środki ogólne
the Kidney Disease Improving Global Outcomes (Kdigo) wytyczne praktyki klinicznej zalecają leczenie pacjentów z albuminurią większą niż 30 mg/24 godziny lekami obniżającymi ciśnienie krwi w celu osiągnięcia ciśnienia skurczowego stale mniej niż 130 mm Hg i rozkurczowe 80 mm Hg. Wytyczne zalecają również stosowanie inhibitora konwertazy angiotensyny (Ace) lub antagonisty receptora angiotensyny (ARB), gdy białkomocz przekracza 30 mg w ciągu 24 godzin, u pacjentów, u których wskazane jest leczenie lekami obniżającymi ciśnienie krwi. U pacjentów z prawidłowym ciśnieniem krwi z białkomoczem należy również stosować inhibicję angiotensyny.
połączenie inhibitorów ACE i ARB może powodować addycyjną aktywność przeciwproteinurową, chociaż istnieją sprzeczne dowody co do stosunku ryzyka do korzyści tej strategii, zwłaszcza jeśli szybkość filtracji kłębuszkowej (GFR) jest znacznie zmniejszona. Nondihydropirydyny blokery kanału wapniowego, takie jak werapamil i diltiazem, mogą również mieć działanie przeciwproteinurowe.
leki moczopędne są zwykle potrzebne do kontrolowania nadciśnienia tętniczego i leczenia obrzęków. Tiazydowe leki moczopędne wystarczają wielu pacjentom. Diuretyki pętlowe są wskazane w przypadku bardziej opornego obrzęku z niewydolnością nerek. U niektórych pacjentów może być konieczne połączenie leków moczopędnych działających w różnych miejscach kanalików. Leki moczopędne oszczędzające potas mogą być stosowane jednocześnie w celu zapobiegania hipokaliemii. Pacjenci z ciężkim i opornym na leczenie obrzękiem oraz pacjenci z hipowolemią i niedociśnieniem ortostatycznym mogą reagować na wlewy albumin bez soli.
lipidy muszą być kontrolowane zgodnie z wytycznymi National Cholesterol Education Program (NCEP), chociaż niektórzy nefrolodzy zalecają utrzymanie poziomu cholesterolu lipoprotein o niskiej gęstości (LDL) poniżej 70 mg/dL.
pacjentom należy podawać szczepionkę przeciw pneumokokom oraz roczną szczepionkę przeciw grypie.
Szczególne środki
podejścia do leczenia idiopatycznego membranoproliferacyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek (MPGN) obejmowały immunosupresję, hamowanie indukowanego płytkami uszkodzenia aspiryną i dipirydamolem, minimalizację odkładania kłębuszków włóknistych za pomocą leków przeciwzakrzepowych oraz stosowanie steroidowych i niesteroidowych środków przeciwzapalnych. Stwierdzono, że leczenie przeciwzakrzepowe i niesteroidowe ma minimalne korzystne skutki i wiąże się z ciężkimi działaniami niepożądanymi.
immunosupresja może być wskazana u pacjentów z zespołem nerczycowym, postępującym pogorszeniem czynności nerek lub bardzo aktywnym stanem zapalnym podczas biopsji. Pacjenci z prawidłowym GFR i białkomoczem bez nerczycowym powinni być leczeni zachowawczo i dokładnie Obserwowani.
kortykosteroidy
leczenie kortykosteroidami może być korzystne u dzieci z idiopatycznym MPGN typu I, u których występuje białkomocz nerczycowy, choroba śródmiąższowa lub niewydolność nerek. Nie przeprowadzono ogólnoustrojowej oceny leczenia kortykosteroidami u dorosłych.
korzyści u dzieci obejmują stabilizację czynności nerek, spowolnienie spadku GFR i zmniejszenie białkomoczu. Terapie te są związane z wieloma powikłaniami, w tym nadciśnieniem tętniczym i napadami padaczkowymi u dzieci. Ponieważ istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia czynnego stanu zapalnego we wczesnym stadium choroby, szybkie rozpoczęcie leczenia może zapewnić lepsze wyniki.
w międzynarodowym badaniu choroby nerek u dzieci, badacze zasugerowali, że wyniki u dzieci z MPGN mogą ulec poprawie po długotrwałym stosowaniu prednizonu. Prednizon podawano w alternatywnym dniu średnio przez 130 miesięcy; pod koniec okresu badania u około 61% grupy leczonej czynność nerek była stabilna w porównaniu do 12% grupy kontrolnej.
grupa w Cincinnati wykazała również korzyści z przedłużonych schematów steroidowych. Wskaźniki przeżycia nerkowego poprawiły się, a wyniki powtórnej biopsji nerki po 2 latach wykazały zwiększenie liczby naczyń włosowatych z otwartym luminą oraz zmniejszenie macierzy mezangialnej i celulozy; jednakże wystąpił wzrost stwardnienia kłębuszkowego i zaniku kanalików. Ta sama grupa zgłosiła, że pacjenci z MPGN typu III słabo reagują na steroidy. Kilka innych badań udokumentowało również korzyści z leczenia steroidami w typach i I II MPGN.
terapia przeciwpłytkowa
terapia przeciwpłytkowa przynosi korzyści osobom dorosłym z MPGN. Prawdopodobne mechanizmy, które leżą u podstaw korzyści terapeutycznych aspiryny obejmują hamowanie agregacji płytek krwi, mezangial proliferacji i zmiany hemodynamiki nerek. Dipirydamol może nasilać działanie aspiryny.
