Streszczenie
zespół Chilaiditiego jest rzadką chorobą występującą u 0,025% do 0,28% populacji. U tych pacjentów okrężnica jest przemieszczana i łapana między wątrobą a prawą hemidiaphragm. Objawy pacjentów mogą wahać się od bezobjawowych do ostrej przerywanej niedrożności jelit. Diagnoza najlepiej jest osiągnąć z obrazowania CT. Identyfikacja zespołu Chilaiditi ma znaczenie kliniczne, ponieważ może prowadzić do wielu istotnych powikłań, takich jak volvulus, perforacja i niedrożność jelit. Jeśli pacjent ma objawy, leczenie jest zwykle zachowawcze. Operacja jest rzadko wskazywana ze wskazaniami, w tym niedokrwieniem i niepowodzeniem ustępowania przy leczeniu zachowawczym.
1. Wprowadzenie
znak Chilaiditi definiuje się jako interpozycję jelit między wątrobą a prawą przeponą . Znak Chilaiditi jest również określany jako hemidiaphragmatic interposition of the colon. Znak ten został po raz pierwszy opisany w literaturze medycznej w 1910 roku przez greckiego radiologa Demetriusa Chilaiditiego . Stan ten występuje w 0,25% do 0.28% populacji i zwykle dotyczy zgięcia wątroby lub okrężnicy poprzecznej . Radiologiczne odkrycie hemidiaphragmatic interposition okrężnicy jest określany jako znak Chilaiditi, podczas gdy objawowy przypadek jest znany jako zespół Chilaiditi. Ból brzucha, zaparcia, wymioty, niewydolność oddechowa, jadłowstręt, volvulus i niedrożność są możliwe prezentacje zespołu Chilaiditi . Zespół chilaiditiego może być chorobą samorozwiązującą się lub przewlekłą . Przedstawiamy rzadki przypadek 57-letniej kobiety, która wystąpiła z bólem nadbrzusza i prawego górnego kwadrantu z promieniowaniem do prawego ramienia. Początkowo uważano, że jest to kolka żółciowa lub ból mięśniowo-szkieletowy, u pacjenta stwierdzono zespół Chilaiditiego zdiagnozowany przez tomografię komputerową.
2. Prezentacja przypadku
57-letnia kobieta rasy kaukaskiej została przedstawiona na oddział ratunkowy z 24-godzinną historią nudności i pogarszającym się bólem nadbrzusza i prawego górnego kwadrantu. Ból był ostry i promieniował do prawego ramienia. Zaprzeczyła wymiotom, dysfagii, wczesnej sytości, gorączce, dreszczom, nocnym potom, melenie, hematochezii lub jakimkolwiek zmianom w jej jelitach. Nie przypominała sobie wcześniej podobnego doświadczenia. Jej historia medyczna obejmowała GERD, lęk i przewlekły ból w dolnej części pleców, który był kontrolowany odpowiednio omeprazolem, alprazolamem i ibuprofenem. Jej przeszłość chirurgiczna obejmowała laminektomię na ból pleców. Zaprzeczyła używaniu tytoniu, alkoholu i narkotyków. Jej historia rodzinna była znacząca dla ojca z dziedziczną hemochromatozą, matki z uchyłkowatością i IBS, a babci z rakiem jelita grubego.
na oryginalnej prezentacji, miała gorączkę, ciśnienie krwi 156/91 mmHg, puls 77 uderzeń/min, częstość oddechów 20 uderzeń/min i nasycenie tlenem 99% w powietrzu w pomieszczeniu. Na badaniu fizykalnym badania sercowo-naczyniowe i oddechowe były nijakie. Jej brzuch był miękki, ale wykazywał czułość dotykową w nadbrzuszu, jak również w prawym górnym kwadrancie. Znak Murphy ’ ego był niejednoznaczny. Nie było oznak czułości odbicia, pilnowania ani wodobrzusza.
podstawowe badania laboratoryjne wykazały łagodną hiponatremię (134 mmol/dL). Badanie wątroby mieściło się w granicach normy. Morfologia krwi wykazała prawidłową liczbę wbc i płytek krwi z towarzyszącą łagodną niedokrwistością (Hb/Hct 11,8 / 35,4). Jej enzymy sercowe i badanie moczu były niczym szczególnym. Badania obrazowe wykazały niezrównane RTG klatki piersiowej i USG jamy brzusznej. Badanie HIDA z CCK wykazało zmniejszenie frakcji wyrzutowej pęcherzyka żółciowego o 33% (normalne: 35-75%). Dalsze obrazowanie TK klatki piersiowej, brzucha i miednicy wykazało pętlę okrężnicy między wątrobą a prawą hemidiaphragm, naśladując wolne powietrze (ryc. 1). Stwierdzono łagodne pogrubienie ściany jelita obejmujące okrężnicę środkową poprzeczną i okrężnicę zstępującą, ale nie było dowodów na niedrożność jelit. Odkrycia te sugerowały zespół Chilaiditiego.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) koronalny widok CT. b) Widok CT osiowy. Oba wykazują pętlę okrężnicy między wątrobą a prawą hemidiafragmą.
pacjentowi zarządzano zachowawczo nawodnieniem płynem dożylnym i leczeniem bólu. Podczas pobytu w szpitalu ból brzucha ustąpił bez interwencji chirurgicznej. Uważano, że jej przerwana niedrożność jelita grubego nie jest już spleciona między wątrobą a prawą hemidiafragmą. Była wtedy w stanie tolerować regularną dietę i została wypisana po czterech dniach pobytu w szpitalu.
