Primera Reunión de Consenso sobre la Menopausia en la región de Asia Oriental
Osteoporosis: antecedentes, patogénesis, medición de la densidad ósea,
prevención y tratamiento
Kobchitt Limpaphayom
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Chulalongkorn, Bangkok, Tailandia
Antecedentes
La definición adoptada en las Conferencias de Desarrollo de Consenso en 1990 y 1993 establece que la osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por baja masa ósea y microarquitectura deterioro del tejido óseo, con el consiguiente aumento de la fragilidad ósea y de la susceptibilidad a fracturas . Esta definición incluye no solo la osteoporosis establecida en la que se han producido fracturas, sino también la osteoporosis preclínica con riesgo potencial de fractura.
Hay dos categorías de osteoporosis: osteoporosis primaria y osteoporosis secundaria. La osteoporosis primaria se puede dividir en tres tipos. La osteoporosis tipo 1, o postmenopáusica, caracterizada por la pérdida desproporcionada de hueso trabecular, se asocia con fracturas en sitios ricos en hueso esponjoso, como el cuerpo vertebral y el radio distal. La osteoporosis de tipo 2, o asociada a la edad, que afecta a todos los sitios esqueléticos con hueso cortical y esponjoso, como el fémur proximal, es el resultado de una disminución senil de la masa ósea. El tipo 3 es la osteoporosis idiopática que afecta a mujeres premenopáusicas, así como a hombres jóvenes y de mediana edad. La osteoporosis secundaria puede ser causada por un agente identificable como los glucocorticoides, o por una enfermedad como el hipertiroidismo o el mieloma. Aunque hay muchas causas de osteoporosis, la causa más común es la deficiencia de estrógenos en mujeres posmenopáusicas .
La fractura osteoporótica, que es la principal consecuencia para la salud de esta afección, puede ocurrir en cualquier sitio esquelético. Sin embargo, los sitios principales son la columna vertebral, la cadera (fémur proximal) y el antebrazo distal .
La osteoporosis y sus consecuencias pueden considerarse una fuente importante de mortalidad, morbilidad y gastos médicos en todo el mundo . Se ha estimado que 75 millones de personas en Europa, Japón y los EE.UU. en conjunto se ven afectadas por la osteoporosis. Además, en muchos países se ha notificado un aumento significativo de la incidencia de fractura osteoporótica ajustada por edad en los últimos 40-50 años. A escala mundial, la osteoporosis se convertirá en un problema de salud pública cada vez mayor en el futuro debido al envejecimiento de la población mundial . Riggs y Melton en 1986 informaron que aproximadamente 1,3 millones de fracturas cuestan al sistema de atención médica de los Estados Unidos más de 10 mil millones de dólares al año y que ocurren como resultado de osteoporosis.
Patogénesis
Dos factores que afectan a la probabilidad de desarrollar osteoporosis en etapas posteriores de la vida son la masa ósea máxima y la tasa de pérdida ósea durante la vejez . El hueso se forma durante los primeros años de vida y la cantidad máxima de hueso en el esqueleto se alcanzará en los primeros años adultos, a la edad de 18-20 años. La genética es el factor principal que determina la masa ósea máxima . Sin embargo, los factores dietéticos, hormonales y mecánicos también contribuyen al pico de masa ósea . Los trastornos de estos factores pueden dar lugar a una masa ósea máxima que no es óptima. Los riesgos inherentes a esta situación son de gran importancia porque la sustancia ósea alcanzada durante los primeros años se consume a medida que el individuo avanza hacia la vejez. Aproximadamente a la edad de 50 años, la pérdida ósea se produce a una tasa de 0,5-1% anual en la mayoría de los sitios óseos en ambos sexos . En las mujeres posmenopáusicas, la pérdida ósea se produce a un ritmo más rápido. La tasa puede ser de hasta un 3-5% anual en el hueso esponjoso (trabecular) y de un 1-3% en el hueso cortical durante los primeros años posteriores a la menopausia . Aunque los patrones individuales de pérdida ósea pueden variar, el patrón habitual es exponencial. La tasa se acelera en los 5-10 años después de la menopausia y disminuye después de eso. Una pérdida total aproximada del 15% de la masa ósea máxima se produce en los primeros años posmenopáusicos y la pérdida de por vida puede ascender al 30-40% .
Una alteración del remodelado óseo es el mecanismo subyacente de la pérdida ósea . El remodelado es un proceso que combina la reabsorción ósea con la formación ósea, y la pérdida ósea se produce cuando hay una mayor extracción celular del hueso y un reemplazo relativamente reducido. En la tercera o cuarta década de la vida de una mujer, la masa ósea comienza a disminuir en la cadera debido a un desequilibrio entre el volumen de mineral y la matriz extraída y la incorporada durante el proceso de remodelación.