w jednym randomizowanym, kontrolowanym badaniu, stosowanie leków przeciwpłytkowych podawanych przez 1 rok zmniejszało częstość występowania niewydolności nerek po 3-5 latach, ale współczynnik przeżywalności nerek nie różnił się po 10 latach. W innym badaniu z udziałem 18 pacjentów z potwierdzonym biopsją MPGN (15 typu I, 3 typu II) i zespołem nerczycowym oraz umiarkowanie upośledzoną czynnością nerek, dipirydamol i aspiryna powodowały znaczne zmniejszenie białkomoczu po 3 latach, bez wpływu na czynność nerek. Zmniejszenie białkomoczu do zakresu bez nerczycowego zostało udokumentowane w grupie 14 pacjentów leczonych tym skojarzeniem przez 2 lata przez Harmakayaet al. Jedno małe niekontrolowane badanie MPGN typu I u dzieci wykazało poprawę wyników i atenuowane zapalenie podczas biopsji po podaniu kombinacji prednizolonu i dipirydamolu.
cyklofosfamid
cyklofosfamid jest ogólnie zalecany w przypadku szybko postępującej niewydolności nerek (kłębuszkowe zapalenie kłębuszków nerkowych) w połączeniu z dożylnymi sterydami.
w 10-miesięcznym badaniu z udziałem 19 dzieci i dorosłych pacjentów z MPGN, leczenie indukowano pulsacyjnym metyloprednizonem i cyklofosfamidem i utrzymywano cyklofosfamidem i co drugi dzień prednizonem. Steroidy zwężano w trzeciej fazie badania. Wreszcie, cyklofosfamid został zatrzymany i prednizon stopniowo wycofywany. U piętnastu pacjentów doszło do remisji, u trzech do poprawy, a u jednego do postępu. U 6 pacjentów wystąpiło 8 nawrotów: u 4 na 3 pacjentów stosowano powtarzane cykle i całkowicie nawracano. Czterech pacjentów, którzy nawrócili po 4, 8, 11 i 13 latach remisji, odmówiło ponownego leczenia i szybko doszło do wystąpienia ESRD.
badanie przeprowadzone przez Cattran i wsp.nie wykazało korzyści ze stosowania cyklofosfamidu, warfaryny i dipirydamolu w MPGN typu I I II z GFR mniejszym niż 80 mL/min i (lub) białkomoczem większym niż 2 g/dobę.
mykofenolan mofetylu
dane dotyczące stosowania mykofenolanu w MPGN są bardzo ograniczone. W badaniu obserwacyjnym stwierdzono, że u 5 pacjentów z idiopatycznym MPGN stwierdzono znaczne zmniejszenie białkomoczu w okresie 18 miesięcy, gdy byli leczeni doustnym prednizolonem i mykofenolanem mofetylu w porównaniu z grupą kontrolną złożoną z 6 pacjentów, którzy nie otrzymywali immunosupresji. W grupie leczonej nie wystąpiły istotne zmiany w stężeniu kreatyniny lub klirensie kreatyniny w surowicy; jednakże w grupie kontrolnej stężenie kreatyniny i klirens kreatyniny w surowicy uległy znacznemu pogorszeniu.
inhibitory kalcyneuryny
seria małych przypadków wykazała, że cyklosporyna była skuteczna w leczeniu MPGN, które zakończyło się niepowodzeniem alternatywnych metod leczenia. Osiemnastu pacjentów było leczonych cyklosporyną i prednizonem w małych dawkach, a obserwacja trwała średnio 108 tygodni. Częściowa lub całkowita remisja białkomoczu wystąpiła u 94% pacjentów (P< 0, 01). Nawrót nastąpił u jednego (14,2%) remiterów po odstawieniu leku.
rytuksymab
anegdotyczne raporty wykazały skuteczność lub rytuksymab w leczeniu MPGN wtórnego do przewlekłej białaczki limfocytowej. Wykazano również skuteczność rytuksymabu u pacjentów z MPGN związanych z gammopatią monoklonalną.
w otwartym badaniu z rytuksymabem sześciu pacjentów z MPGN typu I było leczonych rytuksymabem w dawce 1000 mg w dniach 1.i 15., a następnie przez 1 rok. Białkomocz spadł u wszystkich pacjentów, we wszystkich punktach czasowych, po podaniu rytuksymabu. Czynność nerek nie uległa zmianie.
inne możliwości leczenia
nowe metody leczenia na horyzoncie obejmują ekulizumab, przeciwciało anty-C5, w celu zmniejszenia uszkodzeń kłębuszków nerkowych wywołanych przez C5. Opis przypadków potwierdza zastosowanie ekulizumabu w opornym na leczenie MPGN wtórnym w celu uzupełnienia dysregulacji. W jednoramiennym badaniu z udziałem 10 pacjentów, ekulizumab powodował stępienie końcowej aktywacji dopełniacza u wszystkich pacjentów z zależnym od kompleksów immunologicznych MPGN lub C3 kłębuszkowym zapaleniem nerek i zespołem nerczycowym, ale stale zmniejszał białkomocz tylko w podgrupie. Trwają jeszcze inne badania kliniczne mające na celu ustalenie roli ekulizumabu w MPGN i kłębuszkowym zapaleniu nerek C3.
inne potencjalne metody leczenia MPGN typu II obejmują infuzję osocza/plazmaferezę i redukcję C3NeF (czynnika nefrytycznego pętli amplifikacji). Infuzja osocza lub plazmafereza z wymianą osocza może zapewnić funkcjonalnie nienaruszony czynnik H u pacjentów z określoną mutacją patologiczną genu czynnika H.