pierwsze spotkanie konsensusu w sprawie menopauzy w regionie Azji Wschodniej
osteoporoza: kontekst, patogeneza, pomiar gęstości kości,
zapobieganie i leczenie
Kobchitt Limpaphayom
Katedra Położnictwa i Ginekologii, Chulalongkorn University, Bangkok, Tajlandia
kontekst
definicja przyjęta na konferencjach rozwoju konsensusu w 1990 i 1993 r .stwierdza, że osteoporoza jest ogólnoustrojową chorobą szkieletową charakteryzującą się niską masą kości i mikroarchitekturalne pogorszenie tkanki kostnej, a w konsekwencji zwiększenie kruchości kości i podatności na złamania. Definicja ta obejmuje nie tylko stwierdzoną osteoporozę, w której wystąpiły złamania, ale także przedkliniczną osteoporozę z potencjalnym ryzykiem złamania.
istnieją dwie kategorie osteoporozy: osteoporoza pierwotna i osteoporoza wtórna. Pierwotną osteoporozę można podzielić na trzy typy. Typ 1, czyli osteoporoza pomenopauzalna, charakteryzująca się nieproporcjonalną utratą kości beleczkowatej, wiąże się ze złamaniami w miejscach bogatych w kości rakotwórcze, takich jak kręgosłup i daleki promień. Typ 2, czyli osteoporoza związana z wiekiem, która dotyczy wszystkich miejsc szkieletowych zarówno z kością korową, jak i rakotwórczą, takich jak proksymalna kość udowa, jest wynikiem starczego spadku masy kostnej. Typ 3 jest osteoporozą idiopatyczną, która dotyka kobiety przed menopauzą, a także mężczyzn w średnim wieku i młodych. Wtórna osteoporoza może być spowodowana przez identyfikowalny czynnik, taki jak glikokortykosteroidy, lub przez chorobę, taką jak nadczynność tarczycy lub szpiczak. Chociaż istnieje wiele przyczyn osteoporozy, najczęstszą przyczyną jest niedobór estrogenów u kobiet po menopauzie .
złamanie osteoporozy, które jest główną konsekwencją tego stanu zdrowia, może wystąpić w dowolnym miejscu szkieletu. Jednak głównymi miejscami są kręgosłup, biodro (proksymalna kość udowa) i dystalne przedramię .
osteoporozę i jej konsekwencje można uznać za główne źródło śmiertelności, zachorowalności i wydatków medycznych na całym świecie . Szacuje się, że 75 milionów ludzi w Europie, Japonii i USA łącznie jest dotkniętych osteoporozą. Ponadto w wielu krajach odnotowano znaczny wzrost częstości występowania złamań osteoporozowych dostosowanych do wieku w ciągu ostatnich 40-50 lat. Na całym świecie osteoporoza stanie się coraz większym problemem zdrowia publicznego w przyszłości, ponieważ światowa populacja starzeje się . Riggs i Melton w 1986 poinformowali, że około 1,3 miliona złamań kosztuje amerykański system opieki zdrowotnej ponad 10 miliardów dolarów rocznie, a występują one w wyniku osteoporozy.
patogeneza
dwa czynniki wpływające na prawdopodobieństwo wystąpienia osteoporozy w późniejszym życiu to szczytowa masa kostna i szybkość utraty kości w podeszłym wieku . Kość powstaje we wczesnych latach życia, a maksymalna ilość kości w szkielecie zostanie osiągnięta we wczesnych latach dorosłych, w wieku 18-20 lat. Genetyka jest głównym czynnikiem determinującym szczytową masę kostną . Jednak czynniki dietetyczne, hormonalne i mechaniczne również przyczyniają się do szczytowej masy kostnej . Zaburzenia tych czynników mogą prowadzić do szczytowej masy kostnej, która jest mniejsza niż optymalna. Ryzyko związane z tą sytuacją ma ogromne znaczenie, ponieważ substancja kostna osiągnięta we wczesnych latach jest spożywana wraz z postępem jednostki w starość. W wieku około 50 lat utrata masy kostnej występuje w tempie 0,5-1% rocznie w większości miejsc kostnych u obu płci . U kobiet po menopauzie utrata masy kostnej następuje w szybszym tempie. Wskaźnik ten może wynosić nawet 3-5% rocznie w kości kanałowej (beleczkowatej) I 1-3% w kości korowej we wczesnych latach po menopauzie . Chociaż poszczególne wzory utraty tkanki kostnej mogą się różnić, zwykle wzór jest wykładniczy. Tempo przyspiesza w 5-10 lat po menopauzie i zmniejsza się po tym. Całkowita utrata 15% szczytowej masy kostnej występuje w pierwszych kilku latach po menopauzie, a utrata życia może wynosić 30-40% .
zaburzenie przebudowy kości jest podstawowym mechanizmem utraty kości . Przebudowa jest procesem, który łączy resorpcję kości z tworzeniem kości, a utrata masy kostnej występuje, gdy zwiększa się usunięcie komórek kości i stosunkowo zmniejszona wymiana. W trzeciej lub czwartej dekadzie życia kobiety, masa kostna zaczyna spadać w biodrze z powodu braku równowagi między objętością minerału i matrycy usuniętej i włączonej podczas procesu przebudowy.
po menopauzie utrata masy kostnej występuje głównie w kościach ramiennych, które znajdują się w ciałach kręgowych i kościach długich, co stanowi złamanie kompresyjne kręgu i złamanie Collesa we wczesnych latach menopauzy. Utrata kości korowej następuje wolniej, ponieważ w kości korowej jest mniej miejsc przebudowy. Ten starczy spadek masy kostnej występuje u obu płci, chociaż utrata masy kostnej rozpoczyna się w późniejszym wieku u mężczyzn. Złamania, które dotyczą miejsca głównie kości korowej, występują w późniejszym wieku. Złamanie biodra jest przykładem tego typu złamania osteoporozowego.
istnieje silna zależność między utratą masy kostnej a utratą produkcji hormonów steroidowych w jajnikach . Wraz ze spadkiem produkcji estradiolu u kobiet po menopauzie rozpoczyna się utrata tkanki kostnej. Mechanizm leżący u podstaw tego związku nie jest do końca poznany. W kilku badaniach wykazano, że w komórkach pochodzenia osteoblastowego występują receptory estrogenowe i że estrogen działa bezpośrednio na komórki kostne . Jednak z ostatnich badań wynika, że działanie estrogenu musi być osiągnięte pośrednio . Chociaż dominującym czynnikiem patogenetycznym osteoporozy u kobiet jest niedobór estrogenów, wiele innych czynników odgrywa rolę, takich jak odżywianie, aktywność fizyczna i choroby przewlekłe . Niektóre czynniki żywieniowe i styl życia, takie jak nieodpowiednie spożycie wapnia, mogą przyczyniać się do zmniejszenia masy kostnej niezależnie od poziomu estrogenów, co może jeszcze bardziej zwiększyć ryzyko wystąpienia osteoporozy po menopauzie .