Después de la menopausia, la pérdida ósea se produce predominantemente en el hueso esponjoso, que se encuentra en los cuerpos vertebrales y en las metáfisis de los huesos largos, lo que explica la fractura por compresión de la vértebra y la fractura de Colles en los primeros años de la menopausia. La pérdida de hueso cortical ocurre a un ritmo más lento porque hay menos sitios de remodelación en el hueso cortical. Esta disminución senil de la masa ósea ocurre en ambos sexos, aunque la pérdida ósea comienza a una edad posterior entre los hombres. Las fracturas que involucran el sitio del hueso cortical principalmente se producen a una edad más avanzada. La fractura de cadera es un ejemplo de este tipo de fractura osteoporótica.
Existe una fuerte relación entre la pérdida ósea y la pérdida de producción ovárica de hormonas esteroides . A medida que disminuye la producción de estradiol en las mujeres posmenopáusicas, comienza la pérdida de tejido óseo. El mecanismo subyacente de esta relación no se comprende completamente. Varios estudios han sugerido que hay receptores de estrógenos en las células de origen osteoblástico y que los estrógenos actúan directamente sobre las células óseas . Sin embargo, de estudios recientes se desprende que los efectos de los estrógenos deben lograrse indirectamente . Aunque el factor patogenético dominante para la osteoporosis en las mujeres es la deficiencia de estrógenos, muchos otros factores juegan un papel, como la nutrición, la actividad física y las enfermedades crónicas . Ciertos factores nutricionales y de estilo de vida, como la ingesta inadecuada de calcio, pueden contribuir a una masa ósea baja independientemente del nivel de estrógenos, y esto puede aumentar aún más el riesgo de una mujer de desarrollar osteoporosis posmenopáusica .
Aunque la relación entre la masa ósea y la fractura osteoporótica está establecida, no es inevitable que todos los pacientes osteoporóticos sufran fracturas. La aparición de fracturas depende no solo de la fragilidad ósea, sino también del grado de trauma experimentado . Por lo general, las fracturas osteoporóticas se asocian con una caída al suelo, a la que las personas mayores tienen una mayor tendencia . Hay varias causas de una mayor tendencia a las caídas en la vejez, como la agudeza visual reducida, la disfunción vestibular, la demencia, los trastornos musculoesqueléticos y el uso de medicamentos . Sin embargo, la hipotensión postural severa es a menudo una característica dominante .
Medición de la densidad de masa ósea
La medición de la densidad de masa ósea (DMO) está indicada siempre que el resultado de las pruebas influya directamente en la decisión clínica de intervenir con un agente. Cuando se sospecha osteoporosis, la medición de la DMO es la mejor herramienta de diagnóstico porque ayuda al médico a determinar el riesgo de fractura e identificar a los pacientes que son candidatos para la intervención, Kanis et al. se informó de que por cada disminución de la masa ósea de 1 desviación estándar (DE), el riesgo relativo de fractura aumenta de 1,5 a 3 veces.
La fragilidad ósea está estrechamente relacionada con la reducción del mineral óseo, que se puede medir mediante varias técnicas diferentes . Hasta hace poco, la única forma de estimar la cantidad de masa ósea era tomar radiografías regulares del esqueleto . La radiografía convencional es muy insensible y la pérdida ósea no se reconoce hasta que se ha perdido alrededor del 25-30% de la densidad ósea , momento en el que se ha desarrollado osteoporosis y el paciente a menudo ha sufrido una serie de fracturas y la intervención terapéutica puede ser demasiado tarde. El papel principal de la radiografía convencional hoy en día es para el diagnóstico de fracturas secundarias a osteoporosis.
Durante las últimas dos décadas se ha desarrollado una tecnología más avanzada para determinar la masa ósea y hay varias técnicas disponibles. Con estas técnicas de densitometría ósea, el médico puede detectar una masa ósea baja antes de la fractura. Esto se beneficiará en el tratamiento temprano de la osteoporosis y la prevención de la fractura osteoporótica.
Las mediciones de la DMO deben realizarse en los siguientes entornos:
– en mujeres con hallazgos radiográficos que sugieren la presencia de osteoporosis;
— en mujeres que comienzan o reciben terapia glucocorticoide a largo plazo, siempre que la intervención sea una opción;
– para mujeres perimenopáusicas o posmenopáusicas con hiperparatiroidismo primario asintomático en las que la evidencia de pérdida esquelética daría lugar a paratiroidectomía;
— en mujeres en tratamiento para la osteoporosis, como herramienta para monitorear la respuesta terapéutica.
