘ s stemmingen beter op lamotrigine, maar haar hoofdpijn was ernstiger.

Q: Welke Veranderingen In De Medicatie Moeten Worden Overwogen?

we hadden kunnen overwegen om een ander medicijn toe te voegen voor Heidehoofdpijn of om de dosis lamotrigine te verlagen. Ik meestal ervoor kiezen om de dosering van medicatie die leidt tot aanzienlijke bijwerkingen te verlagen in plaats van meer medicatie toe te voegen.

hierop zijn uitzonderingen, bijvoorbeeld wanneer een patiënt uiteindelijk een geneesmiddel vindt dat “het enige geneesmiddel is dat ooit nuttig is geweest.”Met heide hebben we ervoor gekozen om de dosis lamotrigine te verlagen van 100 mg naar 75 mg per dag. Op dat moment dachten we dat als de verlaagde dosis haar hoofdpijn niet hielp, verdere dosisverlagingen nodig zouden kunnen zijn. Echter, omdat lamotrigine zeer behulpzaam was geweest voor Heather ‘ s stemmingen, wilden we proberen om te werken met de drug.

toen Heather 26 jaar oud was, bestond haar behandeling uit lamotrigine (75 mg), topiramaat (50 mg) en quetiapine (25 mg). Vanwege bijwerkingen kon ze geen hoge doses van een van deze medicijnen verdragen. Haar humeur en prikkelbaarheid waren verbeterd op lamotrigine, maar haar hoofdpijn was nog steeds niet goed onder controle. Om dat aan te pakken, Heide kreeg onabotulinumtoxina (Botox) injecties, die FDA-goedgekeurd voor de behandeling van chronische migraine.

in klinische onderzoeken had onabotulinumtoxinA een kans van 55% tot 65% op het veroorzaken van een redelijke verbetering van hoofdpijn gedurende 2 tot 3 maanden. De officiële FDA-aangegeven dosis is 155 eenheden, via 31 injecties; echter, sommige patiënten hebben 100 tot 200 eenheden nodig. Herhaalde injecties in de loop van de tijd (elke 3 maanden gedurende 1 jaar) kunnen een gunstig, cumulatief effect hebben. Onabotulinumtoxine A werkt waarschijnlijk op neuronaal niveau via ontstekingsremmende mechanismen. Botulinum kan een effectieve remmer van de ontstekingsverbinding calcitonine gen-gerelateerde peptide, die cruciaal is in de propogatie van chronische migraine pijn.

Heide kreeg 16 eenheden in de rechter-en linkerslaap en het voorhoofd (in totaal 48 eenheden; Dit wordt beschouwd als een lage dosis). Gedurende 3 maanden na onabotulinumtoxina injecties, Heide hoofdpijn waren 40% verbeterd. We gaven haar een tweede serie injecties in de lage dosis (48 eenheden), wat haar nog eens 2,5 maanden hielp. Haar stemmingen waren verbeterd en haar medicatie regime bleef hetzelfde.

Heather was begonnen met het bezoeken van een psychotherapeut om veel problemen aan te pakken. Ze was gestopt met het zien van haar vriend en was aan het leren om grenzen te stellen met haar moeilijke, alcoholische moeder. Heather deed yoga en sportte en was veel positiever over haar toekomst. Massage was niet erg behulpzaam geweest. Ze probeerde acupunctuur, wat gunstig kan zijn, maar haar resultaten waren van korte duur. We waren van plan om voedselgevoeligheidstesten te overwegen vanwege haar migraine en IBS.

een jaar Later

wanneer we zeggen dat Heather op 27-jarige leeftijd, was haar hoofdpijn toegenomen tot een dagelijkse, matige migraine. Haar stemmingen bleven stabiel met lamotrigine en quetiapine. We verhoogden de topiramaat, maar 50 mg was het maximum dat ze kon verdragen. We waren niet zeker of de topiramaat nog steeds behulpzaam was. Dit wordt vaak gezien met preventieve medicijnen omdat ze effectiviteit na verloop van tijd kunnen verliezen. De enige manier om te beoordelen of de medicatie nog steeds enigszins effectief is te verlagen of te stoppen. Veel patiënten kunnen slechts 25 of 50 mg topiramaat verdragen. Heather kon zich onabotulinumtoxina injecties niet veroorloven omdat haar financiële situatie verslechterde met de sluiting van de kapsalon. Heide had ook wijdverspreide pijn, met gevoeligheid in vele spiergroepen. Ze ging naar een reumatoloog en werd gediagnosticeerd met fibromyalgie.

Heide had nu 3 vaak verbonden ” centrale sensibilisatiesyndromen: migraine, IBS en fibromyalgie. Het is gemeenschappelijk voor centrale sensibilisatiesyndromen om samen te worden gegroepeerd. De hoofdpijn en fibromyalgie pijn sterk beïnvloed haar kwaliteit van leven. Naast medicatie moedigden we Heather aan om door te gaan met lichaamsbeweging, yoga en haar vitamine D in te nemen, wat onder andere depressie en hoofdpijn kan helpen. Ze probeerde acupunctuur, maar de verlichting duurde slechts 2 dagen.