chociaż związek między masą kości a złamaniem osteoporozy jest ustalony, nie jest nieuniknione, że każdy pacjent z osteoporozą wytrzyma złamania. Występowanie złamań zależy nie tylko od kruchości kości, ale także od stopnia doznanego urazu . Zwykle złamania osteoporozy wiążą się z upadkiem na podłogę, do którego osoby starsze mają zwiększoną tendencję . Istnieje wiele przyczyn zwiększonej skłonności do upadków w podeszłym wieku, takich jak zmniejszona ostrość wzroku, dysfunkcja przedsionkowa, otępienie, zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego i stosowanie leków . Jednakże często dominującą cechą jest ciężkie niedociśnienie ortostatyczne .
pomiar gęstości masy kostnej
pomiar gęstości masy kostnej (BMD) jest wskazany w każdym przypadku, gdy wynik badań bezpośrednio wpływa na decyzję kliniczną o interwencji ze środkiem. Gdy podejrzewa się osteoporozę, pomiar BMD jest najlepszym narzędziem diagnostycznym, ponieważ pomaga lekarzowi określić ryzyko złamania i zidentyfikować pacjentów, którzy są kandydatami do interwencji, Kanis et al. stwierdzono, że przy każdym spadku masy kostnej o 1 odchylenie standardowe (SD) względne ryzyko złamania wzrasta 1,5 – do 3-krotnie.
kruchość kości jest ściśle skorelowana ze zmniejszonym minerałem kostnym, który można zmierzyć za pomocą wielu różnych technik . Do niedawna jedynym sposobem oszacowania ilości masy kostnej było regularne robienie zdjęć rentgenowskich szkieletu . Konwencjonalne zdjęcie rentgenowskie jest bardzo niewrażliwe, a utrata masy kostnej nie jest rozpoznawana, dopóki nie utraci się około 25-30% gęstości kości, przez co rozwinęła się osteoporoza i pacjent często doznał wielu złamań, a interwencja terapeutyczna może być za późno. Główną rolą konwencjonalnego promieniowania rentgenowskiego jest dziś diagnostyka złamań wtórnych do osteoporozy.
w ciągu ostatnich dwóch dekad opracowano bardziej zaawansowaną technologię oznaczania masy kostnej i dostępnych jest kilka technik. Dzięki tym technikom densytometrii kości, klinicysta może wykryć niską masę kostną przed złamaniem. Będzie to korzystne we wczesnym leczeniu osteoporozy i zapobieganiu złamaniom osteoporozy.
pomiary BMD powinny być wykonywane w następujących ustawieniach:
– do oceny ryzyka u kobiet w okresie okołoporodowym lub po menopauzie, które są zaniepokojone osteoporozą i które są skłonne zaakceptować dostępne interwencje;
– u kobiet z wynikami badań rentgenowskich sugerującymi obecność osteoporozy;
-u kobiet rozpoczynających lub otrzymujących długotrwałe leczenie glikokortykosteroidami, pod warunkiem interwencji jest opcją;
— u kobiet w okresie okołomenopauzalnym lub po menopauzie z bezobjawową pierwotną nadczynnością przytarczyc, u których objawy utraty szkieletu spowodowałyby wycięcie przytarczyc;
— u kobiet poddawanych leczeniu osteoporozy, jako narzędzie do monitorowania odpowiedzi terapeutycznej.
niektóre kobiety, które miały kilka złamań o niskim urazie i radiograficzną diagnozę osteoporozy, mogą być diagnozowane bez pomiaru BMD; jednak jedynym skutecznym sposobem obiektywnego monitorowania terapii jest porównanie z wyjściowym pomiarem BMD. Pomiar BMD nie jest wskazany u kobiet, które otrzymują leczenie estrogenowe ze wskazań innych niż szkieletowe i które nie mają złamań łamliwości.
Tabela i przedstawia dostępne techniki szacowania masy kostnej. Wszystkie opierają się na zmianie sygnału zewnętrznego przez twardą tkankę, która pochłania więcej energii niż tkanka miękka.
Tabela I: techniki szacowania masy kostnej.
absorptiometria pojedynczego fotonu
technika absorptiometrii pojedynczego fotonu (SPA) polega na przepuszczeniu przez kończynę kolimowanej wiązki niskoenergetycznych fotonów ze źródła 125I i pomiarze transmitowanego promieniowania za pomocą detektora scyntylacyjnego jodku sodu. Różnicowa absorpcja fotonów między kością a jednolitą warstwą tkanek miękkich wokół niej pozwala obliczyć minerał kostny w ścieżce wiązki, wyrażony w gramach per centym-tre do kwadratu, gdy znormalizowany dla średnicy kości. W praktyce klinicznej mierzy się obszary szkieletu wyrostka robaczkowego, takie jak promień lub kość piętowa. Metoda ta nie rozróżnia kości korowej i beleczkowatej, a interferencja z otaczającej tkanki ogranicza jej zastosowanie do pomiaru miejsc obwodowych, takich jak dystalny lub środkowy promień.
SPA jest dokładne i bardzo precyzyjne. Błąd precyzji (zakres, w jakim powtarzane pomiary różnią się; zwany także niezawodnością lub odtwarzalnością) jest niski w środkowym promieniu, dzięki czemu technika ta jest szczególnie przydatna do pomiarów seryjnych u tej samej osoby. Jednak krótkotrwałe zmiany w zawartości mineralnej kości w tym miejscu diafyseal są zazwyczaj niewielkie. Zmiana jest szybsza w kości kanalikowej metafizyki, ale precyzja jest nieco niższa ze względu na niedokładne przesunięcie kończyny na kolejnych skanach. Błąd dokładności (zakres, w jakim pomiar różni się od stanu rzeczywistego; zwany także trafnością) wynosi około 5% i wynika z czynników technicznych w systemie oraz ze zmian w tkance miękkiej, zwłaszcza tłuszczu w obrębie kości i wokół niej. Zawartość minerałów kostnych w kości promieniowej lub OS jest skorelowana z minerałami kostnymi w kręgosłupie i biodrze, ale nie odzwierciedla dokładnie masy kostnej w innych miejscach u poszczególnych pacjentów. Niemniej jednak, jak wspomniano powyżej, pomiary SPA umożliwiają stratyfikację pacjentów na podstawie ich ogólnego ryzyka złamań.
SPA jest używane od ponad 20 lat. Technika trwa tylko około 15 minut, a koszt jest niski. Jednak jego główną wadą jest niezdolność do oceny minerału kości biodra lub kręgosłupa.
Dual photon absorptiometry
Dual photon absorptiometry (dpa) jest bezpośrednim rozszerzeniem SPA, ale wykorzystuje 153gd jako źródło i mierzy gęstość kości, określając absorpcję dwóch wiązek fotonów przy dwóch różnych energiach. Jest zatem w stanie zmierzyć gęstość kości (jako masę na obszar) w proksymalnej kości udowej i kręgosłupa lędźwiowego, a także całego ciała. Nie jest jednak w stanie odróżnić kości korowej od beleczkowatej w każdym miejscu. W odcinku lędźwiowym obszar skanowania zwykle obejmuje L2-L4 i obejmuje kość w kręgach i elementach tylnych, ale nie procesy poprzeczne. Wyniki są zwykle wyrażone w gramach na jednostkę skanowanego obszaru. W przypadku bliższej kości udowej gęstość mineralną kości szacuje się na trzy regiony anatomiczne: szyjkę kości udowej, Trójkąt Warda (obszar w obrębie bliższej kości udowej zawierający dużą ilość kości beleczkowatej) i krętarz. Precyzja dla tej techniki dla pomiarów kręgosłupa i bioder wynosi rzędu 2-4%.
czas skanowania jest znacznie dłuższy niż w przypadku SPA; dla pomiarów bioder i kręgosłupa zajmuje to około 20 minut dla każdego miejsca.