Algunas mujeres que han tenido varias fracturas de traumatismo bajo y un diagnóstico radiográfico de osteoporosis se pueden diagnosticar sin la medición de la DMO; sin embargo, la única forma eficaz de controlar el tratamiento de forma objetiva es mediante la comparación con una medición de la DMO basal. La medición de la DMO no está indicada en mujeres que reciben tratamiento con estrógenos para indicaciones no esqueléticas y que no tienen fracturas por fragilidad.
La tabla I muestra las técnicas disponibles para estimar la masa ósea. Todos dependen de la alteración de una señal externa por el tejido duro, que absorbe más energía que el tejido blando.
Tabla I: Técnicas para estimar la masa ósea.
Absorciometría de fotón único
La técnica de absorciometría de fotón único (SPA) implica el paso de un haz colimado de fotones de baja energía desde una fuente 125I a través de una extremidad y la medición de la radiación transmitida mediante un detector de centelleo de yoduro de sodio. La absorción diferencial de fotones entre el hueso y una capa uniforme de tejido blando a su alrededor permite calcular el mineral óseo en la trayectoria del haz, expresado en gramos por centímetro cuadrado cuando se normaliza para el diámetro óseo. En la práctica clínica, se miden áreas del esqueleto apendicular, como el radio o calcáneo. Este método no puede diferenciar entre hueso cortical y trabecular, y la interferencia del tejido circundante limita su uso a la medición de sitios periféricos como el radio distal o medio.
SPA es preciso y muy preciso. El error de precisión (el grado en que difieren las mediciones repetidas; también llamado confiabilidad o reproducibilidad) es bajo en el radio medio, lo que hace que esta técnica sea particularmente útil para mediciones en serie en el mismo individuo. Sin embargo, los cambios a corto plazo en el contenido mineral óseo en este sitio diafisario suelen ser de pequeña magnitud. El cambio es más rápido en el hueso esponjoso de la metafisis, pero la precisión es algo menor debido al reposicionamiento inexacto de la extremidad en las exploraciones posteriores. El error de precisión (el grado en que la medición difiere del estado verdadero; también llamado validez) es de aproximadamente el 5% y es el resultado de factores técnicos dentro del sistema y de variaciones en los tejidos blandos, especialmente la grasa dentro y alrededor del hueso. El contenido mineral óseo en el radio o calcis del orificio cervical externo se correlaciona con el mineral óseo en la columna vertebral y la cadera, pero no refleja con precisión la masa ósea en los otros sitios en pacientes individuales. No obstante, como se señaló anteriormente, las mediciones de SPA permiten la estratificación de los pacientes en función de su riesgo global de fractura.
El SPA se ha utilizado durante más de 20 años. La técnica dura solo unos 15 minutos y el costo es bajo. Sin embargo, su principal inconveniente es la incapacidad de evaluar el mineral óseo de la cadera o la columna vertebral.
Absorciometría dual de fotones
La absorciometría dual de fotones (DPA) es una extensión directa de SPA, pero utiliza 153Gd como fuente, y mide la densidad ósea determinando la absorción de dos haces de fotones a dos energías diferentes. Por lo tanto, es capaz de medir la densidad ósea (como masa por área) en el fémur proximal y la columna lumbar, así como en todo el cuerpo. Sin embargo, no puede diferenciar entre el hueso cortical y el trabecular en cada sitio. En la columna lumbar, el área de exploración generalmente cubre L2-L4 e incluye hueso en los cuerpos vertebrales y elementos posteriores, pero no en los procesos transversales. Los resultados generalmente se expresan en gramos por unidad de área escaneada. Para el fémur proximal, la densidad mineral ósea se estima en tres regiones anatómicas: el cuello femoral, el triángulo de Ward (un área dentro del fémur proximal que contiene una gran cantidad de hueso trabecular) y la región trocantérica. La precisión de esta técnica para las mediciones de columna vertebral y cadera es del orden del 2-4%.
El tiempo de escaneo es significativamente más largo que para SPA; para las mediciones de cadera y columna vertebral, toma aproximadamente 20 minutos para cada sitio.
