een 41-jarige g1p1 (C-sectie) Spaanse vrouwelijke immigrant uit Midden-Amerika gepresenteerd aan de MOC klagen van linker borst pijn geleidelijk toenemende in ernst gedurende ongeveer 3 maanden. Dit ging gepaard met zwelling, koude rillingen en nachtelijk zweten, samen met huidveranderingen en een zelf gedetecteerde massa.
ze meldde een vorige episode 5 jaar geleden, voor haar zwangerschap, met pijn en zwelling in de linkerborst, die spontaan verdwenen. Drie maanden voor de presentatie aan MOC, de patiënt had een arts bezocht (buiten MOC diensten) als gevolg van linker borst pijn en zwelling. Ze werd gediagnosticeerd met mastitis. Ze kreeg meloxicam (7,5 mg/dag, oraal) voorgeschreven voor ontsteking en trimethoprim-sulfamethoxazol (tmp/SMX) 160 mg/800 mg (oraal) tweemaal daags voor veronderstelde bacteriële oorsprong. Ze nam ook anticonceptiepillen (norgestimaat 0,25 mg/ethinylestradiol 35 µg).
de patiënt is een gehuwde huismoeder die geen voorgeschiedenis heeft van roken of alcoholgebruik. Haar moeder en vader zijn levend en gezond, en ze heeft geen familiegeschiedenis van kanker.
bij haar opname werden de volgende gegevens genoteerd: Hoogte 136 cm; Gewicht: 49,9 kg. Vitale functies: hartslag 80 bpm; ademhaling 14 bpm; temperatuur 36,8 °c (ca. 98.3 ° F); bloeddruk 100/80 mmHg; pulsoximetrie 100% op de lucht in de kamer.
algemene presentatie: alert en gericht; gezond verschijnen en in geen acute nood. Oog: pupillen even rond en reageren op licht, extraoculaire beweging intact. ENT: geen nasaal erytheem, rinorroe of postnasale drainage. Nek: geen thyromegalie, geen voelbare lymfadenopathie. Cardiologie: regelmatige snelheid en ritme, geen geruis. Pulmonologie: longen helder tot auscultatie bilateraal. Buik: zachte, niet-gevoelige, niet-opgezwollen, regelmatige darmgeluiden. Vasculair: goede perifere pulsen, geen oedeem. Neurologie: schedelzenuwen 2-12 grofweg intact, geen grove neurologische tekorten. Motor: spierkracht 5/5 in alle ledematen.
Borst: vrouwelijke chaperone aanwezig tijdens het onderzoek. Lichamelijk onderzoek toonde een nodulaire massa aan in de buitenste kwadranten van de linkerborst, maar momenteel zonder de aanwezigheid van tepelafvoer, koorts of regionale lymfadenopathie. Ondanks de aanwezigheid van bruinachtige verkleuring en oedeem, had de borsthuid geen stigma van peau d ‘ orange (tijdlijn van de belangrijkste informatie is samengevat in Fig. 1).
belangrijke tijdlijn informatie. De rode vlaggen wijzen op de belangrijkste feiten om de vraag te stellen “wat anders het zou kunnen zijn?”in plaats van kwaadaardigheid. De data van elke gebeurtenis staan tussen haakjes. Arrow (): de eerste keer dat de patiënt gepresenteerd aan MOC. MOC Medical Outreach Clinic (McLaren Macomb Hospital), PE lichamelijk onderzoek, TB tuberculose
Complete bloedbeeld, leverfunctietesten, en nierfunctie, urineonderzoek, serologie, en lipide panel waren binnen normale grenzen.
een 3D mammogram en gerichte linkerborst echografie werden besteld en gerapporteerd als een graad van BI-RADS 5, zeer verdacht van maligniteit. De patiënt werd vervolgens doorverwezen naar de McLaren Macomb General Surgery residency clinic. Als de snelste en minst invasieve optie, een percutane naald biopsie werd overeengekomen door de chirurg en de patiënt. De naaldbiopsie toonde geen bewijs van invasief carcinoom, en in plaats daarvan toonde fibrohistiocytische en Floride inflammatoire reacties met meerkernige reuzencellen.
het eerstelijnsgezondheidszorgteam van MOC en de operatiekliniek waren het erover eens dat het resultaat van de naaldbiopsie niet overeenkwam met de mate van afwijking die werd waargenomen op het mammogram van de linkerborst van de patiënt, de echo en het lichamelijk onderzoek. De bezorgdheid over maligniteit bleef hoog. Een collectieve beslissing werd genomen; er werd geïnformeerde toestemming van de patiënt verkregen en een volledige incisiebiopsie werd uitgevoerd.
één week voor de geplande incisiebiopsie werd het ongemak bij de patiënt acuut verergerd. Ze presenteerde aan McLaren Macomb ‘ s eerste hulp (ER) klagen van ongemak, zwelling, warmte, en roodheid op de plaats van de vorige naald biopsie. Op basis van het lichamelijk onderzoek en de echo, werd ze gediagnosticeerd met cellulitische mastitis met een onderliggend abces. Het chirurgische team werd gevraagd om de patiënt te zien in de ER, waar de incisie en drainage van het abces werd uitgevoerd, en een monster voor cultuur werd verzameld (anaëroben en gramkleuring). Daarna werd ze ontslagen uit de ER met hetzelfde regime van tmp/SMX (160 mg/800 mg, oraal, tweemaal daags) naast NSAID (meloxicam, oraal, 7,5 mg/dag) indien nodig. Hoewel de resultaten van de kweek negatief waren, werd ze gehouden op de antibiotica behandeling regime. Bovendien was het diagnostisch testen op tuberculose (TB) negatief.
