utrata wzroku po związanym z soczewkami kontaktowymi Pseudomonas Keratitis

Matthew C. Weed, MD; Gina M. Rogers, MD; Anna S. Kitzmann, MD; Kenneth M. Goins, MD; Michael D. Wagoner, MD, PhD

czerwiec 24, 2013

drobnoustroje zapalenie rogówki (Mk) jest ważną przyczyną zachorowalności na gałkę oczną (1-3). Choroby powierzchni oka i wcześniejsze operacje chirurgiczne oka są od dawna uznawane za główne czynniki ryzyka rozwoju tego zaburzenia zagrażającego wzroku (1,2). Wprowadzenie w latach 70-tych XX wieku miękkich soczewek kontaktowych (DWSCLs) do kosmetycznego leczenia wad refrakcji oraz rozszerzonych soczewek kontaktowych (EWSCLs) do leczenia chorób powierzchni oka w latach 80-tych zwiększyło względny udział noszenia soczewek kontaktowych jako czynnika ryzyka dla przypadków MK. Przyjęcie i coraz popularniejsze stosowanie z dnia na dzień (lub niewłaściwe użycie) EWSCLs jako wygodnej metody korekcji rutynowych błędów refrakcji było związane z dramatycznym wzrostem przypadków MK w oczach, które nie są w inny sposób predysponowane do tego stanu (2-9).

do 1989 r. roczna częstość występowania MK oszacowano na 20,9 przypadków na 10 000 osób stosujących EWSCLs do celów kosmetycznych w porównaniu z 4,1 przypadków na 10 000 osób stosujących DWSCLs (4). Ryzyko względne MK związane z miękkimi soczewkami kontaktowymi (SCL) jest stopniowo związane z zakresem noszenia przez noc i może być zwiększone nawet 15-krotnie w porównaniu z codziennym używaniem tej samej soczewki (5). W przypadku DWSCLs wykazano, że nawet jedna noc w tygodniu stosowania przez noc wiąże się z 6,5 – do 9,0-krotnym zwiększeniem ryzyka rozwoju MK (5,6). Silikonowo-hydrożelowe soczewki kontaktowe wprowadzono w nadziei, że będą one związane z niższym ryzykiem MK niż EWSCLs; jednak nadzieja ta nie została zrealizowana (7,8), przy szacowanym rocznym ryzyku 25.4 Przypadki na 10 000 osób z hydrożelowymi soczewkami kontaktowymi w porównaniu do 19,5 przypadków na 10 000 osób z EWSCLs (8).

chociaż różne patogeny bakteryjne i grzybicze mogą powodować MK związane z SCL, większość przypadków jest spowodowana przez Pseudomonas aeruginosa (9). Bakteryjne zapalenie rogówki wywołane przez ten Gram-ujemny organizm jest bardziej piorunujące i związane z gorszym rokowaniem wzrokowym niż spowodowane przez większość innych powszechnych patogenów bakteryjnych (1-3,7-9). Subiektywnie pacjent zgłasza nagły początek i szybki postęp bólu oka, zaczerwienienie, łzawienie, światłowstręt i niewyraźne widzenie. Podczas badania, kwintesencją cech klinicznych jest wada nabłonka rogówki i naciek zrębowy, który często zakłada konfigurację „pierścieniową” (ryc. 1). Naciek może być związany z martwicą podścieliska i postępującym ścieńczeniem i (lub) perforacją. Często występuje charakterystyczny, choć nie patognomoniczny, „zmielony szkiełko” do nieinwazyjnych obszarów rogówki przylegających do aktywnego procesu mikrobiologicznego, a także zapalna płytka śródbłonkowa i/lub hypopyon.

ryc. 1. Pseudomonas keratitis. Istnieje duża wada nabłonkowa związana z pierścieniopodobnym naciekiem zrębowym, który jest” soupy ” z wyglądu z powodu martwicy zrębowej. Nieinwazyjne obszary rogówki mają charakterystyczny wygląd „zmielonego szkła”. Występuje niewielki hypopyon.