Absorciometría de rayos X de energía dual
La absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) es similar a la DPA, pero la fuente de radioisótopos se reemplaza por una fuente de rayos x. Esto evita el problema de la desintegración de las fuentes de isótopos, pero lo que es más importante, el mayor flujo de fotones permite que los tiempos de escaneo se aceleren considerablemente sin pérdida de precisión. La colimación del haz también es más estrecha, con una resolución espacial más alta como resultado. El equipo DEXA puede realizar las mismas mediciones que son posibles con DPA, es decir, columna vertebral, cadera, regiones esqueléticas específicas o cuerpo total, con un error de precisión de aproximadamente 1-2%. El error de precisión es comparable al DPA, que varía de 4 a 10% dependiendo del sitio esquelético, y puede resultar una cierta mejora en relación con el DPA convencional por la capacidad de escanear lateralmente la columna lumbar.
El tiempo de exploración para DEXA es más corto que para DPA (aproximadamente 5 minutos en cada sitio) y la dosis de radiación es menor. Además, las máquinas DEXA también parecen ser más fáciles de usar, con menos interacción del operador. La exposición a la radiación a una distancia de un metro del equipo es inferior a 1 mR. No es necesario un blindaje adicional para el operador del paciente en la habitación.
Tomografía computarizada cuantitativa
La tomografía computarizada cuantitativa (QCT) es una extensión del enfoque de imágenes por tomografía computarizada que cuantifica la absorción de radiación ionizante por el tejido calcificado. Las mediciones, generalmente de una sola fuente de rayos X de energía, se comparan con un material de referencia estándar (como K2HPO4) para calcular los equivalentes minerales óseos. Esta técnica mide la densidad verdadera y los resultados se expresan como miligramos de K2HPO4 por centímetro cúbico de volumen óseo, reflejando así la densidad tridimensional en lugar de la densidad areal bidimensional de DPA y DEXA.
Las ventajas de QCT son que el hueso trabecular se puede distinguir del hueso cortical, y el calcio extraóseo, que elevará artificialmente la densidad ósea medida por DEXA, se puede identificar fácilmente. Las desventajas de esta técnica son la alta dosis de radiación y una menor precisión y reproducibilidad (6-8%) en comparación con DPA y DEXA. La aceptación de QCT por parte de los pacientes es buena, pero el gasto es mayor que con las otras técnicas. En consecuencia, QCT es menos deseable para mediciones en serie. Los escaneos tardan unos 15 minutos y se pueden programar en una variedad de dispositivos QCT. Sin embargo, las máquinas dedicadas a la medición de minerales óseos generalmente producen los mejores resultados.
Las correlaciones de densidad mineral ósea entre diversas mediciones realizadas en el Hospital Chulalongkorn revelaron una correlación significativa de la parte distal y ultradistal del antebrazo con la columna vertebral (r = 0,619, p < 0,001) y con la cadera (r = 0,602, p < 0.001), que puede aplicarse en programas de detección masiva en cualquier país .
Ecografía
Mientras que la densidad ósea es un predictor clínico útil del riesgo de fractura, otros factores también son importantes. Estos factores pueden incluir la «calidad» intangible del hueso, incluida la arquitectura trabecular del hueso. Las perforaciones en el hueso trabecular pueden conducir a una disminución en la continuidad o «conectividad» del hueso y llevar a un compromiso en su integridad arquitectónica. Aunque esta arquitectura no puede analizarse mediante técnicas densitométricas, hay algunas pruebas de que la transmisión de ondas sonoras a través del hueso puede reflejar no solo el contenido mineral óseo, sino también las propiedades arquitectónicas y la «conectividad» del hueso trabecular. La atenuación ultrasónica de banda ancha (BUA, por sus siglas en inglés) describe el aumento de la atenuación ultrasónica en un rango de frecuencia particular, típicamente de 0,2 a 0,6 MHz, y se puede usar para estimar la densidad ósea del calcáneo . El talón se coloca en un pequeño baño de agua entre dos transductores ultrasónicos a una separación fija. Un transductor actúa como transmisor, el otro como receptor. La medición dura entre 1 y 10 minutos, dependiendo de la maquinaria utilizada, y no implica radiación ionizante.
Varios estudios han mostrado correlaciones significativas entre el BUA calcáneo y la densidad de columna vertebral o cadera medida por DEXA y DPA. Es evidente que se necesitan más datos prospectivos en esta esfera. Los escáneres de ultrasonido óseo están ahora disponibles en el mercado y pueden convertirse en herramientas de detección útiles, ya que evitan el uso de radiación ionizante y pueden ser menos costosos.
Poshyachinda y Chaiwatanarat informaron que en las mujeres tailandesas, la DMO aumenta a partir de los 20 años y alcanza su punto máximo alrededor de los 35 en las espinas lumbares anteriores y laterales y en el cuello femoral, y la pérdida ósea comienza a la edad de 40 años. Se observó pérdida ósea acelerada entre los 50 y los 65 años de edad.