Q: Welke Andere Medicatieopties Moeten Worden Overwogen?

Er zijn een aantal medicijnen keuzes op dit punt, met inbegrip van:

• het toevoegen van een spierverslapper
• proberen een korte cursus van een lage dosis steroïden, die kan verergeren haar bipolaire stoornis en zou alleen helpen voor een korte periode
• het toevoegen van een antidepressivum gebruikt voor pijn, zoals een tricyclisch antidepressivum, duloxetine (Cymbalta, anderen), enz. Ze gebruikte stemmingsstabilisatoren, en ik dacht dat ze in staat zou zijn om lage doses antidepressiva te verdragen zonder hypomanisch te worden
• opioïden te proberen (niet een goede keuze op haar jonge leeftijd—het zou een laatste redmiddel zijn),

Heather was terug in een depressie gefietst, voornamelijk als gevolg van het verliezen van haar baan. Ze was eenzaam en onder financiële druk. Ik moedigde haar aan om terug naar psychotherapie te gaan, maar Heather was terughoudend om dat te doen. Therapie was cruciaal in Heather ‘ s situatie; ze had enigszins opnieuw haar kindermishandeling door het zijn met een gewelddadige man. Helaas is het herscheppen van kindertijd pathologie als een volwassene maar al te gewoon.

toen de depressie begon, oefende Heather niet meer uit en At te veel. Ze was terug samen met Eric, haar liegende, gewelddadige vriendje. Helaas, het is gebruikelijk voor vrouwen om terug te gaan naar een gewelddadige relatie. Pathologische relaties in de kindertijd (Heide heeft een zeer moeilijke moeder) worden vaak uitgespeeld en herhaald in de volwassenheid, waardoor psychotherapie belangrijk is. Helaas is de realiteit dat de meeste mensen met moeilijke kindertijd niet de langdurige therapie ontvangen die nodig is om door de bijbehorende problemen te werken.Vanwege chronische pijn (fibromyalgie, hoofdpijn) en depressie voegden we een lage dosis (30 mg) duloxetine toe. Heather vond het te stimulerend en, hoewel ze niet hypomanisch was, kon ze niet slapen. We voegden ‘ s nachts een lage dosis (10 mg) nortriptyline toe. Nortiptyline (Pamelor, anderen) is een (mildere) metaboliet van amitriptyline, met minder sedatie en anticholinerge bijwerkingen. Tricyclische stoffen zoals deze kunnen nuttig zijn voor slaap, hoofdpijn, fibromyalgie, en IBS met diarree. Heather had al deze aandoeningen.

om medicatie te minimaliseren, probeerden we geneesmiddelen te vinden die verschillende comorbiditeiten gelijktijdig behandelen. Heide verdroeg de nortriptyline goed, met minimale verdoving en droge mond. We realiseerden ons dat door haar bipolaire stoornis, Heather misschien niet meer dan 25 mg nortriptyline kan verdragen.

Heide werd 6 maanden later, op 28-jarige leeftijd, weer gezien. Ze meldde verbeteringen in de stemming en hoofdpijn. Ze werkte in een nieuw salon, had Eric verlaten, en was nu in groepstherapie. Ze oefende en bleef yoga beoefenen.

rol van genetische veerkracht

ondanks haar misbruik in het verleden, had Heather enige veerkracht laten zien. Er is een belangrijke genetische component aan veerkracht, de lengte van het serotonine transporter gen. In het gezicht van kindermisbruik (bijvoorbeeld, fysiek, seksueel, emotioneel), is het voorspelbaar hoe een individu zal functioneren in volwassenheid door het onderzoeken van de vorm van het serotonine-gen. Twee lange armen aan het gen zijn goed, twee korte armen leidt meestal tot een disfunctionele volwassene (met ernstige persoonlijkheidsstoornis pathologie). Ook natuur en opvoeding spelen een rol. Als een persoon twee korte armen heeft (slecht), maar een zeer goede, niet-gewelddadige jeugd, zal ze meestal ok zijn. Als men twee lange armen aan het gen heeft (goed) zijn ze meestal vrij functioneel en doen het goed als volwassenen—zelfs in het gezicht van misbruik.

in een prospectieve apenstudie namen Bennet et al twee groepen zeer jonge apen, waarvan de ene groep het gen met een korte arm had en de andere groep het gen met een lange arm.2 ze gaven die apen vervolgens een “mishandelende” jeugd door hen niet door moeder maar door andere adolescente apen te laten opvoeden. Apen met de lange armen naar het gen deden het vrij goed en toonden een normaal functioneren als volwassen apen. Degenen met korte armen aan het gen waren disfunctioneel, zitten in de hoek, asociaal, bijten, enz.

in dit geval was Heather als kind ernstig mishandeld, maar had ze geen persoonlijkheidsstoornis en vertoonde ze veerkracht en inzicht, wat erop wijst dat ze waarschijnlijk twee lange armen aan het gen heeft. Helaas, misbruik als kind beïnvloedt de ontwikkeling van neurotransmitterwegen en resulteert vaak in matige of ernstige psychopathologie, evenals chronische pijn.