Princípio 10: o Uso Profilático de Antibióticos Apenas Quando se Mostrou Eficaz ou de Acordo com as Diretrizes Profissionais
Clínicos frequentemente responder às pressões da medicina defensiva e as expectativas do paciente na prescrição de antibióticos profiláticos. No entanto, as provas científicas fiáveis que iluminam esta decisão de tratamento estão a aumentar.Os antibióticos profilácticos demonstraram ser eficazes na cirurgia ablativa do cancro da cabeça e do pescoço, na cirurgia ortognática, na cirurgia do implante dentário e na terceira cirurgia molar. A Associação Americana do coração convocou periodicamente um painel de especialistas para apresentar Diretrizes de consenso sobre o uso de antibióticos profiláticos para certos procedimentos odontológicos e urogenitais. Tais diretrizes são muitas vezes necessárias porque considerações éticas proíbem a concepção de estudos experimentais que responderiam conclusivamente a estas questões.
até recentemente, o apoio científico a favor e contra o uso de antibióticos profilácticos na terceira cirurgia molar mandibular era insuficiente para permitir que os cirurgiões tirassem conclusões sobre o seu uso. Portanto, os cirurgiões confiaram em seu julgamento, treinamento e experiência em decidir se usar antibióticos profiláticos para prevenir a infecção no local cirúrgico na terceira cirurgia molar.
no entanto, nos últimos anos, evidência de primeiro nível consistindo de uma meta-análise e um ensaio clínico controlado aleatorizado indicou que um antibiótico profiláctico iniciado pouco tempo (2 horas ou menos) antes da cirurgia diminui significativamente a taxa de infecção no local cirúrgico após a terceira remoção molar mandibular.30,31 Ren et al31 também observou que a continuação do antibiótico por 3 a 4 dias após a cirurgia teve um pequeno benefício adicional.31 a validade destes resultados foi confirmada numa revisão sistemática posterior por Lodi et al.32 esta nova evidência pode ser usada pelos cirurgiões para reavaliar suas práticas habituais.
na implantologia dentária, o papel dos antibióticos profilácticos na prevenção da falência do implante tem sido um pouco controverso. Quatro ensaios clínicos aleatorizados, comparando os procedimentos de implante dentário com e sem um antibiótico profilático, encontraram uma tendência para uma maior taxa de sucesso do implante no grupo de profilaxia antibiótica, mas sem significância estatística. No entanto, quando foi aplicada uma meta-análise a estes estudos, verificou-se uma vantagem estatisticamente significativa na sobrevivência do implante dentário quando 1 a 2 g de amoxicilina foi administrada pré-operativamente, com um número necessário para tratar 33. Isto significa que 33 doentes tiveram de ser tratados com um antibiótico para evitar que um doente sofresse uma perda precoce de implante. A eficácia da continuação do antibiótico no pós-operatório nesta revisão não foi clara; além disso, em todos os ensaios clínicos incluídos foi utilizada uma lavagem oral pré-operatória com clorexidina.33 profilaxia antibiótica em cirurgia ortognática, especialmente pela abordagem transoral, tem sido defendida há muito tempo. Zijderveld et al34 realizaram um ensaio clínico aleatorizado comparando amoxicilina-clavulanato intravenoso pré-operatório, cefuroxima e placebo na prevenção de infecções pós-operatórias em cirurgia ortognática. A taxa de infecção excedeu 50% no grupo placebo, e foi inferior a 20% nos dois grupos antibióticos, uma diferença estatisticamente significativa.Em 2011, Danda e Ravi35 realizaram uma meta-análise comparando a profilaxia antibiótica perioperatória com a profilaxia antibiótica prolongada em cirurgia ortognática. A taxa de infecção pós-operatória no grupo antibiótico perioperativo foi significativamente mais elevada (11%) Em comparação com o grupo antibiótico pós-operatório alargado (4%), com um número necessário para tratar 13. O benefício máximo na prevenção da infecção parecia ser quando o antibiótico foi continuado durante 2 dias pós-operatórios.Estes estudos são evidências de alto nível de que a profilaxia antibiótica é eficaz na cirurgia ortognática.Em 24 a 45% dos casos, foi notificada infecção de feridas pós-operatórias em Cirurgia Oncológica de cabeça e pescoço limpos, que requereram uma incisão através da mucosa. Os seguintes fatores de risco foram identificados: o consumo de tabaco; a presença de linfonodos metastáticos, imediata aba de reconstrução, a profilaxia antimicrobiana superior a 48 horas,36 pré-operatório de hemoglobina inferior a 10,5 g/dL, reconstrução com um retalho ou pectoris principais myocutaneous aba durante a operação,37 e postlaryngectomy tracheostoma.38