3. Dyskusja
zespół Chilaiditiego jest niezwykle rzadki. Z normalnej ludzkiej anatomii, więzadła suspensoryczne wątroby, mezokolon, wątroba, i więzadła falciform znajdują się w sposób, który minimalizuje przestrzeń otaczającą wątrobę i zapobiega interpozycji jelita grubego. Pacjent jest predysponowany do zespołu Chilaiditi, gdy istnieje odchylenie struktur otaczających wątrobę.
etiologia zespołu Chilaiditiego może być wrodzona lub nabyta. Predysponujące wady wrodzone obejmują nieobecne więzadła suspensoryczne lub falciform, redundant jelita grubego, wady, dolichocolons i paraliż prawej przepony . Nabyte czynniki ryzyka obejmują przewlekłe zaparcia, marskość wątroby prowadzące do atrofii wątroby, otyłość, ciąże mnogie, wodobrzusze i paraliż prawej przepony . Mężczyźni są cztery razy bardziej narażeni na rozwój zespołu Chilaiditi niż kobiety . Zespół chilaiditiego najczęściej występuje u osób w podeszłym wieku z kadencją 1%, ale zdarzały się przypadki, w których był prezentowany u pacjentów w wieku zaledwie 5 miesięcy .
zespół Chilaiditiego powoduje ciężkie powikłania, w tym volvulus jelita ślepego, zgięcie śledziony lub okrężnicy poprzecznej, perforacja jelita ślepego i perforacja wyrostka robaczkowego poddiafragmatycznego . Niezdiagnozowany objaw Chilaiditiego zwiększa ryzyko perforacji podczas biopsji wątroby i kolonoskopii . Ponadto zespół Chilaiditiego jest związany z nowotworami płucnymi i żołądkowo-jelitowymi .
w diagnostyce znaku Chilaiditi pierwszym krokiem jest wykluczenie możliwości wystąpienia odmy otrzewnej. Aby postawić diagnozę poprzez obrazowanie, prawy hemidiaphragm musi być przesunięty nadrzędnie do wątroby przez jelita, pseudoperitoneum spowodowane powietrzem w jelitach musi być widziany, a wyższy aspekt wątroby musi być umieszczony poniżej poziomu lewego hemidiaphragm. Najlepszym sposobem obrazowania dla wizualizacji jest tomografia komputerowa, która niesie dodatkową zaletę wykluczenia możliwości pęknięcia przepony. Innym wskazaniem znaku Chilaiditi jest, gdy pacjent zmienia pozycje, obszar radiolucencji nie przesunie się, jak widać w wolnym powietrzu . Jeśli znak Chilaiditi jest wizualizowany, a pacjent jest objawowy, jest to określane jako zespół Chilaiditiego.
w odniesieniu do leczenia zespołu Chilaiditiego należy najpierw podjąć leczenie zachowawcze (leżenie w łóżku, płyny dożylne, dekompresja nosowo-żołądkowa, lewatywy, środki oczyszczające, dieta o wysokiej zawartości błonnika i zmiękczacze stolca). Jeśli powtórne obrazowanie wykaże niepowodzenie lub podejrzenie niedokrwienia, wskazane jest leczenie chirurgiczne. Cecopexy jest zalecane dla niepowikłanych cecal volvulus, podczas gdy resekcja okrężnicy jest najlepszym rozwiązaniem, jeśli volvulus obejmuje poprzeczne okrężnicy. Zaangażowanie okrężnicy poprzecznej prowadzi do wysokiej częstotliwości gangreny; dlatego też nie zaleca się redukcji kolonoskopowej .
podsumowując, chociaż jest to rzadka choroba, zespół Chilaiditiego ma ważne konsekwencje kliniczne. Chilaiditi jest rzadko rozważaną diagnozą różnicową z niejasnymi objawami, które utrudniają diagnozę. Różnicowania Chilaiditi syndrome zawierać niedrożność jelit, volvulus, wgłobienie, niedokrwienne jelita, zapalenie wyrostka robaczkowego, i uchyłka . Nawet po wykonaniu obrazowania Chilaiditi nadal może być błędnie zinterpretowane jako przepuklina Morgagniego, przepuklina subdiafragmatyczna i odma otrzewna . Kamiyoshihara przedstawia przypadek, w którym po wypadku drogowym uważa się, że 75-latek rozwinął traumatyczną przepuklinę przeponową. Tomografia komputerowa została pokazana, co uważano za odcinek jelita grubego, który miał przepuklinę przez przeponę. Pacjent przeszedł eksploracyjną operację torakoskopową wspomaganą wideo, w której odkryto, że pomimo silnego podejrzenia klinicznego nie doszło do uszkodzenia przepony ani żadnych innych narządów. Następnie u pacjenta zdiagnozowano znak Chilaiditi, który mógł być zarządzany zachowawczo . W naszym przypadku początkowo uważano, że pacjent ma kolkę żółciową lub ból mięśniowo-szkieletowy. Ale właściwa praca i pamiętając o możliwości Zespołu Chilaiditi trzymał pacjenta z sali operacyjnej, co okazało się być niepotrzebną procedurą.