Dual energy X-ray absorptiometry
Dual energy x-ray absorptiometry (DEXA) jest podobna do DPA, ale źródło radioizotopu jest zastąpione źródłem rentgenowskim. Eliminuje to problem rozpadu źródeł izotopowych, ale co ważniejsze, większy strumień fotonów pozwala znacznie przyspieszyć czas skanowania bez utraty precyzji. Kolimacja wiązki jest również ciaśniejsza, dzięki czemu uzyskuje się większą rozdzielczość przestrzenną. Sprzęt DEXA może wykonywać te same pomiary, które są możliwe z DPA, tj. kręgosłup, biodro, określone regiony szkieletowe lub całe ciało, z błędem dokładności wynoszącym około 1-2%. Błąd dokładności jest porównywalny z DPA, wynosi od 4 do 10% w zależności od miejsca szkieletu, a pewna poprawa w stosunku do konwencjonalnego dpa może wynikać z możliwości skanowania bocznego odcinka lędźwiowego kręgosłupa.
czas skanowania dla DEXA jest krótszy niż dla DPA (około 5 minut w każdym miejscu), a dawka promieniowania jest mniejsza. Ponadto maszyny DEXA wydają się również łatwiejsze w obsłudze, przy mniejszej interakcji operatora. Ekspozycja na promieniowanie w odległości jednego metra od urządzenia jest mniejsza niż 1 mR.Operator pacjenta w pomieszczeniu nie wymaga dodatkowego ekranowania.
ilościowa tomografia komputerowa
ilościowa tomografia komputerowa (QCT) jest rozszerzeniem metody obrazowania tomografii komputerowej, która określa ilościowo absorpcję promieniowania jonizującego przez zwapnioną tkankę. Pomiary, zwykle z pojedynczego źródła promieniowania rentgenowskiego, porównuje się ze standardowym materiałem odniesienia (takim jak K2HPO4) w celu obliczenia odpowiedników minerałów kostnych. Technika ta mierzy rzeczywistą gęstość i wyniki są wyrażone jako miligramy K2HPO4 na centymetr sześcienny objętości kości, odzwierciedlając w ten sposób gęstość trójwymiarową, a nie dwuwymiarową gęstość arealną DPA i DEXA.
zalety QCT są takie, że kość beleczkowata może być odróżniona od kości korowej, a pozajelitowy wapń, który sztucznie podniesie gęstość kości mierzoną przez DEXA, może być łatwo zidentyfikowany. Wadami tej techniki są wysoka dawka promieniowania oraz gorsza dokładność i odtwarzalność (6-8%) w porównaniu z DPA i DEXA. Akceptacja pacjenta QCT jest dobra, ale koszt jest wyższy niż w przypadku innych technik. W związku z tym QCT jest mniej pożądane w przypadku pomiarów seryjnych. Skanowanie trwa około 15 minut i może być zaprogramowane na różnych urządzeniach QCT. Jednak maszyny dedykowane do pomiaru minerałów kostnych na ogół dają najlepsze wyniki.
korelacje gęstości mineralnej kości w różnych pomiarach przeprowadzonych w szpitalu Chulalongkorn wykazały istotną korelację dystalnej i ultradźwiękowej części przedramienia z kręgosłupem (r = 0, 619, p < 0, 001) I z biodrem (r = 0, 602, p < 0.001), które mogą być stosowane w programach badań przesiewowych w dowolnym kraju .
ultrasonografia
chociaż gęstość kości jest przydatnym klinicznym predyktorem ryzyka złamań, inne czynniki są również ważne. Takie czynniki mogą obejmować niematerialną „jakość” kości, w tym beleczkowatą architekturę kości. Perforacje w kości beleczkowatej mogą prowadzić do zmniejszenia ciągłości lub „połączenia” kości i prowadzić do kompromisu w jej integralności architektonicznej. Chociaż tej architektury nie można analizować za pomocą technik densytometrycznych, istnieją pewne dowody na to, że transmisja fal dźwiękowych przez kość może odzwierciedlać nie tylko zawartość mineralną kości, ale także właściwości architektoniczne i „łączność” kości beleczkowatej. Szerokopasmowe tłumienie ultradźwiękowe (BUA) opisuje wzrost tłumienia ultradźwięków w określonym zakresie częstotliwości, zwykle 0,2-0,6 MHz i może być stosowany do oceny gęstości kości kości piętowej . Pięta jest umieszczana w małej łaźni wodnej między dwoma przetwornikami ultradźwiękowymi w stałej separacji. Jeden przetwornik działa jako nadajnik, drugi jako odbiornik. Pomiar trwa od 1 do 10 minut, w zależności od używanej maszyny i nie wymaga promieniowania jonizującego.
w kilku badaniach wykazano istotne korelacje między piętą kości piętowej a gęstością kręgosłupa lub biodra mierzoną za pomocą DEXA i DPA. Dalsze dane perspektywiczne są wyraźnie wymagane w tym obszarze. Skanery ultrasonograficzne kości stają się obecnie dostępne na rynku i mogą stać się przydatnymi narzędziami do badań przesiewowych, ponieważ unikają stosowania promieniowania jonizującego i mogą być tańsze.
Poshyachinda i Chaiwatanarat poinformowały, że u tajskich kobiet BMD zwiększa się od 20 roku życia i osiąga szczyt w wieku około 35 lat zarówno w przednich, jak i bocznych kolcach lędźwiowych i szyjce kości udowej, a utrata kości zaczyna się w wieku 40 lat. Przyspieszoną utratę masy kostnej obserwowano w wieku od 50 do 65 lat.
skala problemu
częstość występowania osteoporozy zarówno kręgosłupa lędźwiowego, jak i szyjki kości udowej wynosi odpowiednio 15,7 i 9,5%, zgodnie z danymi ze szpitala . W okresie przedmenopauzalnym nie wykryto żadnych czynników ryzyka w odniesieniu do kręgosłupa lub szyjki kości udowej. W okresie pomenopauzalnym wiek powyżej 60 lat i niski wskaźnik masy ciała są istotnymi czynnikami ryzyka zarówno w kręgosłupie, jak i szyjce kości udowej. Lata od menopauzy są związane z osteoporozą tylko w kręgosłupie.
zapobieganie osteoporozie
zapobieganie jest najskuteczniejszym podejściem do osteoporozy. Można to zrobić poprzez optymalizację szczytowej masy kostnej w dojrzałości szkieletowej, zapobiegając utracie kości lub przywracając minerał i architekturę kości w kości osteoporozowej.
kryteria diagnostyczne
Światowa Organizacja Zdrowia ustanowiła następujące kryteria diagnostyczne oparte na BMD dla kobiet, które nie doświadczyły złamań łamliwości . Kryteria te zapewniają lekarzowi podstawowe ramy diagnostyczne i nie powinny służyć jako przepis decyzji terapeutycznej.