Magnitud del problema
La prevalencia de osteoporosis en columna lumbar y cuello femoral es de 15,7 y 9,5%, respectivamente, según datos hospitalarios . No se detectan factores de riesgo en la premenopausia con respecto a la columna vertebral o el cuello femoral. En la posmenopausia, la edad mayor de 60 años y el bajo índice de masa corporal son factores de riesgo significativos tanto en la columna vertebral como en el cuello femoral. Años desde la menopausia se asocian con osteoporosis solo en la columna vertebral.
Prevención de la osteoporosis
La prevención es el enfoque más eficaz para la osteoporosis. Esto se puede hacer optimizando la masa ósea máxima en la madurez esquelética, previniendo la pérdida ósea o restaurando el mineral óseo y la arquitectura en el hueso osteoporótico.
Criterios diagnósticos
La Organización Mundial de la Salud ha establecido los siguientes criterios diagnósticos basados en la DMO para las mujeres que no han sufrido fracturas por fragilidad . Estos criterios proporcionan al médico un marco diagnóstico básico y no deben servir como precepto para la decisión terapéutica.
— normal: un valor de DMO dentro de 1 DE de la media del adulto joven;
– osteopenia: un valor de DMO más de 1 DE pero menos de 2,5 DE por debajo de la media del adulto joven;
— osteoporosis: un valor de DMO 2,5 DE o más por debajo de la media del adulto joven.
Se considera que el paciente con una o más fracturas de traumatismo bajo tiene osteoposis, independientemente del valor de la DMO.
La mayoría de los informes de densitometría ósea designan la SDs a partir de la media normal de adultos jóvenes en forma de puntuaciones «T». Los criterios diagnósticos se establecen comúnmente como puntuaciones T porque el riesgo de fractura se deriva de estudios epidemiológicos que utilizan esta designación como referencia. Los informes de densitometría también proporcionan puntuaciones «Z», que representan el SDs de sujetos de control emparejados por edad y sexo. El puntaje Z puede proporcionar información diagnóstica útil porque un puntaje Z de 2 o más por debajo del control de edad y sexo puede sugerir una causa secundaria de osteoporosis. Por cada disminución del 10% en la DMO, el riesgo de fractura se duplica aproximadamente.
Lugares de medición
La medición de la DMO en cualquier sitio axial (es decir, cadera, vértebra) o periférico (es decir, radio, calcáneo) es útil para una evaluación única del riesgo de fractura. Actualmente, sin embargo, la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos recomienda realizar la primera medición cuando se planifique la intervención terapéutica. La compresión vertebral y la presencia de implantes espinales, artritis degenerativa u otras afecciones espinales pueden falsificar la medición de la DMO. Idealmente, si los recursos lo permiten, se deben tomar mediciones en ambos sitios para el inicio y el seguimiento, ya que el hueso trabecular de la columna vertebral produce la respuesta terapéutica más rápida .
Optimizar la masa ósea máxima
La masa ósea máxima está principalmente bajo control genético; sin embargo, durante el crecimiento, la cantidad de tejido óseo que se deposita dentro del esqueleto puede modificarse por la dieta, el estilo de vida o la presencia de enfermedades crónicas .
No hay duda de que la masa ósea en la madurez esquelética se puede mejorar optimizando la dieta, es decir, asegurando una ingesta razonable, especialmente de calcio, pero también de proteínas, carbohidratos, grasas y otros nutrientes. El ejercicio, así como la abstinencia de tabaco, alcohol y drogas, también es beneficioso para el esqueleto como lo es para todo el cuerpo.
La pubertad también es un factor importante en el desarrollo esquelético. Es durante esta etapa de la vida que las diferencias en el tamaño esquelético y la diversidad entre los sexos se vuelven máximas. El logro y el mantenimiento de la función ovárica cíclica regular son cruciales para la salud esquelética de las mujeres. Cualquier disfunción ovárica produce pérdida ósea y debe investigarse y tratarse para evitar la posibilidad de fractura osteoporótica.
Aceptación del paciente del tratamiento propuesto
El médico debe informar al paciente de todos los riesgos y beneficios asociados con la intervención, y el paciente debe tomar una decisión basada en esta información.
Prevención de la pérdida ósea
Calcio
El calcio es importante para crear una masa ósea óptima . Es importante tanto para el desarrollo esquelético durante la infancia y la adolescencia como para el mantenimiento de una alta calidad ósea en adultos .