zapalenie rogówki Pseudomonas jest leczone intensywną miejscowo antybiotykoterapią fluorochinolonami lub wzmocnionymi antybiotykami Gram-ujemnymi, w tym aminoglikozydami (np. tobramycyną), cefalosporynami (np. ceftazydymem) i syntetycznymi penicylinami (np. karbenicyliną). Reakcja mikrobiologiczna jest zwykle szybka, ze stabilizacją wzrostu nacieku z podścieliska i zatrzymaniem dalszej martwicy z podścieliska i przerzedzeniem w ciągu 24 do 48 godzin. Chociaż kontrowersyjne, wielu praktyków (w tym naszej grupy) ostrożnie wprowadzić miejscowe kortykosteroidy po pozytywnej odpowiedzi przeciwbakteryjnej zostało udokumentowane w celu zmniejszenia zachorowalności związanej z niekontrolowanym stanem zapalnym i zmniejszenia trwałych blizn podścieliskowych (2,3). Co najmniej jedno badanie retrospektywne wykazało skuteczność miejscowych sterydów w skracaniu przebiegu klinicznego i zmniejszaniu utraty wzroku (2), podczas gdy jedno badanie prospektywne nie wykazało statystycznie korzystnej odpowiedzi (3). W żadnym z badań (2,3) nie wystąpiły niepożądane powikłania związane ze steroidami. Keratoplastyka terapeutyczna, która jest rzadko wykonywana, jest zwykle wymagana tylko w oczach z zaawansowaną martwicą zrębu i przerzedzeniem z dużym descemetocele i / lub wyraźną perforacją.

Pseudomonas-related MK może być związany z trwałymi bliznami w środkowej rogówce i (lub) nieregularnym astygmatyzmem i utratą wzroku pomimo optymalnego postępowania i szybkiego wyeliminowania zakażenia drobnoustrojowego (1-3,7-9). Czynniki związane ze złym rokowaniem wzrokowym obejmują starszy wiek pacjenta, głębokie zaangażowanie zrębu i wcześniejsze miejscowe stosowanie sterydów. Gdy konieczna jest rehabilitacja wzrokowa z powodu blizn podścieliskowych, keratoplastyka penetrująca lub keratoplastyka płytkowa głęboka przednia są procedurami z wyboru. Zaburzenia widzenia spowodowane powierzchownymi bliznami rogówki można poprawić za pomocą fototerapeutycznej keratektomii (PTK). Astygmatyzm przypisywany nieprawidłowościom pozakaźnym lub pozakaźnym w obrębie osi wzrokowej można opanować za pomocą sztywnej, gazoprzepuszczalnej, twardej soczewki kontaktowej.

ponieważ większość przypadków MK u osób noszących soczewki kontaktowe jest spowodowana przez Pseudomonas, a ta specyficzna infekcja zwiastuje gorsze rokowanie, zdecydowaliśmy się zbadać wyniki w naszym ośrodku. Celem niniejszego badania było określenie częstości i stopnia utraty wzroku w przypadkach zapalenia rogówki Pseudomonas występującego w oczach z wcześniej prawidłową ostrością wzroku i brakiem czynników ryzyka MK z wyjątkiem noszenia soczewek kontaktowych.

pacjenci i metody

po uzyskaniu zatwierdzenia od instytucjonalnej Komisji Rewizyjnej przeprowadzono retrospektywne badanie dokumentacji medycznej pacjentów, którzy otrzymali potwierdzoną mikrobiologicznie diagnozę zapalenia rogówki Pseudomonas w szpitalach i klinikach Uniwersytetu Iowa (UIHC) od 1 lipca 2006 r.do 30 czerwca 2011 r.

do analizy statystycznej włączono oczy, jeśli spełnione zostały następujące kryteria: stosowanie soczewek kontaktowych w wywiadzie w momencie wystąpienia zakażenia rogówki, zajęcie centralnego 6 mm rogówki w momencie prezentacji i ponad 6 miesięcy obserwacji. Z analizy statystycznej wykluczono oczy, jeśli wartość najlepiej SKORYGOWANEJ ostrości wzroku przedinfekcyjnego (bcva) była mniejsza niż 20/20 i jeśli w przeszłości przeprowadzano operacje odcinka przedniego, leczenie zaburzeń powierzchni oka lub stosowano miejscowe leki do oczu.