— prawidłowa: wartość BMD w granicach 1 SD od średniej u młodych osób dorosłych;
— osteopenia: wartość BMD większa o 1 SD, ale mniejsza niż 2, 5 SD poniżej średniej u młodych osób dorosłych;
– osteoporoza: wartość BMD 2, 5 SD lub więcej poniżej średniej u młodych osób dorosłych.
uważa się, że u pacjenta z jednym lub kilkoma złamaniami o niskim urazie występuje osteopo-rosis, niezależnie od wartości BMD.
większość raportów dotyczących densytometrii kości określa SDs z normalnej średniej dla młodych dorosłych w postaci punktów „t”. Kryteria diagnostyczne są powszechnie określane jako wyniki t, ponieważ ryzyko złamania pochodzi z badań epidemiologicznych, które wykorzystują to oznaczenie jako punkt odniesienia. Raporty densytometrii dostarczają również wyników „Z”, które reprezentują SDs od osób kontrolnych dopasowanych do wieku i płci. Wynik Z może dostarczyć przydatnych informacji diagnostycznych, ponieważ wynik Z 2 lub więcej poniżej kontroli dopasowanej do wieku i płci może sugerować wtórną przyczynę osteoporozy. Na każde 10% zmniejszenie BMD ryzyko złamania w przybliżeniu podwaja się.
miejsca pomiaru
pomiar BMD w dowolnym miejscu osiowym (np. biodrze, kręgu) lub obwodowym (np. promieniu, kości piętowej) jest przydatny do jednorazowej oceny ryzyka złamań. Obecnie jednak Amerykańskie Stowarzyszenie Endokrynologów Klinicznych zaleca wykonanie pierwszego pomiaru, gdy planowana jest interwencja terapeutyczna. Kompresja kręgów i obecność implantów kręgosłupa, zwyrodnieniowe zapalenie stawów lub inne schorzenia kręgosłupa mogą fałszować pomiar BMD. Najlepiej, jeśli pozwalają na to zasoby, należy wykonać pomiary w obu miejscach w celu rozpoczęcia i zakończenia badania, ponieważ kość beleczkowata kręgosłupa wytwarza najszybszą odpowiedź terapeutyczną .
Optymalizacja szczytowej masy kostnej
Szczytowa masa kostna jest przede wszystkim pod kontrolą genetyczną; jednak podczas wzrostu ilość tkanki kostnej, która odkłada się w szkielecie, może być modyfikowana przez dietę, styl życia lub obecność przewlekłej choroby .
nie ma wątpliwości, że masę kostną w dojrzałości szkieletowej można poprawić poprzez optymalizację diety, tj. poprzez zapewnienie rozsądnego spożycia zwłaszcza wapnia, ale także białka, węglowodanów, tłuszczu i innych składników odżywczych. Ćwiczenia fizyczne, a także abstynencja od tytoniu, alkoholu i narkotyków, są również korzystne dla szkieletu, podobnie jak dla całego ciała.
dojrzewanie jest również ważnym czynnikiem w rozwoju szkieletu. To właśnie na tym etapie życia różnice w wielkości szkieletu i różnorodności między płciami stają się maksymalne. Osiągnięcie i utrzymanie regularnej cyklicznej funkcji jajników ma kluczowe znaczenie dla zdrowia układu kostnego u kobiet. Każda dysfunkcja jajników powoduje utratę masy kostnej i musi być zbadana i leczona w celu uniknięcia złamań osteoporozowych.
akceptacja proponowanego leczenia
lekarz powinien poinformować pacjenta o wszystkich ryzykach i korzyściach związanych z interwencją, a pacjent powinien podjąć decyzję na podstawie tych informacji.
Zapobieganie utracie kości
wapń
wapń ma znaczenie dla tworzenia optymalnej masy kostnej . Jest to ważne zarówno dla rozwoju szkieletu w dzieciństwie i okresie dojrzewania, jak i utrzymania wysokiej jakości kości u dorosłych .
w kilku badaniach klinicznych wykazano, że suplementacja wapnia może zmniejszyć utratę kości i złamania po menopauzie . Jednak korzyści są największe u kobiet, które są więcej niż 5 lat po menopauzie. Nie jest wystarczające do spowolnienia utraty masy kostnej w pierwszych 5 latach okresu pomenopauzalnego przez samą suplementację wapnia, ponieważ utrata masy kostnej we wczesnych latach pomenopauzalnych jest głównie spowodowana niedoborem estrogenów.
zaleca się, aby kobiety po menopauzie zwiększały spożycie wapnia do 1000-1500 mg na dobę . Wapń jest składnikiem odżywczym i powinien być otrzymywany ze źródeł dietetycznych; jednak suplement może być stosowany, jeśli dieta wapnia jest niewystarczająca.
suplementy wapnia należy przyjmować razem z posiłkiem raz na koniec dnia lub dwa razy na dobę, a każda dawka nie powinna przekraczać 500-700 mg. Suplement należy przyjmować razem z dużą ilością wody (jedna do dwóch szklanek). Dzienne spożycie wapnia (tj. suplementów diety plus) nie powinno przekraczać 1000-1500 mg. Na tym poziomie jest mało prawdopodobne, aby powodować jakiekolwiek skutki uboczne. Jednakże, jeśli pacjent ma historię kamieni nerkowych, wysokie spożycie wapnia nie jest zalecane bez odpowiedniego badania .
Witamina D
metabolity witaminy D są ważne w regulacji metabolizmu wapnia. Niedobór witaminy D ze zmniejszonym stężeniem czynnego metabolitu, 1,25-witaminy D, powoduje krzywicę u dzieci i osteomalację u dorosłych. Dla wielu osób najważniejszym źródłem witaminy D jest światło słoneczne. Trzydzieści minut bezpośredniej ekspozycji na światło słoneczne dziennie zapewni odpowiednią produkcję witaminy D w skórze. Ludzie żyjący na północnych szerokościach geograficznych lub którzy z tradycyjnych lub innych powodów rzadko są narażeni na słońce, są bardziej zależni od źródeł witaminy D. Witamina D występuje w obfitych ilościach tylko w olejach z wątroby ryb, a w mniejszych ilościach w tłustych rybach słonych, jajach, maśle, margarynie i mleku. Dla wielu osób dzienny suplement witaminy D będzie zatem niezbędny, aby osiągnąć spożycie, które zapobiegnie niedoborowi witaminy D. Dzienne spożycie nie powinno przekraczać zalecanej porcji. W USA zaleca się uzupełnienie diety osób starszych w 800 IU witaminy D. Kilka badań klinicznych z krajów rozwiniętych wykazało, że suplementacja witaminą D u osób starszych może zmniejszyć utratę kości i złamania .