Se ha demostrado en varios ensayos clínicos que la suplementación con calcio puede reducir la pérdida ósea y las fracturas posmenopáusicas . Sin embargo, los beneficios son mayores en las mujeres que están más de 5 años después de la menopausia. No es suficiente reducir la pérdida ósea en los primeros 5 años del período posmenopáusico con suplementos de calcio por sí solos, ya que la pérdida ósea durante los primeros años postmenopáusicos se debe principalmente a la deficiencia de estrógenos.
Se recomienda que las mujeres posmenopáusicas aumenten su ingesta de calcio a 1000-1500 mg por día . El calcio es un nutriente y debe obtenerse de fuentes dietéticas; sin embargo, se puede usar un suplemento si el calcio dietético es inadecuado.
Los suplementos de calcio se deben tomar junto con una comida una vez al final del día o dos veces al día y cada dosis no debe exceder de 500-700 mg. El suplemento debe tomarse junto con abundante agua (de uno a dos vasos). La ingesta diaria de calcio (es decir, suplementos dietéticos plus) no debe exceder de 1000-1500 mg. A este nivel es poco probable que produzca efectos secundarios. Sin embargo, si el paciente tiene antecedentes de cálculos renales, no se recomienda una ingesta alta de calcio sin una investigación adecuada .
Vitamina D
Los metabolitos de la vitamina D son importantes en la regulación del metabolismo del calcio. La deficiencia de vitamina D con niveles séricos disminuidos del metabolito activo, 1,25-vitamina D, produce raquitismo en niños y osteomalacia en adultos. Para muchas personas, la fuente más importante de vitamina D es la luz solar. Treinta minutos de exposición directa a la luz solar diaria garantizarán una producción adecuada de vitamina D en la piel. Las personas que viven en latitudes septentrionales o que, por razones tradicionales o de otro tipo, rara vez se exponen al sol, dependen más de las fuentes dietéticas de vitamina D. La vitamina D se encuentra en cantidades abundantes solo en los aceites de hígado de pescado y en cantidades más pequeñas en el pescado de agua salada aceitosa, el huevo, la mantequilla, la margarina y la leche. Por lo tanto, para muchas personas, será necesario un suplemento diario de vitamina D para alcanzar la ingesta que evitará la deficiencia de vitamina D. La ingesta diaria no debe exceder la cantidad recomendada. En los Estados Unidos, se recomienda complementar la dieta de las personas mayores con 800 UI de vitamina D. Varios ensayos clínicos de países desarrollados han demostrado que la suplementación con vitamina D en personas mayores puede reducir la pérdida ósea y las fracturas .
Estrógenos
Muchos estudios han demostrado que la intervención con estrógenos reduce la tasa de pérdida ósea en mujeres posmenopáusicas . El estudio de mayor duración demostró que la intervención con estrógenos detuvo la pérdida ósea periférica durante al menos 10 años. El efecto persistió durante el tiempo que se administró la terapia y cuando se detuvo el tratamiento, la pérdida ósea comenzó de nuevo . La pérdida ósea que se había evitado no se perdió rápidamente cuando se interrumpió el tratamiento. Reapareció después de interrumpir el tratamiento con estrógenos al mismo ritmo que antes de iniciar el tratamiento. Se observó retraso de la pérdida ósea incluso cuando la intervención se retrasó varios años después de la menopausia. Sin embargo, se logra el máximo beneficio cuando se inicia la intervención lo antes posible después de que cesa la función ovárica. La dosis mínima efectiva para estrógenos equinos conjugados orales parece ser de 0,625 mg / día . Otros estrógenos también son eficaces en la prevención, ya sea por vía oral o no oral .
Varios estudios epidemiológicos han demostrado además que el tratamiento con estrógenos disminuye el número de fracturas osteoporóticas en mujeres posmenopáusicas . La mayoría de los estudios han examinado los efectos de los estrógenos en el riesgo de fractura de cadera, y la conclusión general parece ser que la intervención con estrógenos reduce el riesgo de fractura de cadera en aproximadamente un 50%. Existen datos similares para fracturas del radio distal. Los datos son más escasos para fracturas vertebrales. Un estudio epidemiológico ha demostrado que los estrógenos proporcionan una protección considerable , y un ensayo controlado demostró que los estrógenos a largo plazo reducen la aparición de deformidades radiológicas vertebrales, consideradas precursoras de fracturas vertebrales. Por lo tanto, la mayor parte de la evidencia sugiere que la intervención de estrógenos a largo plazo reducirá significativamente el riesgo de todas las fracturas osteoporóticas entre la población femenina de edad avanzada.