głównym kryterium oceny wyników był końcowy wynik wizualny, mierzony podczas ostatniej wizyty kontrolnej i po wszystkich interwencjach chirurgicznych. Łagodna utrata wzroku została zdefiniowana jako końcowy BCVA, który wynosił między 20/25 a 20/40; umiarkowana utrata wzroku została zdefiniowana jako końcowy bcva między 20/50 a 20/200; a ciężka utrata wzroku została zdefiniowana jako końcowy bcva, który był gorszy niż 20/200.

dane zostały wyodrębnione z każdego wykresu i przeanalizowane na arkuszu kalkulacyjnym Microsoft Excel 2008 Dla Komputerów Mac w wersji 12.3.2 (Microsoft, Redmond, WA). Fisher exact test został użyty do porównania zmiennych kategorycznych. Analizę porównawczą różnic w wynikach ostrości wzroku przeprowadzono przekształcając pomiary ostrości wzroku Snellena na wartości logmara. Porównania statystyczne przeprowadzono z oprogramowaniem Statistical Product and Service Solutions (SPSS) 170 (SPSS, Chicago, IL). Wartość Pval mniejsza lub równa 0,05 została uznana za statystycznie istotną.

wyniki

w klinice okulistyki UIHC w okresie od 1 lipca 2006 roku do 30 czerwca 2011 roku leczono łącznie 29 oczu (28 pacjentów) na Pseudomonas keratitis. Spośród nich 8 oczu (8 pacjentów) spełniało kryteria włączenia. Wśród nich było 6 mężczyzn i 2 Kobiety, Ze średnią wieku 35,5 lat (Przedział 19-69 lat). W momencie prezentacji, wszyscy 8 pacjenci (100,0%) używali EWSCLs, sporadycznie lub regularnie noszone przez noc.

początkowa Prezentacja

w początkowej prezentacji medianą ostrości wzroku był ruch ręki (zakres od 20/60 do percepcji światła). Tylko 1 oko (12,5%) miało ostrość Snellena, która była lepsza niż 20/200. Średnia maksymalna średnica nacieku zrębowego wynosiła 4,0 mm (zakres 1,5-6,0 mm). Średnie minimum wynosiło 3,6 mm (zakres 1,5-5,5 mm). Początkową głębokość oszacowano na mniej niż 50% U 4 oczu (50,0%) i więcej niż 90% U 2 oczu (25,0%). Hypopyon był obecny w 6 oczach (75,0%).

leczenie

leczenie dwoma antybiotykami Gram-ujemnymi podano 7 oczom (87, 5%), a monoterapię podano 1 oczom (12, 5%). Stosowane antybiotyki Gram-ujemne obejmowały fluorochinolony (7 oczu), ufortyfikowaną tobramycynę (7 oczu) i ufortyfikowany ceftazydym (2 Oczy).

miejscowe kortykosteroidy wprowadzono w pierwszym miesiącu pooperacyjnym w 7 oczach (87, 5%), w tym w 4 oczach, w których rozpoczęto leczenie w pierwszym tygodniu (między 3.a 7. dniem). Miejscowe stosowanie steroidów nie wiązało się z żadnymi przypadkami postępującego rozrzedzania i (lub) perforacji lub wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego.