een week later presenteerde de patiënt zich aan het MOC; het erytheem en de drainage van de biopsie waren verbeterd. Ze werd geadviseerd om door te gaan met TMP/SMX. De patiënt werd ook gezien door het general Surgery residency clinic team, die ermee instemde dat de cellulitis en het bijbehorende abces aanzienlijk waren verbeterd.
een incisiebiopsie van de oorspronkelijke borstmassa werd uitgevoerd in het McLaren Macomb ziekenhuis. Een wig resectie van de linker borst massa werd uitgevoerd samen met meerdere Tru-Cut biopten. Het restant van het abces dat tijdens het eerste HULPBEZOEK van de patiënt werd behandeld, werd afgetapt en grondig geïrrigeerd. Er werd een Penrose-afvoer geplaatst. De patiënt verdroeg de procedure goed.
evaluatie van de meervoudige biopten van de patiënt door een pathologisch team vond granulomateuze ontsteking van de lobuli met goed gevormde granulomen en meerkernige reuzencellen (Fig. 2). Er werd een diagnose gesteld van cystische neutrofiele granulomateuze mastitis. Periodieke acid-Schiff (PAS) en Grocott ‘ s methenamine silver stain vlekken waren negatief voor schimmelelementen. Een speciale vlek voor Zuur-snelle bacillen onthulde geen organismen, met geen bacteriële organismen op Gramkleur. Deze bevindingen werden besproken onder de eerstelijnsgezondheidsarts, chirurgische, en pathologie teams.
Borst biopsie. Fotomicrograaf van hematoxyline en eosin vlekmonster. Groene cirkels: granuloom (granulatieweefsel en granulomateuze reactie: granulomateuze ontsteking). Rode pijlen wijzen op meerkernige reuzencel. Gele pijlen vertonen inflammatoire infiltratie, voornamelijk neutrofielen. Panelen a en b: vergroting ×40; Paneel c: vergroting ×100
drie dagen na de operatie bevestigde het chirurgisch team dat de wond goed genas en na 10 dagen werd de Penrose drain verwijderd. De patiënt ging verder op dezelfde behandeling met TMP/SMX. Drie weken na de incisionele biopsie, werd ze gezien bij het MOC ervaren van een gezwollen tong met een verminderde smaaksensatie. De diagnose glossitis werd gesteld als een mogelijke reactie op TMP/SMX; de medicatie werd stopgezet en omgezet in moxifloxacine, oraal 400 mg per dag.
vanwege de aanhoudende pijn en zwelling van de linkerborst, werd magnetic resonance imaging (MRI), met en zonder contrast, geordend en onthulde heterogeen versterkende massa ‘ s samen met licht prominente okselknopen. De rechterborst en onaangetaste delen van de linkerborst vertoonden een milde, nodulaire achtergrond. Periareolaire huid in het gebied van de biopsie vertoonde verdikking, wat overeenkwam met haar operatieplaats, consistent met een ontstekingsproces. Om de pijn en zwelling van de patiënt uit haar borstmassa te verminderen, werd een 6-daagse taper van methylprednisolon (oraal) voorgeschreven (Medrol dosisverpakking). Drie weken na het initiëren van de steroïde regime, ze gemeld verminderde pijn en zwelling, en op lichamelijk onderzoek, de massa gepresenteerd met een significante vermindering.
het geval van de patiënt was nog in behandeling en werd voorgelegd aan de tumorraad van het McLaren Macomb Hospital. Aangezien de tederheid van de borstmassa, het zwellen, en de grootte waren verminderd, was de consensus mening aan om het even welke verdere chirurgische interventie op dat moment vast te houden.
bij de volgende follow-up bleek dat de respons op de behandeling was geëlimineerd. De pijn in verband met de borstmassa was nog steeds aanwezig en fluctuerend. Ze zei dat ze paracetamol had gebruikt om de pijn te bestrijden. Mild erytheem en drainage waren nog steeds aanwezig. Prednison (40 mg/dag, 5 dagen) werd voorgeschreven samen met moxifloxacine (400 mg/dag, 10 dagen).
een maand later presenteerde de patiënt zich voor follow-up aan de algemene chirurgie, waarbij een significante afname van de grootte van de borstmassa werd gemeld en de pijn bijna was verdwenen. De volgende week, de patiënt gepresenteerd aan MOC ervaren niet-purulente gele vloeistof afscheiding uit de operatieve site. Dit was repliceerbaar tijdens het fysieke onderzoek, en het biologische materiaal werd verzonden voor cultuur. De patiënt kreeg een andere korte prednison-kuur voorgeschreven (20 mg/tweemaal daags, 5 dagen). Culturen waren negatief, en de drainage snel opgelost. Uiteindelijk werd gedacht dat de drainage sereus was.
het mammogram van de patiënt 6 maanden later was consistent met de aanhoudende aanwezigheid van cystische neutrofiele granulomateuze mastitis (GM). Dit mammogram toonde verbetering ten opzichte van eerdere beeldvorming, met inbegrip van een verminderde dichtheid van de linkerborst massa samen met de resolutie van de chirurgische plaats van de periareolaire huid verdikking. Radiologie gradeerde het mammogram op BI-RADS 2 met de nu bekende diagnose van GM. De patiënt ‘ s future care plan omvat regelmatige klinische follow-up op de MOC evenals mammografie en borst MRI voor het toezicht op de progressie van de ziekte.