Tratamiento
Los objetivos de la terapia deben ser específicos, como: prevenir fracturas, estabilizar o aumentar la masa ósea, aliviar los síntomas de fracturas y deformidades esqueléticas y, por último, maximizar la función física.
La restauración del esqueleto osteoporótico es difícil. Hay pocas posibilidades médicas de osteoporosis grave con fracturas. Sin embargo, si el diagnóstico se hace cuando la masa ósea solo ha disminuido de forma limitada, hay más opciones terapéuticas. El tratamiento farmacológico para la osteoporosis puede retardar la pérdida ósea o estimular la formación ósea. En todos los pacientes, se deben eliminar los factores ambientales que pueden agravar la pérdida ósea o aumentar el riesgo de fractura.
Vitamina D
Los estudios longitudinales de mujeres que pasaron del estado premenopáusico al posmenopáusico no han demostrado cambios en las concentraciones séricas de los metabolitos de vitamina D. Sin embargo, un estudio realizado en los EE.UU. ha demostrado que los niveles séricos de vitamina D disminuyen con la edad, y que al vivir en latitudes septentrionales, los valores en adultos jóvenes generalmente están por encima de 100 nmol/l, pero para personas mayores de 80 años, los valores a menudo están por debajo de 30 nmol/l . Hay evidencia de muchos ensayos clínicos de que la vitamina D o sus análogos tienen poco o ningún efecto sobre la pérdida ósea posmenopáusica o la masa ósea en pacientes osteoporóticos. Sin embargo, varios estudios de Dinamarca y Japón han demostrado un efecto de la 1a-vitamina D sobre la masa ósea y la frecuencia de fracturas . La respuesta puede depender de los pacientes seleccionados y aquellos pacientes con el grado más grave de osteoporosis tuvieron la mejor respuesta. En un gran estudio en Nueva Zelanda, se demostró que el calcitriol reduce significativamente las fracturas en comparación con el suplemento de calcio .
Estrógenos
Los estrógenos pueden detener la pérdida ósea tanto si las mujeres tienen 50, 60 o 70 años de edad . Durante muchos años se consideró inútil iniciar una terapia con estrógenos en una mujer posmenopáusica tardía porque los estudios demostraron que los estrógenos solo detenían la pérdida ósea adicional, pero no aumentaban la masa ósea. Además, era inconveniente para las mujeres que no habían tenido períodos menstruales durante más de 10 años volver a experimentar sangrado regular.
Sin embargo, estudios clínicos recientes han encontrado un aumento en la densidad ósea en la columna lumbar y el fémur de mujeres posmenopáusicas que toman estrógenos . Se ha demostrado que todas las vías de administración de estrógenos son eficaces . Además, el nuevo tratamiento combinado continuo de estrógeno / progestágeno no induce sangrado vaginal. Esto es especialmente cierto en el caso de las mujeres de edad avanzada que han tenido un endometrio atrófico durante muchos años. Esto hace que la terapia hormonal sea un tratamiento práctico para pacientes con osteoporosis sintomática.
La adición de progestágenos no reduce la eficacia de los estrógenos; los derivados de nandrolona en realidad pueden mejorar la respuesta esquelética .
Calcitonina
La calcitonina suprime directamente la actividad de los osteoclastos y también inhibe su reclutamiento . Se ha aislado de un gran número de especies animales. Las calcitoninas de pescado son las más resistentes a la degradación en el hombre, y por lo tanto tienen la mayor potencia por unidad de peso. No se sabe si otras especies de calcitoninas probarán ser más efectivas.
La bibliografía contiene numerosos estudios sobre los efectos del tratamiento con calcitonina en pacientes con osteoporosis. El resultado general es que el tratamiento con calcitonina (por inyección y aerosol nasal) detiene la pérdida ósea en pacientes con osteoporosis sintomática. Sin embargo, no hay pruebas concluyentes de que el tratamiento con calcitonina produzca un aumento sustancial de la masa ósea, excepto en el subgrupo de pacientes con recambio óseo elevado, y no hay datos sobre el efecto a largo plazo en la masa ósea ni en la tasa de fracturas. Sin embargo, la calcitonina ha sido aprobada en muchos países para el tratamiento de pacientes con osteoporosis sintomática .
En la osteoporosis establecida, el dolor óseo es una de las principales quejas. La calcitonina tiene efectos analgésicos significativos, reduciendo la duración del confinamiento en cama y disminuyendo la necesidad de analgésicos concomitantes .
