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IGHV e TP53 de Seqüenciamento: Utilidade Clínica na Leucemia Linfocítica Crônica (CLL)

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Expira: Agosto 12, 2022

Apresentador

Curtis Hanson, M. D., é o diretor médico-chefe dos Laboratórios de Clínica Mayo e detém a patente acadêmica de Professor de Medicina de Laboratório e patologia.Perguntas?

contacte-nos: [email protected].

Transcript and References

Introduction

Hi, i’m Matt Binnicker, The Director of Clinical Virology and Vice Chair of Practice in the Department of Laboratory Medicine and Pathology at Mayo Clinic. Neste tópico quente deste mês, Dr. Curt Hanson irá discutir o uso de marcadores prognósticos laboratoriais em pacientes com leucemia linfocítica crônica ou LLC. Ele vai destacar a importância das análises moleculares para a sequenciação IGHV e TP53 nestes pacientes. Espero que aprecie o tema quente deste mês, e quero agradecer-lhe pessoalmente por permitir que a Clínica Mayo tenha a oportunidade de ser um parceiro nos cuidados de saúde do seu paciente.Obrigado por essa introdução, Matt. Como Dr. Binnicker mencionado, eu estarei falando hoje sobre o papel da sequenciação de cadeia pesada de imunoglobulina (IGHV) e sequenciamento TP53 na avaliação de pacientes com leucemia linfocítica crônica (LLC).

divulgações

Não tenho divulgações.

o esboço de hoje

nossos objetivos hoje são, em primeiro lugar, entender o uso de marcadores de prognóstico em pacientes com Llc; em segundo lugar, destacar a importância das análises moleculares para a sequenciação de IGHV e TP53 em pacientes com LLC; terceiro, para entender como IGHV análise de mutação fornece prognóstico informações em CLL e pode ajudar a informar os médicos sobre possíveis decisões de tratamento; e, finalmente, reconhecendo que mutações no TP53 identificados pelo sequenciamento de estudos estão associados a maus resultados, uma vez que esses pacientes são mais susceptíveis de ser resistente aos esquemas terapêuticos padronizados.

Brief Overview of CLL

So, let’s start with a brief overview of CLL. A LLC é um neoplasma de pequenas células B maduras e é a leucemia mais comum diagnosticada em adultos. A Idade Média no diagnóstico é de cerca de 70 anos. Cerca de 10% dos casos ocorrem em pacientes com menos de 55 anos de idade, e a taxa de sobrevivência de 5 anos é bastante boa em mais de 80%. Seu curso clínico, no entanto, vai variar tremendamente de ser indolente e lentamente progressiva para um curso mais progressivo que requer tratamento agressivo. É esta variação no curso clínico que tem impulsionado o desenvolvimento de marcadores prognósticos e novos protocolos de tratamento em CLL com o objetivo de identificar aqueles que necessitam de uma abordagem terapêutica mais agressiva contra aqueles em quem um hands-off abordagem é melhor. É por isso que vários marcadores de prognóstico têm sido desenvolvidos ao longo do tempo na LLC. Estes incluíram sistemas de testes clínicos, marcadores séricos, marcadores imunofenotípicos e anomalias genéticas. Igualmente importante, as terapias para a doença progressiva na LLC expandiram-se rapidamente com melhorias significativas na sobrevivência global.

CLL prognostic Markers: Flow-Based

While the initial prognostic markers were the Rai and Binet stage-based processes, the next markers were all flow-based. A maioria de nós está familiarizada com CD38 e ZAP70 como eles eram os marcadores prognósticos adicionais na LLC. Infelizmente, nenhum deles se manteve como um marcador independente ao longo do tempo, com ambos tendo até 30% de discordância em comparação com o status de mutação IGHV. Portanto, em conclusão, CD38 e ZAP70 não podem ser usados como um substituto para o status de mutação IGHV na determinação de um prognóstico e, na verdade, nós interrompemos os testes para pacientes aqui na Clínica Mayo. Eu quero mencionar um outro marcador baseado em fluxo, CD49d. de todos os marcadores de fluxo, é aquele que pode ter um papel prognóstico. No entanto, não faz parte do Índice de prognóstico Internacional de que falarei mais tarde.