estrogen
wiele badań wykazało, że interwencja estrogenowa zmniejsza tempo utraty masy kostnej u kobiet po menopauzie . Badanie o najdłuższym czasie trwania wykazało, że interwencja estrogenowa zatrzymała obwodową utratę kości na co najmniej 10 lat. Efekt utrzymywał się tak długo, jak długo stosowano leczenie i kiedy leczenie zostało przerwane utrata masy kostnej rozpoczęła się ponownie . Utrata masy kostnej, której zapobiegano, nie została szybko utracona po przerwaniu leczenia. Nawrót choroby nastąpił po przerwaniu leczenia estrogenami z taką samą szybkością, jak tuż przed rozpoczęciem leczenia. Opóźnienie utraty masy kostnej obserwowano nawet wtedy, gdy interwencja była opóźniona o kilka lat po menopauzie. Jednak maksymalne korzyści uzyskuje się, gdy interwencja rozpoczyna się jak najszybciej po ustaniu czynności jajników. Minimalna skuteczna dawka doustnego skoniugowanego estrogenu koniowatych wynosi 0, 625 mg/dobę . Inne estrogeny są również skuteczne w zapobieganiu, niezależnie od tego, czy są dostarczane drogą doustną, czy nie .
liczne badania epidemiologiczne wykazały ponadto, że leczenie estrogenami zmniejsza liczbę złamań osteoporozowych u kobiet po menopauzie . W większości badań oceniano wpływ estrogenu na ryzyko złamania szyjki kości udowej, a ogólny wniosek wydaje się, że interwencja estrogenowa zmniejsza ryzyko złamania szyjki kości udowej o około 50%. Podobne dane dotyczą złamań kości promieniowej. Dane są rzadsze dla złamań kręgów. Jedno z badań epidemiologicznych wykazało , że estrogeny zapewniają znaczną ochronę , a jedno z kontrolowanych badań wykazało, że długotrwały estrogen zmniejsza występowanie radiologicznych deformacji kręgów, uważanych za prekursorów złamań kręgów. W związku z tym większość dowodów sugeruje, że długoterminowa interwencja estrogenowa znacznie zmniejszy ryzyko wszystkich złamań osteoporozy wśród starzejącej się populacji kobiet.
leczenie
cele terapii powinny być specyficzne, takie jak: zapobieganie złamaniom, stabilizacja lub zwiększenie masy kostnej, łagodzenie objawów złamań i deformacji szkieletu, a wreszcie maksymalizacja funkcji fizycznych.
odbudowa szkieletu osteoporozy jest trudna. Istnieje kilka medycznych możliwości ciężkiej osteoporozy ze złamaniami. Jeśli jednak diagnoza zostanie postawiona, gdy masa kostna zmniejszyła się tylko w ograniczonym stopniu, istnieje więcej opcji terapeutycznych. Leczenie osteoporozy może opóźnić utratę kości lub stymulować tworzenie kości. U wszystkich pacjentów należy wyeliminować czynniki środowiskowe, które mogą nasilać utratę masy kostnej lub zwiększać ryzyko złamań.
Witamina D
badania podłużne u kobiet przechodzących ze stanu przedmenopauzalnego do pomenopauzalnego nie wykazały żadnych zmian w stężeniach metabolitów witaminy D w surowicy . Jednak badanie w USA wykazało, że poziom witaminy D w surowicy zmniejsza się wraz z wiekiem, a żyjąc w północnych szerokościach geograficznych, wartości u młodych dorosłych są na ogół powyżej 100 nmol/l, ale dla osób powyżej 80 roku życia wartości często są poniżej 30 nmol/l . Istnieją dowody z wielu badań klinicznych, że witamina D lub jej analogi mają niewielki lub żaden wpływ na utratę kości po menopauzie lub masę kostną u pacjentów z osteoporozą. Niemniej jednak, kilka badań z Danii i Japonii wykazało wpływ 1A-witaminy D na masę kości i częstotliwość złamań . Odpowiedź może zależeć od wybranych pacjentów, a u pacjentów z najcięższym stopniem osteoporozy najlepsza była odpowiedź. W dużym badaniu w Nowej Zelandii wykazano, że kalcytriol znacznie zmniejsza złamania w porównaniu z suplementem wapnia .
estrogeny
estrogeny mogą zatrzymać utratę masy kostnej niezależnie od tego, czy kobiety mają 50, 60 czy 70 lat . Przez wiele lat uważano za bezużyteczne rozpoczynanie leczenia estrogenami u kobiet po menopauzie, ponieważ badania wykazały, że estrogeny tylko zatrzymywały dalszą utratę masy kostnej, ale nie zwiększały masy kostnej. Co więcej, było niewygodne dla kobiet, które nie miały miesiączki od ponad 10 lat, aby ponownie doświadczyć regularnego krwawienia.
jednak ostatnie badania kliniczne wykazały wzrost gęstości kości w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i kości udowej u kobiet po menopauzie przyjmujących estrogeny . Wykazano skuteczność wszystkich dróg podawania estrogenu . Ponadto nowe ciągłe leczenie estrogenem i progestagenem nie powoduje krwawienia z pochwy. Dotyczy to zwłaszcza tych starszych kobiet, które od wielu lat chorują na zanikową endometrium. To sprawia, że terapia hormonalna jest praktycznym leczeniem pacjentów z objawową osteoporozą.
dodanie progestagenów nie zmniejsza skuteczności estrogenów; pochodne nandrolonu mogą faktycznie nasilać reakcję szkieletową.
Kalcytonina
Kalcytonina bezpośrednio hamuje aktywność osteoklastów, a także hamuje ich rekrutację . Został wyizolowany z wielu gatunków zwierząt. Kalcytoniny rybne są najbardziej odporne na degradację u człowieka, a tym samym mają największą siłę działania na jednostkę masy. Nie wiadomo, czy inne gatunki kalcytonin okażą się bardziej skuteczne.
Literatura zawiera liczne badania dotyczące wpływu leczenia kalcytoniną u pacjentów z osteoporozą. Ogólny wynik jest taki, że leczenie kalcytoniną (poprzez wstrzyknięcie i aerozol do nosa) zatrzymuje dalszą utratę kości u pacjentów z objawową osteoporozą. Nie ma jednak jednoznacznych dowodów na to, że leczenie kalcytoniną powoduje jakikolwiek znaczny wzrost masy kostnej, z wyjątkiem podgrupy pacjentów z wysokim obrotem kostnym, i nie ma danych dotyczących długoterminowego wpływu na masę kostną lub częstość złamań. Kalcytonina została jednak zatwierdzona w wielu krajach do leczenia pacjentów z objawową osteoporozą .
w stwierdzonej osteoporozie ból kości jest jedną z głównych dolegliwości. Kalcytonina ma znaczące działanie przeciwbólowe, skracając czas porodu do łóżka i zmniejszając potrzebę jednoczesnego stosowania leków przeciwbólowych .
bisfosfoniany
bisfosfoniany są stabilnymi analogami pirofosforanu, które wiążą się z powierzchnią kości i hamują aktywność osteoklastyczną. Wykazano, że etidronian disodowy zwiększa gęstość kości u kobiet z osteoporozą kręgosłupa w porównaniu z grupą kontrolną otrzymującą placebo, u których gęstość kości została utracona. Częstość nowych złamań u leczonych kobiet w jednym badaniu była mniejsza niż w grupie kontrolnej .
opracowano nowsze i silniejsze bisfosfoniany, takie jak tiludronian i difosfonian aminohydroksypropylidenu. Wykazano, że podawanie w sposób ciągły difosfonianu aminohydroksypropylidenu powoduje średni wzrost gęstości kości lędźwiowej o około 3% rocznie; u niektórych pacjentów gęstość ta zwiększyła się o 50% po 4 latach leczenia .
