Osłonka nerwu wzrokowego fenestracja leczy idiopatyczne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe

leczenie chirurgiczne jest wskazane, jeśli modyfikacja stylu życia i leczenie nie zapobiegają progresji objawów przedmiotowych i podmiotowych.

Wydanie: Grudzień 25, 2012

Dodaj temat do powiadomień e-mail

Otrzymuj wiadomość e-mail, gdy nowe artykuły są publikowane na

podaj swój adres e-mail, aby otrzymać wiadomość e-mail, gdy nowe artykuły są publikowane na .

Subskrybuj

dodano do alertów e-mail

pomyślnie dodałeś alerty. Otrzymasz wiadomość e – mail, gdy nowa treść zostanie opublikowana.
Kliknij tutaj, aby zarządzać powiadomieniami e-mail

pomyślnie dodałeś alerty. Otrzymasz wiadomość e – mail, gdy nowa treść zostanie opublikowana.
Kliknij tutaj, aby zarządzać powiadomieniami e-mail
wróć do Healio

nie udało nam się przetworzyć Twojego żądania. Spróbuj ponownie później. Jeśli nadal masz ten problem, skontaktuj się z [email protected].
wróć do Helio

idiopatyczne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe — znane również jako pseudotumor cerebri, łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe lub zespół pustego sella-jest rzadkim zaburzeniem obejmującym podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, które powoduje codzienne bóle głowy, nudności i wymioty. Nieleczona, może spowodować znaczną utratę wzroku z wadami pola widzenia, a zatem leczenie koncentruje się często przede wszystkim w kierunku zachowania wzroku. Jednym z najczęściej dotkniętych segmentów populacji są otyłe kobiety w wieku rozrodczym, które często występują z przewlekłym bólem głowy, zaburzeniami widzenia i brodawczakiem. Rzadziej może wystąpić u dzieci o zdrowej masie ciała oraz u mężczyzn.

etiologia idiopatycznego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego jest obecnie nieznana. Powiązane czynniki ryzyka mogą obejmować ciążę, leczenie kortykosteroidami, chorobę Cushinga i hiperaldosteronizm. U pacjentów z idiopatycznym nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym może występować obustronne zwężenie zatok poprzecznych. Będąc diagnozą wykluczenia, inne przyczyny podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego muszą być wykluczone przez historię, badania obrazowe, w tym wenogram rezonansu magnetycznego i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego.

płyn mózgowo-rdzeniowy ma zwykle prawidłowy skład, a zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe występuje w przypadku braku podstawowej zmiany masy lub wodogłowia. Nieleczona przewlekła brodawczaka może prowadzić do trwałej utraty wzroku i zaniku nerwu wzrokowego. Spektrum leczenia obejmuje redukcję masy ciała, leczenie medyczne i zabiegi chirurgiczne, w tym przetaczanie płynu mózgowo-rdzeniowego, fenestrację osłony nerwu wzrokowego i stentowanie wewnątrznaczyniowe u pacjentów z obustronnym zwężeniem zatok poprzecznych.

w tej kolumnie Jacob i Agarwal opisują technikę chirurgiczną okienne nerwu wzrokowego.

Thomas John, MD
OSN

Soosan Jacob

Amar Agarwal

w 1872 de Wecker po raz pierwszy opisał Okap nerwu wzrokowego. Jest stosowany w leczeniu łagodnego nadciśnienia śródczaszkowego i działa poprzez obniżenie ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego w przestrzeni podpajęczynówkowej.

pierwszym krokiem w leczeniu łagodnego nadciśnienia śródczaszkowego pozostaje modyfikacja stylu życia, w tym zmniejszenie masy ciała i ograniczenie soli, a także postępowanie medyczne z diuretykami i sterydami we współpracy z neurologiem. Każdy czynnik wywołujący lub sprawczy, jeśli zostanie określony jako etiologia choroby, powinien również zostać natychmiast rozpatrzony.