CLL Prognostic Markers: FISH

Most are aware of the role that fluorescence in situ hybridization (FISH) plays in the prognosis of CLL. É importante perceber que os marcadores de peixes não são diagnósticos de LLC, uma vez que essas anomalias podem ser encontradas em outros distúrbios de baixo grau B‑cell. Na LLC, 13q-é certamente associada a um bom prognóstico, trissomia 12 é tipicamente associada a um prognóstico intermediário, 11q – é associada a um prognóstico pobre e, finalmente, a deleção 17p – ou P53 é associada a um prognóstico muito pobre. Tem uma incidência relativamente baixa no diagnóstico, mas uma incidência muito mais elevada após o tratamento com fludarabina.

CLL Prognostic Markers: IGHV

Next, I want to talk about the immunoglobulin heavy-chain variable region, or IGHV. Existem principalmente dois resultados possíveis com este ensaio. A primeira é IGHV não-mutada, que é definida como a sequência de cadeia pesada de imunoglobulina da LLC com menos de 2% de diferença nas sequências de pares de base em comparação com uma sequência de linha germinal de referência. Um status não modificado está associado a um prognóstico mais pobre, e cerca de 40% de todas as CLS não serão computadas no diagnóstico. Isto é em contraste com IGHV mutante, que é definida como a sequência de LLC tendo maior ou igual a essa diferença de 2% da sequência de cadeia pesada da linha germinal. Este estado está associado a um prognóstico clínico muito melhor. Note-se a diferença significativa na sobrevivência global entre estas duas categorias. Assim, IGHV tem uma clara associação com sobrevida mediana de CLL pacientes, e, como tal, está sendo usado agora para ajudar os clínicos com decisões de tratamento e para identificar pacientes que podem se beneficiar de terapias modernas, tais como BTK inibidores como ibrutinib.

marcadores de prognóstico LLL: TP53

também é importante estar ciente do papel de sequenciar TP53 para mutações pontuais na LLC, que está relacionada mas separada dos peixes para 17p-. Os dois têm uma incidência semelhante no diagnóstico e no tratamento pós-fludarabina, mas o importante a saber é que se pode ter mutações pontuais enquanto não se tem uma anomalia no peixe e vice-versa. Portanto, é fundamental que ambos os testes sejam feitos. Ambos estão associados a resultados fracos, e os doentes podem ser relativamente resistentes a regimes padrão de quimioterapia e quimiomunoterapia. Eles se saem muito melhor quando tratados com inibidores de molécula pequena de BTK, tais como fosfatidilinositol 3-quinase ou BCL2. Venetoclax é um exemplo de um inibidor BCL2 em uso hoje. Assim, a avaliação de ambos 17p – by FISH e TP53 sequenciando tem valor prognóstico e pode ajudar a orientar as decisões terapêuticas na prática de rotina.

Aplicação típica de” risco ” num doente com LLC

este próximo slide passa pelo processo passo-a-passo do que os nossos médicos fazem ao aplicar o risco a decisões clínicas em doentes com LLC. Em primeiro lugar, a avaliação inicial do risco baseia-se no estado de mutação dos peixes e IGHV. O risco mais baixo, como podem ver, seria alterado com o teste do peixe de baixo risco e o inverso seria verdadeiro para identificar esses pacientes de maior risco. Para aqueles pacientes de baixo risco, o tratamento tradicional seria com quimioimunoterapia. Se houver intolerância à terapêutica ou progressão da doença, ou para os doentes com maior risco, a utilização de um inibidor da BTK como o ibrutinib será fortemente considerada. O tratamento passaria então para os outros inibidores de moléculas pequenas se um doente tivesse progressão da doença com ibrutinib.

Índice de prognóstico Internacional (LLC-IPI): estudo

um dos melhores e mais abrangentes estudos que vi na LLC levou ao desenvolvimento do Índice de prognóstico Internacional (LLC-IPI). Este estudo analisou mais de 3.400 doentes sem tratamento prévio como parte de um estudo internacional. Houve validação externa usando mais de 800 pacientes de LLC da Clínica Mayo, e o que resultou foi que havia apenas cinco parâmetros que eram necessários para estratificar esses pacientes em quatro grupos de risco. Estes grupos separaram-se claramente com base nos resultados e tempo para o tratamento. Assim, o CLL-IPI levou a uma melhor encenação clínica, o que, por sua vez, nos permitiu testar melhor terapêuticos inovadores nestes grupos de alto e muito alto risco.