bisfosfoniany pojawiły się jako nowa klasa niehormonalnych związków dostępnych w leczeniu osteoporozy. Dalsze badania mogą okazać bisfosfoniany korzystne dla zapobiegania, jak również aktywnego leczenia tego stanu.
fluor
fluor stymuluje tworzenie kości poprzez zwiększenie populacji osteoblastów, a tym samym znaczne zwiększenie masy kostnej . Wiele badań potwierdziło, że fluorek sodu lub monofluorofosforany mogą zwiększać gęstość kości, szczególnie w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Częstość złamań kręgów może być zmniejszona, jeśli wybrano odpowiednie dawki . Wpływ na kość korową jest znacznie mniej wyraźny. Nowa masa kostna, która powstaje, różni się od normalnej kości, ale wydaje się mieć pewną siłę. Gdy fluor jest podawany sam w dużych dawkach terapeutycznych, występuje wyraźne upośledzenie mineralizacji, prowadzące do histologicznej osteomalacji. Jednoczesne podawanie wapnia i witaminy D w dużej mierze kompensuje ten efekt .
odpowiedź na fluor różni się znacznie u poszczególnych pacjentów. Osoby z młodszymi kośćmi wykazują najmniejszą odpowiedź, być może dlatego, że aktywność komórek kostnych u tych osób jest już wysoka, a zatem mniej może być zwiększona . W kilku dużych seriach pacjentów leczonych fluorem, 30-50% doświadczyło znaczących działań niepożądanych. Najczęściej występowało podrażnienie żołądka i zespół bólowy kończyny dolnej. Objawy żołądkowe obejmowały ból, nudności, wymioty, a czasami utratę krwi powodującą niedokrwistość .
wpływ fluoru na kość korową jest nadal przedmiotem dyskusji. W niektórych badaniach wykazano zwiększenie częstości występowania złamań szyjki kości udowej u pacjentów leczonych fluorem . Jednak w kilku kontrolowanych badaniach nie stwierdzono żadnych zmian w częstości złamań szyjki kości udowej w grupach leczonych fluorem .
ze względu na zmienną odpowiedź na leczenie i skutki uboczne leczenie osteoporozy fluorem jest zalecane tylko w specjalistycznych ośrodkach.
wnioski i zalecenia
lekarz powinien przeprowadzać coroczne oceny kontrolne wszystkich pacjentów wysokiego ryzyka oraz pacjentów, którzy są częścią jakiegokolwiek programu zapobiegania osteoporozie lub leczenia. Ocena następcza powinna obejmować::
— pełna historia;
– mammografia i rozmaz Pap, jeśli jest to wskazane;
— ocena zgodności i poziomu aktywności;
— ocena wzrostu;
— wzmocnienie programu terapeutycznego i ocena poziomu zrozumienia i troski pacjenta.
lekarz powinien stosować kolejne pomiary BMD w celu monitorowania zmian masy kostnej. Stosując technikę DEXA, zmianę o 5% uważa się za istotną klinicznie i zwykle nie obserwuje się jej w okresie krótszym niż 2 lata.
zaleca się następujące badania kontrolne kości:
— prawidłowa wartość BMD (wynik T <1,5): co 2-3 lata;
– zapobieganie osteoporozie: co 1-2 lata do ustabilizowania masy kostnej, następnie co 2-3 lata;
– program terapeutyczny: co roku przez 3 kolejne lata, następnie pomiar co 2 lata.
w celu oceny lekarskiej, coroczna kontrola jest niezbędna dla wszystkich pacjentów. Ocena musi obejmować badanie miednicy, badanie piersi i, jeśli wskazane, mammografię i rozmaz Pap. U wszystkich pacjentów, którzy kontynuują terapię estrogenową, zaleca się wykonanie biopsji endometrium, ultrasonografii przezpochwowej lub dylatacji i łyżeczkowania w celu wykluczenia zaburzeń nowotworowych w przypadku długotrwałego (>10 dni) lub uporczywego, nieregularnego krwawienia z macicy.
1. Konferencja Consensus Development. Profilaktyka i leczenie osteoporozy. Am J Med 1991; 90: 107-10.
2. Konferencja Consensus Development. Diagnostyka, profilaktyka i leczenie osteoporozy. Am J Med 1993; 94: 646-50.
3. Riggs BL, Melton LJ III. osteoporoza Inwolucyjna. N Engl J Med 1986; 314: 1676-84.
4. Melton LJ III, Riggs BL. Spektrum kliniczne. W: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporoza: etiologia, diagnostyka i postępowanie. New York: Raven Press; 1988: 155-79.
5. Aitken M. osteoporoza w praktyce klinicznej. Bristol, UK: John Wright; 1984.
6. Melton LJ III. Epidemiologia złamań. W: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporoza: etiologia, diagnostyka i postępowanie. New York: Raven Press; 1988: 133-54.
7. Garraway WM, Stauffer RN, Kurland LT, O ’ Fallon WM. Złamania kończyn w określonej populacji. II. Leczenie ortopedyczne i wykorzystanie opieki zdrowotnej. Mayo Clin Proc 1979; 54: 708-13.
8. Holbrook TL, Grazier K, Kelsey JL, Stauffer RN. Częstotliwość występowania, wpływ i koszt wybranych schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego w Stanach Zjednoczonych. Chicago, IL: American Academy of Orthopedic Surgeons; 1984.
9. Cooper C, Fogelman I, Melton LJ III. bisfosfoniany i złamania kręgów: perspektywa epidemiologiczna. Osteoporoza Int 1991; 2: 1-4.
10. Cummings SR, Kelsey JL, Nevitt MC et al. Epidemiologia osteoporozy i złamań osteoporozy. Epidemiol Rev 1985; 7: 178.
11. Hui SL, Slemenda CW, Johnston CC Jr. the contribution of bone loss to postmenopauzal osteoporosis. N Engl J Med 1990; 1: 30-4.
12. Kelly PJ, Eisman JA, Sambrook PN. Oddziaływanie czynników genetycznych i środowiskowych na szczytową gęstość kości. Osteoporoza Int 1990; 1: 56-60.
13. Smith DM, Nance WE, Kang KW et al. Czynniki genetyczne w określaniu masy kostnej. J Clin Invest 1973; 52: 2800-8.
14. Burckhardt P, Michel CH. Koncepcja szczytowej masy kostnej. Clin Reumatol 1989; 8 (suppl 2): 16-21.
15. Stevenson JC, Banks LM, Spinks TJ et al. Regionalne i całkowite pomiary szkieletowe we wczesnym okresie po menopauzie. J Clin Invest 1987; 80: 258-62.
16. Wark JD. Osteoporoza: patogeneza, Diagnostyka, profilaktyka i postępowanie. Bailliere ’ s Clin Endocrinol Metab 1993; 7: 151-81.
17. Dempster DW, Shane e, Horbert w, Lindsay R. a simple method for correlative light and scanning electron microscopy of human iliac crest bone biopsies: qualitative observations in normal and osteoporotic subjects. J Bone Miner Res 1986; 1: 15-21.
18. Heaney RP, Recker RR, Saville PD. Zmiany menopauzalne w przebudowie kości. J Lab Clin Med 1978; 92: 964-70.
19. Melton LJ III, Chao EYS, Lane J. biomechaniczne aspekty złamań. W: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporoza: etiologia, diagnostyka i postępowanie. New York: Raven Press; 1988: 111-31.