embora um estudo mais antigo tenha encontrado um benefício com um regime antibiótico pós-operatório prolongado na cirurgia oncológica de cabeça e pescoço,39 estudos recentes indicam que um curso de antibiótico de 1 dia é igualmente eficaz como um curso de 3 dias.40,41 na verdade, Lotfi et al36 observaram um aumento significativo da taxa de infecção da ferida quando a profilaxia antibiótica excedeu a duração de 48 horas.Callender42 concluiu que a ampicilina-sulbactam era mais eficaz do que a clindamicina na prevenção de infecções de feridas pós-operatórias neste tipo de caso, e que a infecção gram-negativa era menor no grupo ampicilina-sulbactam.42
além disso, numa revisão recente da profilaxia antibiótica para Cirurgia Oncológica adulta da cabeça e pescoço, Koshkareva e Johnson43 referiram que, independentemente do regime antibiótico, não há diferença significativa nos ciclos com duração de 1 dia versus 3 a 5 dias. As taxas de infecção pós-operatória variaram entre 10% com cefotaxima e 3, 4% com clindamicina. Foram obtidos resultados intermédios com clindamicina-gentamicina, cefoperazona, cefazolina e ampicilina-sulbactam.43
existem vários outros tipos de cirurgia da cabeça e pescoço em que o uso de antibióticos foi revisto, e os resultados são equívocos, na melhor das hipóteses. Na amassilectomia, os antibióticos parecem reduzir a febre, mas não hemorragia ou dor pós-operatória. No entanto, as limitações dos estudos que encontram uma febre pós-operatória reduzida não podem permitir conclusões fiáveis que justifiquem o aumento do risco de complicações com antibióticos, tais como reacções alérgicas e distúrbios gastrointestinais.44
não existem estudos que forneçam orientações adequadas sobre a utilização de antibióticos profilácticos em cirurgias auriculares contaminadas.45
na otite média supurativa crónica, a infecção do ouvido médio é complicada pela drenagem de pus através de uma membrana timpânica perfurada. Uma revisão sistemática de gotas de antibiótico tópico em comparação com antibióticos sistêmicos incluiu nove ensaios controlados aleatórios de qualidade variável. Durante um período de seguimento relativamente curto, quando o resultado seleccionado foi a secagem da supuração Auricular, as gotas de antibiótico da fluoroquinolona, tais como a ciprofloxacina, foram superiores aos antibióticos orais ou injectados das famílias de fluoroquinolona ou de outros antibióticos.46
existe apenas um estudo bem concebido da rinossinusite crónica que compara os antibióticos sistémicos com um placebo. Em 64 doentes, a Roxitromicina (que não está disponível nos Estados Unidos) foi apenas marginalmente e insignificantemente mais eficaz do que o placebo, com um acompanhamento de curto prazo.47 estudos de Alta qualidade, da eficácia de vários antibióticos no tratamento da rinossinusite crônica pode ser útil, mas a fisiopatologia desta condição pode envolver a resposta inflamatória poluentes, alérgenos e contaminação bacteriana em maior medida do que a infecção primária.
é certo que existem outros tipos de cirurgia para os quais as provas científicas não são determinantes, mas a comunidade de cirurgiões parece acreditar que os antibióticos profilácticos se justificam. Um bom exemplo é o enxerto ósseo em cirurgia de cabeça e pescoço limpos contaminados. Os médicos modernos devem manter-se a par da evolução do uso de antibióticos profilácticos e ajustar os seus padrões de tratamento à medida que novas provas se tornam disponíveis.