żadne oczy nie wymagały terapeutycznej keratoplastyki, aby uzyskać ustąpienie mikrobiologiczne. Optyczną penetrującą keratoplastykę wykonano w 3 oczach z bliznami poinfekcyjnymi po średnim odstępie 8,6 miesiąca (zakres, 4,8-13,5 miesiąca) od początkowej prezentacji. Jednoczesną fakoemulsyfikację z wszczepieniem soczewki wewnątrzgałkowej komory tylnej (IOL) przeprowadzono w 2 oczach.

wyniki

wszystkie 8 oczu (100,0%) uzyskało rozdzielczość MK podczas terapii medycznej (ryc. 2). Po średnim okresie obserwacji wynoszącym 8,7 miesiąca (zakres, 6,0-13,5 miesiąca), mediana BCVA wynosiła 20/50 (zakres, 20/20 do ruchów dłoni) (rycina 2). Trzy oczy (37.5%), u których wystąpiła ciężka utrata wzroku (zdefiniowana jako gorsza niż 20/200) przed poddaniem się rehabilitacyjnej interwencji chirurgicznej. Nie stwierdzono statystycznie istotnej korelacji między początkowym rozmiarem lub głębokością nacieku, obecnością lub brakiem hypopyonu, a czasem rozpoczęcia miejscowego leczenia steroidami i wynikiem wzrokowym po zakończeniu leczenia.

ryc. 2. Efekty wizualne a wstępna interwencja terapeutyczna w przypadku zapalenia rogówki wywołanego przez soczewki kontaktowe i późniejsze interwencje chirurgiczne.

trzy oczy z poważną utratą wzroku zostały poddane optycznej penetrującej keratoplastyce. Po średnim okresie obserwacji wynoszącym 43,2 miesięcy (zakres, 30,0-59,2 miesięcy) przeszczepy pozostały czyste, z końcowym BCVA wynoszącym 20/20 w 2 oczach i 20/30 w 1 oku. 4 oczy z łagodną lub umiarkowaną utratą wzroku nie były poddawane dalszej rehabilitacji chirurgicznej.

łącznie z zabiegami chirurgicznymi, ostateczna mediana BCVA wynosiła 20/25 (zakres, 20/20 do 20/50). U pięciu oczu (62,5%) wystąpiła łagodna (n = 3; BCVA = 20/25, 20/25, 20/30) lub umiarkowana (n = 2; BCVA = 20/50, 20/50) utrata wzroku. Nie stwierdzono statystycznie istotnej korelacji między początkowym rozmiarem lub głębokością nacieku, obecnością lub brakiem hypopyonu, a czasem rozpoczęcia miejscowego leczenia steroidami i wynikiem wzrokowym po zakończeniu wszystkich interwencji terapeutycznych.

dyskusja

roczna częstość występowania około 2 przypadków MK na 1000 nocnych użytkowników SCL spowodowała niedopuszczalnie dużą liczbę przypadków MK i utraty wzroku spowodowanej tą powszechną praktyką. W obecnym badaniu 8 osób cierpiących na SCL z wcześniej doskonałym widzeniem i brakiem innych czynników ryzyka rozwoju MK leczono w przypadku ostrych zakażeń pseudomonas Środkowej rogówki. Wszyscy 8 pacjenci byli użytkownikami EWSCL, którzy nosili soczewki przez noc sporadycznie lub regularnie. Nie stwierdzono przypadków zapalenia rogówki pseudomonas ani u pacjentów, którzy nie nosili soczewek kontaktowych, ani u pacjentów DWSCL przez pięć lat, które były analizowane retrospektywnie. Na szczęście wszystkim 8 pacjentom udało się wyleczyć samą terapią medyczną bez potrzeby ostrej keratoplastyki terapeutycznej. Jednak po ustąpieniu zakażenia drobnoustrojami u 7 oczu (87,5%) stwierdzono utratę BCVA. Z tych 7 oczu, 3 oczy miały BCVA poniżej 20/200. Następnie te trzy oczy poddano rehabilitacji wzrokowej, z wynikiem pozytywnym, choć z dożywotnim ryzykiem niepowodzenia przeszczepu. Nie zaproponowano ani nie zażądano interwencji chirurgicznej dla 2 oczu z umiarkowaną utratą BCVA do 20/50 (poziom funkcji, który uniemożliwiałby uzyskanie lub utrzymanie komercyjnego prawa jazdy) ani dla 2 oczu z BCVA mniejszym niż 20/20, ale nadal lepszym niż 20/40 (poziom funkcji niezgodny z uzyskaniem licencji pilota). Ogólnie rzecz biorąc, wyniki wizualne stanowiły dramatyczną poprawę w porównaniu z prezentacją początkową; jednak prawdopodobnie można było zapobiec znacznej części zachorowalności infekcji poprzez unikanie stosowania EWSCL.