20. Parfitt AM. Przebudowa kości: związek z ilością i strukturą kości oraz patogenezą i zapobieganiem złamaniom. W: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporoza: etiologia, diagnostyka i postępowanie. New York: Raven Press; 1988: 45-93.
21. Lindsay R. Sterydy płciowe w patogenezie i zapobieganiu osteoporozie. W: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporoza: etiologia, diagnostyka i postępowanie. New York: Raven Press, 1988; 333-58.
22. Eriksen EF, Colvard DS, Berg NJ et al. Dowody na obecność receptorów estrogenowych w normalnych ludzkich komórkach podobnych do osteoblastów. Nauka 1988; 241/4861: 84-6.
23. Komm BS, Terpening CM, Benz DJ et al. Wiązanie estrogenów, receptor mRNA i odpowiedź biologiczna w komórkach kostniakomięsaka podobnych do osteoblastów. Nauka 1988; 241/4861: 81-4.
24. Cosman F, Shen V, Xie F et al. Ochrona estrogenów przed resorbującymi kośćmi efektami infuzji parathormonu. Ocena za pomocą markerów biochemicznych. Ann Intern Med 1993; 118/5: 337-43.
25. McSheehy PM, Chambers TJ. Komórki osteoblastyczne pośredniczą w reakcji osteoklastycznej na parathormon. Endokrynologia 1986; 118/2: 824-8.
26. Krolner B, Toft B. Vertebral bone loss: unheeded side effect of therapeutic bed rest. Clin Sci 1983; 64: 537-40.
27. Nordin BEC. Patogeneza osteoporozy. Lancet 1961; ii: 1011-5.
28. Pocock N, Eisman J, Gwinn T et al. Siła mięśni, sprawność fizyczna i waga, ale nie wiek przewidują kości udowej szyi masy kostnej. J Bone Miner Res 1989; 4: 441-8.
29. Heaney RP. Czynniki żywieniowe w zdrowiu kości u osób starszych: problemy metodologiczne i kontekstowe. Am J Clin Nutr 1989; 50 (suppl 5): 1182-9.
30. Heaney RP. Czynniki odżywcze w zdrowiu kości. W: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporoza: etiologia, diagnostyka i postępowanie. New York: Raven Press; 1988: 359-72.
31. Riggs BL, Melton LJ III. osteoporoza Inwolucyjna. W: Evans JG, Williams TF, eds. Oxford textbook of geriatric medicine. Oxford: Oxford University Press; 1992: 405-11.
32. Riggs BL. Praktyczne postępowanie u pacjenta z osteoporozą. W: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporoza: etiologia, diagnostyka i postępowanie. New York: Raven Press; 1988: 481-90.
33. Cummings SR, Nevitt MC. Epidemiologia złamań i upadków stawu biodrowego. W: Kleerekoper M, Krane SM, eds. Kliniczne zaburzenia metabolizmu kostnego i mineralnego. New York: Liebert, 1989; 231-3.
34. Gryfe CI, Amies A, Ashley MJ. Badanie podłużne upadków w populacji osób w podeszłym wieku. I. Częstość występowania i zachorowalność. Age Aging 1977; 6: 201-10.
35. Gibson MJ. Zapobieganie upadkom w późnym życiu. Dan Med Bull 1987; 34 (suppl 4): 1-24.
36. Nguyen T, Sambrook P, Kelly P et al. Przewidywanie złamań osteoporozowych na podstawie niestabilności postawy i gęstości kości. Br Med J 1993; 307: 111-5.
37. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Czynniki ryzyka upadków wśród osób starszych mieszkających we Wspólnocie. N Engl J Med 1988; 319: 1701-7.
38. Kanis J, Melton LJ III, Christiansen C et al. Diagnostyka osteoporozy. J Bone Miner Res 1994; 3: 1137-41.
39. Hui SL, Slemenda CW, Johnston CC Jr. podstawowe pomiary masy kostnej przewidują złamania u białych kobiet. Ann Intern Med 1989; 111: 355-61.
40. Genant HK, Bogler JB, Block JE. Radiologia osteoporozy. W: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporoza: etiologia, diagnostyka i postępowanie. New York: Raven Press; 1988: 181-220.
41. Stevenson JC, Marsh MS.atlas osteoporozy. Park Ridge, IL: Parthenon, 1992; 27-9.
42. Melton LJ III, Wahner HW, Delmas PD. Pomiar minerałów kostnych i biochemiczne markery funkcji komórek kostnych. Na: Lorrain J, ed. Kompleksowe zarządzanie menopauzą. New York: Springer; 1994: 97-109.
43. Lindsay R, Kelly P. osteoporoza u kobiet po menopauzie. W: Wren BG, Nachtigall LE, eds. Leczenie kliniczne menopauzy. 86-105
44. Limpaphayom K, Bunyavejchevin B, Taechakraichana N. podobieństwo pomiaru masy kostnej między biodrem, kolcami i dystalnym przedramieniem. J Med Assoc Thai 1998; 81: 94-7.
45. Agren M, Karellas a, Leahey D et al. Tłumienie ultradźwięków kości piętowej: wrażliwy i specyficzny dyskryminator osteopenii u kobiet po menopauzie. Calcif Tissue Int 1991; 48: 240-4.
46. Poshyachinda M, Chaiwatanarat T. Assessment of bone mineral density in normal Thais. Asian J Radiol 1996; 11/1: 1-12.
47. Limpaphayom K, Taechakraichana N, Poshyachinda M, Jaisamrarn U. zmiany kostne u tajskich kobiet po menopauzie z hormonalną terapią zastępczą lub bez niej. J Med Assoc Thai 1995; 78/11: 573-7.
48. Bell NH, Skary J, Stevens J et al. Wykazanie, że masa kostna jest większa u dzieci czarnych niż u białych. J Bone Miner Res 1991; 6: 719-23.
49. Wahner HW, Donn WL, Riggs BL. Ocena minerału kostnego (cz.2). J Nucl Med 1984; 25: 1241-53.
50. Siewca MF, Wallace RB, Lemke JH. Korelacje masy kostnej przedramienia u kobiet podczas maksymalnej mineralizacji kości. Prev Med 1985; 14: 585-96.
51. Dawson-Hughes B, Dallal GE, Krall EA, et al. Kontrolowane badanie wpływu suplementacji wapnia na gęstość kości u kobiet po menopauzie. N Engl J Med 1990; 323: 878-83.
52. Chapuy MC Arlot ME, Duboeuf F, et al. Witamina D3 i wapń zapobiegające złamaniom stawu biodrowego u starszych kobiet. N Engl J Med 1992; 327: 1637-42.
53. Reid ir Ames RW, Evans MC, et al. Wpływ suplementacji wapnia na utratę kości u kobiet po menopauzie. N Engl J Med 1993; 328: 460-4.
54. Elders PJ, Netelenbos JC, Lips P, et al. Suplementacja wapniem zmniejsza utratę kości kręgów u kobiet w okresie okołomenopauzalnym: kontrolowane badanie z udziałem 248 kobiet w wieku od 46 do 55 lat. J Clin Endocrinol Metab 1991; 73: 533-40.