IGHV e TP53 recomendados por IWCLL

estas orientações, que foram atualizadas em 2018, estão resumidas nesta tabela. Você pode ver os testes recomendados tanto no diagnóstico e pré-tratamento. É importante destacar a recomendação de que os testes de mutação TP53 e IGHV devem ser realizados antes de tratar pacientes com LLC.

CLL-IPI resumo

aqui está um resumo do sistema de classificação de risco CLL-IPI. É um sistema de pontuação ponderado baseado em cinco factores de risco com P53 com a pontuação mais alta de 4. A IGHV e a microglobulina sérica beta-2 têm 2 Pontos, e a fase clínica e a idade têm 1. Então você pode ver que a pontuação prognóstica pode correr de 0 a 10. O grupo de risco muito alto é identificado como tendo uma pontuação de 7 a 10, e se você olhar atentamente para os números, você pode ver que a única maneira de chegar a esse grupo de risco muito alto é Tendo uma anormalidade de P53, seja por mutação pontual ou pelo Estado do peixe. A forma mais provável de chegar a um grupo de alto risco é ter anomalias de IGHV e/ou beta-2-microglobulina. Assim, o tema recorrente de hoje-a importância dos estudos moleculares IGHV e TP53 em nossos pacientes com LLC.

LLL-IPI e sobrevivência global

esta curva de sobrevivência Kaplan-Meier a partir da coorte de Mayo mostra claramente as diferenças distintas na sobrevivência global entre as várias categorias de risco CLL-IPI. O grupo de risco muito elevado tem uma sobrevivência de 3½ anos para 50% da população, ao passo que o grupo de baixo risco nem sequer atingiu esse limiar após um seguimento de 13 anos.Como é que isto é aplicado no tratamento da vida real do doente da LLC? Este slide descreve uma aplicação muito simplista do LLC-IPI na prática clínica. Em primeiro lugar, certamente não estou recomendando isso como o dogma no tratamento clínico, mas pelo menos lhe dá uma idéia sobre como esses grupos de risco podem ser aplicados clinicamente. Para o grupo de baixo risco, o tratamento clássico de llc é basicamente “esperar e assistir”, uma vez que estes pacientes têm uma probabilidade muito baixa de progressão da doença. O grupo intermédio normalmente tem de ser seguido mais de perto, mas estes doentes normalmente não precisam de tratamento a menos que se tornem sintomáticos. São os próximos dois grupos, o alto e muito alto risco, que normalmente requerem tratamento. O grupo de risco muito elevado, que teria uma anomalia de TP53, pode ser tratado como parte de um protocolo experimental como quimioterapia típica ou quimiomunoterapia pode não ser a melhor opção.

resumo

em resumo, o nosso conhecimento sobre LLC continua a crescer. Com o surgimento de tecnologias moleculares, é tão crítico que os testes certos são ordenados na frente em pacientes com LLC. No mundo de hoje, é mais do que fazer a citometria de fluxo e fazer o diagnóstico. Temos de ter a certeza que os testes de prognóstico certos são ordenados nestes pacientes. Espero tê-lo apresentado ao ill-IPI como uma forma relativamente simples e elegante de estratificar os pacientes em grupos de prognóstico apropriados. Sabemos que o teste do peixe está bem estabelecido e compreendido, mas temos de perceber a importância que a análise da mutação da IGHV tem no fornecimento de informações prognósticas críticas e como pode ajudar a informar os médicos sobre as decisões de tratamento. E, finalmente, as mutações identificadas por estudos de sequenciação TP53 estão associadas a resultados pobres em pacientes e podem ser resistentes a quimioterapia padrão e regimes de quimioimunoterapia.Agradeço a vossa atenção hoje. Espero ter sido capaz de fornecer alguma nova visão na compreensão da LLC e do papel crítico dos laboratorianos e patologistas no trabalho e avaliação desses pacientes.

Recursos Adicionais

Perguntas Frequentes

a Leucemia Linfocítica Crônica

CAP Hoje Webinar: Utilidade clínica da ICHV na LLC e práticas de ensaio preferidas

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este post foi desenvolvido pela nossa equipa de publicações de Educação e técnica.

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