współpracując, pacjenci i lekarze okuliści wybierają preferowaną metodę rehabilitacji optycznej w przypadku wad refrakcji. Wybór ten opiera się na wizualnych potrzebach pacjentów w kontekście ich aktywności zawodowej, społecznej i rekreacyjnej. Stosowanie soczewek kontaktowych stało się coraz popularniejszą alternatywą dla okularów, a miękkie soczewki zastępują sztywne przepuszczalne gazem soczewki jako preferowany wybór soczewek dla większości pacjentów. Chociaż niekoniecznie zawsze zapewnia taką samą klarowność i jakość ostrości, jak okulary i sztywne przepuszczalne gazem soczewki kontaktowe, SCL zapewniają korzyści wynikające z wolności od opraw okularowych i doskonałego komfortu. Decyzja o ” przesunięciu koperty „w odniesieniu do podjęcia nocnego stosowania tych soczewek wiąże się z dramatycznie zwiększonym ryzykiem powikłań zagrażających widzeniu, z niewielką dodatkową korzyścią inną niż wyeliminowanie stosunkowo prostego zadania usuwania i zakładania soczewek oraz przereklamowaną zdolnością” zobaczenia budzika po przebudzeniu.”

w erze, w której najrzadsze powikłania przypisywane związkom farmaceutycznym, wyrobom medycznym lub zabiegom chirurgicznym stają się tematem publicznego oburzenia, relacji w mediach i legalnego wykorzystywania, zaskakujące jest to, że epidemia zagrażających wzroku przypadków MK związanych z nocnym używaniem soczewek kontaktowych nie doprowadziła do bardziej restrykcyjnych zaleceń i ostrzeżeń dotyczących bezpieczeństwa żywności i Leków (FDA), obszernych relacji na temat najnowszego „zagrożenia dla zdrowia wśród nas” w popularnych programach telewizyjnych i tabloidach w supermarketach lub lawiny późnych nocy. reklamy i infomercials zapraszające ” ofiary „do wystąpienia o” odszkodowanie, na które zasługują ” poprzez duże pozwy zbiorowe, które są prowadzone w ich imieniu przez adwokatów o rzekomo dobrych intencjach i dbających o bezpieczeństwo publiczne. Schein i współpracownicy (4,5) oszacowali, że 49% do 74% MK związanych z soczewkami kontaktowymi można zapobiec, po prostu eliminując nocne zużycie SCL-odkrycie, które powinno, ale nie powinno, skutkować bardziej rygorystycznymi wytycznymi i zaleceniami dotyczącymi tej praktyki.

w gestii lekarzy okulistów pozostaje zapewnienie pacjentom, którzy wybierają soczewki kontaktowe jako alternatywę dla okularów, odpowiednich wskazówek w celu zmniejszenia niepotrzebnego ryzyka MK. Pacjenci, którzy szukają alternatyw dla okularów do celów kosmetycznych, rekreacyjnych lub zawodowych, ale nie nalegają na nieprzerwaną neutralizację ich błędu refrakcji 24/7, powinni być kierowani ku bezpieczniejszym alternatywom, takim jak sztywne przepuszczalne dla gazu twarde soczewki kontaktowe lub Dwscl (najlepiej codzienne jednorazowe, jeśli pozwala na to błąd refrakcji). Idealnie, soczewki kontaktowe do użytku nocnego powinny być przepisywane niechętnie (lub wcale), chyba że istnieją szczególne Medyczne (np. zapalenie stawów) lub funkcjonalne (np. przypisanie do strefy walki) potrzeby, które uzasadniają ryzyko. Co najmniej faktyczne przepisywanie soczewek kontaktowych do stosowania na noc powinno być podejmowane tylko po uzyskaniu odpowiedniej świadomej zgody i omówieniu alternatywnych trwałych rozwiązań, takich jak refrakcyjna interwencja chirurgiczna.