55. Heaney RP, Recker RR, Saville PD. Równowaga wapnia i zapotrzebowanie na wapń u kobiet w średnim wieku. Am J Clin Nutr 1977; 30/10: 1603-11.
56. Heaney RP. Masa kostna, odżywianie i inne czynniki stylu życia. Am J Med 1993; 95 (suppl 5a): 29-33.
57. Christiansen C, Riis BJ. Osteoporoza po menopauzie. Alborg, Denmark: Handelstrykkeriet; 1990: 53-65.
58. Parfitt AM, Gallagher JC, Heaney RP, et al. Witamina D i zdrowie kości u osób starszych. Am J Clin Nutr 1982; 36 (suppl 5): 1014-31.
59. Heikinheimo RJ, Inkovaara a, Harju EJ, et al. Coroczny zastrzyk witaminy D i złamania starych kości. Calcif Tissue Int 1992; 51: 105-10.
60. Ettinger B, Genant HK, Cann CE. Długotrwała terapia zastępcza estrogenem zapobiega utracie kości i złamaniom. Ann Intern Med 1985; 102/3: 319-24.
61. Lindsay R, Hart DM, MacLean A et al. Odpowiedź kości na przerwanie leczenia estrogenem. Lancet 1978; i / 8078: 1325-7.
62. Lindsay R, Hart DM, Clark DM. Minimalna skuteczna dawka estrogenu w zapobieganiu utracie kości po menopauzie. Obstet Gynecol 1984; 63/6: 759-63.
63. Riis BJ, Thomsen K, Strom V, Christiansen C. wpływ przezskórnego estradiolu i naturalnego progesteronu na utratę kości po menopauzie. Am J Obstet Gynecol 1987; 156: 61-5.
64. Stevenson JC, Cust MP, Gangar KF et al. Wpływ przezskórnej i doustnej hormonalnej terapii zastępczej na gęstość kości w kręgosłupie i kości bliższej kości udowej u kobiet po menopauzie. Lancet 1990; 336/8710: 265-9.
65. Hutchinson TA, Polansky SM, Feinstein AR. Estrogeny po menopauzie chronią przed złamaniami kości biodrowej i dystalnej kości promieniowej. Studium przypadku. Lancet 1979; ii / 8145: 705-9.
66. Kreiger N, Kelsey JL, Holford TR, O ’ Connor T. badanie epidemiologiczne złamań stawu biodrowego u kobiet po menopauzie. Am J. 1982; 116/1: 141-8.
67. Naessen T, Persson I, Adami HO et al. Hormonalna terapia zastępcza i ryzyko pierwszego złamania szyjki kości udowej. Prospektywne, oparte na populacji badanie kohortowe. Ann Intern Med 1990; 113: 95-103.
68. Weiss NS, Ure CL, Ballard JH et al. Zmniejszone ryzyko złamań stawu biodrowego i dolnego przedramienia po menopauzie. N Engl J Med 1980; 303: 1195-8.
69. Lindsay R, Hart DM, Forrest C, Baird C. zapobieganie osteoporozie kręgosłupa u kobiet po usunięciu jajników. Lancet 1980; ii / 8205: 1151-4.
70. Christiansen C, Riis BJ. Osteoporoza po menopauzie. Alborg, Dania: Handelstrykkeriet, 1990; 66-75.
71. Shiraki M, Orimo H, Ito h et al. Długotrwałe leczenie osteoporozy po menopauzie aktywną witaminą D3, 1-alfa-hydroksycholekalcyferolem (1 alfa-OHD3) i 1,24-dihydroksycholekalcyferolem (1,24 (OH) 2D3). Endocrinol Jpn 1985; 32: 305-15.
72. Lindsay R, Tohme JF. Leczenie estrogenów u pacjentów z osteoporozą po menopauzie. Obstet Gynecol 1990; 76: 290-5.
73. Christiansen C, Riis BJ. Beta-estradiol i ciągły noretysteron: unikalne leczenie stwierdzonej osteoporozy u kobiet w podeszłym wieku. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71/4: 836-41.
74. Mazzuoli GF, Passeri M, Gennari C et al. Wpływ kalcytoniny łososiowej w osteoporozie po menopauzie: kontrolowane badanie kliniczne prowadzone metodą podwójnie ślepej próby. Calcif Tissue Int 1986; 38: 3-8.
75. Overgaard K, Riis BJ, Christiansen C, Hansen MA. Wpływ salkatoniny podawanej donosowo na wczesną utratę kości po menopauzie przez donosową kalcytoninę. Lancet 1987; ii / 8574: 1481-3.
76. Reginster JY. Kalcytonina do zapobiegania i leczenia osteoporozy. Am J Med 1993; 95 (suppl 5a): 44-7.
77. Storm T, Thamsborg G, Steiniche T et al. Wpływ przerywanej cyklicznej terapii etyzronianem na masę kostną i częstość złamań u kobiet z osteoporozą po menopauzie. N Engl J Med 1990; 322: 1265-71.
78. Watts NB, Harris ST, Genant HK et al. Okresowe cykliczne leczenie osteoporozy po menopauzie. N Engl J Med 1990; 323: 73-9.
79. Reginster JY, Deroisy R, Denis d et al. Zapobieganie utracie tkanki kostnej po menopauzie przez tiludronian. Lancet 1989; ii: 1469-71.
80. Valkema R, Papapoulis SE, Vismans fe et al. Czteroletni ciągły przyrost masy kostnej w osteoporozie leczonej APD. W: Christiansen C, Johnsen J, Riis B, eds. Osteoporoza 1987. Glostrup, Denmark: Alborg Stiftsbogtrykkeri, 1987; 36-9.
81. Farley JR, WERGEDAL JE, BAYLINK DJ. Fluor bezpośrednio stymuluje proliferację i aktywność fosfatazy zasadowej komórek kostnych. Nauka 1983; 22: 330-2.
82. Riggs BL, Hodgson SF, O ’ Fallon WM et al. Wpływ leczenia fluorem na częstość złamań u kobiet po menopauzie z osteoporozą. N Engl J Med 1990; 322/12: 802-9.
83. Mamelle N, Meunier PJ, Dusan R et al. Stosunek ryzyka do korzyści leczenia fluorem sodu w pierwotnej osteoporozie kręgów. Lancet 1988; ii: 361-4.
84. Baud CA, Very JM, Courvoisier B. Biofizyczne badania minerałów kostnych w biopsjach pacjentów z osteoporozą przed i po długotrwałym leczeniu fluorem. Bone 1988; 9: 361-5.
85. Gutteridge GH, Price Ri, Nicholson GC et al. Fluor w osteoporozie złamań kręgów: zwiększenie beleczkowatości, Ochrona kręgów, złamanie kości udowej. W: Christiansen C, Arnaud CD, Nordin BEC et al., eds. Osteoporoza 1984. Glostrup, Denmark: Aalborg Stiftsbogtrykkeri, 1984; 705-7.
86. Hedlund EH, Gallagher JC. Zwiększona częstość występowania złamań szyjki kości udowej u kobiet z osteoporozą leczonych fluorem sodu. J Bone Miner Res 1989; 4: 223-5.
edytowane przez Aldo Campana,