fenestracja osłonki nerwu wzrokowego (ONSF) jest wskazana, jeśli pomimo wszystkich tych działań występuje progresja objawów, takich jak zmniejszenie ostrości wzroku, podwójne widzenie, przejściowe zaciemnienie wzroku lub ból głowy lub progresja objawów, takich jak zwiększenie wad pola widzenia, niedowład prostaty bocznej lub brodawczak.

technika chirurgiczna

wyzwaniem w wykonywaniu ONSF jest to, że pole operacyjne jest bardzo małe i trudno dostępne. Operacja jest idealnie wykonywana pod mikroskopem operacyjnym, aby uzyskać dobrą wizualizację i powiększony widok. Można wykorzystać podejście przyśrodkowe lub boczne, ale podejście przyśrodkowe jest powszechnie preferowanym ze względu na szybszy dostęp i brak nacięć skóry.

wykonuje się perytomię 270° w limbusie górnym, przyśrodkowym i dolnym (ryc. 1). Relaksujące cięcia są wykonywane na obu końcach perytomii. Spojówka i kapsuła czopu są rozcięte tylnie, obnażając twardówkę w celu uzyskania dobrej tylnej wizualizacji. Górne i dolne mięśnie rekti są zaczepione, a szwy trakcyjne są przekazywane. Mięsień prostopadły przyśrodkowy jest również zaczepiony i wysklepiony 3 mm od jego Wstawienia w sposób podwójny z podwójnie uzbrojonym szwem poliglaktynowym 6-0. Końce szwu pozostają nieobcięte.

Rysunek 1. Perytomię 270° wykonuje się w limbusie górnym, przyśrodkowym i dolnym.

Rysunek 2. Mięsień prostopadły przyśrodkowy jest zaczepiony i wcięty 3 mm od jego wstawki dwuramiennym szwem poliglaktynowym 6-0. Końce szwu pozostają nieobcięte. Mięsień jest następnie cięty, pozostawiając odpowiedni kikut.

obrazy: Agarwal A, Jacob s

mięsień jest następnie cięty, pozostawiając odpowiedni kikut (ryc. 2). Szew trakcji bejsbolowej jest następnie przekazywany z jednego końca wyciętego pnia mięśnia prostopadłego przyśrodkowego i na zewnątrz przez drugi. Odbywa się to za pomocą szwu poliglaktynowego 6-0, który jest wielokrotnie przepuszczany w kierunku od tyłu do przodu, biorąc częściowe ukąszenia grubości w każdym przejściu przez twardówkę tuż przed wkładaniem mięśnia (ryc. 3). Końce pozostają nieobcięte. Trzy szwy trakcyjne na górnej, dolnej i przyśrodkowej recti służą do ciągnięcia kuli na zewnątrz i na boki w celu uzyskania odpowiedniego pola operacyjnego.

Rysunek 3. Na ciętym pniu mięśnia prostopadłego przyśrodkowego zakłada się szew trakcyjny.

Rysunek 4. Nerw wzrokowy jest wizualizowany przez podążanie za długim wiązką rzęskową nerwowo-naczyniową. Ostrze MVR służy do tworzenia 2-mm podłużnego nacięcia w jałowej części opony twardej.

ciągliwy zwijacz jest przekazywany w przestrzeni stworzonej między globusem a dezynfekowanym odbytem przyśrodkowym. Długi pęczek rzęskowy nerwowo-naczyniowy jest zidentyfikowany biegnący w kierunku tylnym. Jest on używany jako punkt orientacyjny i następuje po nim, aby zlokalizować nerw wzrokowy. Nerw wzrokowy jest otoczony wewnątrzoczodołowym tłuszczem, a ten musi być delikatnie oddzielony, aby go zwizualizować.