Bisfosfonatos
Los bisfosfonatos son análogos estables del pirofosfato que se unen a la superficie ósea e inhiben la actividad osteoclástica. Se ha demostrado que el etidronato disódico aumenta la densidad ósea en mujeres con osteoporosis espinal en comparación con un grupo de controles tratados con placebo, que perdieron densidad ósea. La incidencia de nuevas fracturas en las mujeres tratadas en un estudio fue menor que en los controles .
Se han desarrollado bifosfonatos más nuevos y potentes, como el tiludronato y el difosfonato de aminohidroxipropilideno. Se ha demostrado que el difosfonato de aminohidroxipropilideno administrado de forma continua causa un aumento medio de la densidad ósea lumbar de aproximadamente 3% por año; en algunos pacientes, la densidad aumentó en un 50% después de 4 años de tratamiento .
Los bisfosfonatos han surgido como una nueva clase de compuestos no hormonales disponibles para tratar la osteoporosis. Investigaciones adicionales pueden demostrar que los bisfosfonatos son beneficiosos para la prevención y el tratamiento activo de esta afección.
Fluoruro
El fluoruro estimula la formación ósea al aumentar la población de osteoblastos y, por lo tanto, aumentar significativamente la masa ósea . Muchos estudios han confirmado que el fluoruro de sodio o los monofluorofosfatos pueden aumentar la densidad ósea, particularmente en la columna lumbar. Las tasas de fractura vertebral pueden reducirse si se seleccionan las dosis adecuadas . El efecto sobre el hueso cortical es mucho menos marcado. La nueva masa ósea que se forma es diferente del hueso normal, pero parece tener una cierta fuerza. Cuando el fluoruro se administra solo en grandes dosis terapéuticas, hay un deterioro pronunciado de la mineralización, que conduce a osteomalacia histológica. Sin embargo, la administración simultánea de calcio y vitamina D contrarresta en gran medida este efecto .
La respuesta al fluoruro varía considerablemente entre los pacientes. Aquellos con huesos más jóvenes muestran la menor respuesta, tal vez porque la actividad de las células óseas en estos sujetos ya es alta y, por lo tanto, es menos capaz de aumentar . En varias series grandes de pacientes tratados con fluoruro, entre el 30 y el 50% experimentaron efectos adversos significativos. Los más frecuentes fueron irritación gástrica y síndrome de dolor en las extremidades inferiores. Los síntomas gástricos comprendían dolor, náuseas, vómitos y, ocasionalmente, pérdida de sangre que causaba anemia .
Los efectos del fluoruro en el hueso cortical todavía se están debatiendo. En algunos estudios se demostró que la incidencia de fractura de cadera aumentaba en los pacientes tratados con fluoruro . Sin embargo, varios ensayos controlados no encontraron ningún cambio en la tasa de fractura de cadera en los grupos tratados con fluoruro .
Debido a su respuesta variable al tratamiento y a los efectos secundarios, el tratamiento de la osteoporosis con fluoruro se recomienda únicamente en centros especializados.
Conclusión y recomendaciones
El médico debe realizar evaluaciones de seguimiento anuales de todos los pacientes de alto riesgo y de los pacientes que forman parte de cualquier programa de prevención o tratamiento de la osteoporosis. La evaluación de seguimiento debe incluir lo siguiente:
— una historia clínica completa;
– un examen médico completo, incluidos exámenes pélvicos y mamarios;
— mamografía y Papanicolaou, si está indicado;
— evaluación del cumplimiento y el nivel de actividad;
— evaluación de la estatura;
– refuerzo del programa terapéutico y evaluación del nivel de comprensión y preocupación del paciente.
El médico debe utilizar mediciones de seguimiento de la DMO para controlar los cambios en la masa ósea. Utilizando la técnica DEXA, un cambio del 5% se considera clínicamente significativo y, por lo general, no se observa en menos de 2 años.
Se recomiendan las siguientes mediciones óseas de seguimiento:
— DMO normal (puntuación T < 1,5): cada 2-3 años;
— prevención de la osteoporosis: cada 1-2 años hasta que la masa ósea se estabilice, luego cada 2-3 años;
— programa terapéutico: cada año durante 3 años consecutivos, luego medición cada 2 años.
Para la evaluación médica, un chequeo anual es esencial para todos los pacientes. La evaluación debe incluir un examen pélvico, un examen de mama y, si está indicado, una mamografía y una prueba de Papanicolaou. Para todas las pacientes que continúan el tratamiento con estrógenos, la biopsia endometrial, la ecografía transvaginal o la dilatación y el legrado están indicados para descartar trastornos neoplásicos siempre que se produzca una hemorragia uterina prolongada (>10 días) o persistente e irregular.
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Editado por Aldo Campana,