pociągnięcie za kulę ziemską i otwarcie przestrzeni chirurgicznej wywierają zarówno nacisk na kulę ziemską, jak i zagrażają dopływowi tętnic i odpływowi żylnemu. W związku z tym, po co 60 sekundach rozwarstwienia, wszystkie instrumenty powinny być usuwane z orbity i trakcji na kuli ziemskiej powinny być zwolnione w celu umożliwienia normalnego perfuzji być przywrócone. Podczas zabiegu należy monitorować źrenicę pod kątem rozszerzania połowy bocznej, ponieważ może to oznaczać pogorszenie krążenia tętnicy środkowej siatkówki. Chirurg powinien również uważać na spłycenie komory przedniej wraz z jaskrą ostrego zamknięcia kąta, co oznacza przekrwienie żylne.

po zidentyfikowaniu nerwu wzrokowego widoczne są krótkie naczynia rzęskowe i nerwy otaczające go. Jałowa część nerwu wzrokowego powinna być wybrana do fenestracji. Nerw wzrokowy jest trzymany na uwięzi między dwoma aplikatorami z bawełnianą końcówką, a ostrze mikrowitreoretinalne służy do wykonania liniowego nacięcia na opurze o długości 2 mm (ryc. 4-6).

Rysunek 5. Ogrodzenie jest następnie przedłużane, aż osiągnie długość około 4 mm do 6 mm.

Rysunek 6. Śródoperacyjne zdjęcie przedstawiające fenestrację (czarną strzałkę) tworzącą się na niewidocznej części nerwu wzrokowego z ostrzem MVR.

gdy tylko przestrzeń podpajęczynówkowa zostanie naruszona, ucieka podmuch płynu mózgowo-rdzeniowego. Nić jest następnie delikatnie powiększana, aż osiągnie długość około 4 mm do 6 mm, a hak nerwowy delikatnie zamienia się pod przestrzenią podpajęczynówkową, aby zsunąć wszelkie zrosty. Dwa kolejne takie nacięcie wykonuje się na widocznej, jałowej części opony twardej i łączy ze sobą za pomocą zaczepu nerwowego.

nigdy nie należy wykonywać tylnych fenestracji z obawy przed uszkodzeniem tętnicy środkowej siatkówki. Hak nerwowy należy przepuszczać bardzo delikatnie i atraumatycznie, uważając, aby nie zamiatać tylnie i zapobiegając przedostawaniu się tętnicy środkowej siatkówki na tylno-przyśrodkowy aspekt nerwu wzrokowego (ryc. 7). Trysk płynu mózgowo-rdzeniowego jest widoczny tylko przy pierwszym wejściu do przestrzeni podpajęczynówkowej i nie może być widoczny przy kolejnych fenestracjach.

Rysunek 7. Śródoperacyjne zdjęcie przedstawiające hak nerwowy delikatnie zamiatany pod fenestracją w celu lizy zrostów podpajęczynówkowych. Rozwarstwienie tylnej nigdy nie powinno być wykonywane, w obawie przed uszkodzeniem tętnicy środkowej siatkówki.

Rysunek 8. Zdjęcia dna oka w 6-miesięcznej wizycie pooperacyjnej pokazują regresję brodawczaka w obu oczach po onsf wykonanym w prawym oku.

w końcu przyśrodkowy mięsień prostopadły jest ponownie przyczepiany do ściętego pnia. Szwy trakcyjne są usuwane z górnej i dolnej rekti, a perytomia jest zamknięta. Tarcza wzrokowa i siatkówka są oceniane w celu sprawdzenia perfuzji do siatkówki.

powikłania

powikłania, które mogą być przewidywane obejmują przemijającą lub trwałą utratę wzroku, zamknięcie tętnicy środkowej siatkówki, boczne porażenie prostaty, rozszerzenie źrenic, krwotok oczodołowy i jaskrę z zamknięciem kąta. Staranna i skrupulatna operacja pod mikroskopem operacyjnym zwykle może zapobiec tym komplikacjom.

ONSF może dać satysfakcjonujące wyniki nie tylko dla oka po stronie ipsilateralnej, ale także czasami dla zatrzymania postępu w oku po stronie przeciwnej(Rysunek 8).