Precauções em doentes sob terapêutica com esteróides submetidos a cirurgia foram desenvolvidos

introdução

desde a década de 1940 corticosteróides sintéticos (ou esteróides) para os seus efeitos anti-inflamatórios e imunomoduladores. Os doentes medicados com esteróides que se apresentem para cirurgia podem ter um risco aumentado de complicações devido à:

• a supressão supra-renal causada pela terapia com esteróides. Isto representa frequentemente o maior risco e merece uma atenção especial. É importante que os pacientes sejam educados sobre o risco. Os cartões de esteróides devem ser transportados por doentes a tomar esteróides.
• a doença ou condição que os obrigava a tomar esteróides. Os corticosteróides são usados em uma grande variedade de condições. Alguns destes podem também apresentar riscos associados à anestesia (por exemplo, que afectam os pulmões, as articulações do pescoço ou o metabolismo do fármaco).
• efeitos secundários a longo prazo e outros efeitos secundários da terapêutica com esteróides. Estes incluem:
  • hipertensão.
  • Diabetes mellitus.Fígado gordo .
  • susceptibilidade à infecção.
  • osteoporose.Necrose Avascular do osso .Sepsis cutânea .Perturbações electrolíticas: hipocaliemia, alcalose metabólica.

existem factores pré-operatórios, peri-operatórios e pós-operatórios a considerar na avaliação e gestão destes riscos.

o risco de supressão supra-renal

em doentes saudáveis normais existe uma secreção imediata de cortisol com o início da cirurgia e a secreção permanece elevada durante vários dias após a cirurgia. Os glucocorticóides não são armazenados e devem ser sintetizados quando necessário – por exemplo, durante e após a cirurgia. Esta resposta depende do eixo hipotalamopituitário que pode ser suprimido ou não responder ao stress quando os esteróides foram tomados. A falência da secreção de cortisol pode resultar no colapso circulatório e hipotensão características de uma crise hipoadrenal ou “Addisoniana”.

considerações pré-operatórias

• determinar a quantidade de esteróides tomados e durante quanto tempo. O grau de supressão supra-renal depende da dose e da duração do tratamento com esteróides. No entanto, a integridade da resposta adrenal não é testada rotineiramente e cobertura de esteróides ou suplementos são dados de acordo com o estímulo cirúrgico (cirurgia menor, moderada e grande).
• as doses inferiores a 5 mg de prednisolona por dia não são significativas e não é necessária qualquer cobertura de esteróides.
• 10 mg/dia ou mais de prednisolona (ou equivalente) é geralmente tomado como dose limiar para a “cobertura de esteróides”.É necessária uma cobertura de esteróides
• se for tomada no prazo de três meses após a cirurgia. Isto porque a supressão adrenal pode ocorrer após apenas uma semana e pode demorar até três meses para recuperar.

considerações Peri-operativas

• a secreção normal de cortisol é de cerca de 30 mg/dia. O aumento normal da hormona adrenocorticotrópica plasmática (ACTH) e, consequentemente, do cortisol é em resposta à gravidade da cirurgia. As supra-renais são capazes de secretar cerca de 300 mg/dia (equivalente a cerca de 75 mg de prednisolona), mas a produção raramente excede 150 mg de cortisol/dia mesmo em resposta a grande cirurgia.

considerações pós-operatórias

• o aumento normal da secreção de cortisol após a cirurgia dura cerca de três dias. Nos últimos anos, as doses usadas para cobertura de esteróides foram reduzidas.Tal deve-se ao facto de doses excessivas causarem efeitos adversos, tais como infecção pós-operatória, hemorragia gastrointestinal e atraso na cicatrização da ferida.

avaliação pré-operatória

isto deve centrar-se na história de utilização de esteróides, exames de rotina (incluindo a pressão arterial) e investigações básicas, incluindo hemograma, U&Es, glucose sanguínea e TFH.

raramente é feita investigação para a supressão supra-renal. É possível avaliar esta situação com:

• soro e cortisol urinário.
• teste sintático curto (SST) – mais popular mas interpretar com cuidado. Teste de tolerância à insulina.
• Medição da hormona libertadora da corticotropina (CRH).

tratamento peri-operatório

os doentes que devem receber cobertura de esteróides para cirurgia (e durante a doença major) incluem particularmente::

• Pacientes de corticóide na dose de 10 mg ou mais de prednisolona (ou equivalente) por dia (equivalente a betamethasone 1,6 mg, dexametasona 1,6 mg, 40 mg de hidrocortisona, metilprednisolona 8 mg por dia).
• doentes que receberam corticosteróides 10 mg por dia nos três meses anteriores à cirurgia.
• doentes tratados com doses elevadas de corticosteróides inalados (por exemplo, 1, 5 mg de beclometasona por dia).

os doentes que interromperam os seus esteróides há mais de três meses ou que estão a tomar 5 mg ou menos não necessitam de cobertura de esteróides.

cobertura de esteróides Peri-operativos

a perfusão é agora preferida ao bólus (isto evita doses excessivas de esteróides com possíveis complicações). Historicamente, as doses foram ainda mais elevadas; a revisão adicional das doses pode ser recomendada com mais investigação, mas, para o momento, recomendações empíricas são:

• cirurgia ligeira – 25 mg de hidrocortisona na indução da anestesia e, em seguida, retomar a medicação normal no pós-operatório.Cirurgia moderada
• cirurgia moderada – dose habitual de esteróides no pré-operatório e depois 25 mg de hidrocortisona por via intravenosa (IV) na indução, seguida de 25 mg IV de 8 em 8 horas durante 24 horas. A dose pré-operatória habitual é então continuada.Cirurgia Major-dose habitual de esteróides no pré-operatório, seguida de uma dose maior de 50 mg de hidrocortisona IV na indução, seguida de 50 mg IV de 8 em 8 horas durante 48-72 horas. Continue esta perfusão até que o doente tenha começado a comer luz e reinicie a dose pré-operatória normal.

lembre-se que os doentes que recebem <10 mg de prednisolona ou equivalente não necessitam de cobertura de esteróides, mas devem continuar com a sua dose habitual de esteróides de manutenção. Os doentes medicados com esteróides a longo prazo não necessitam de uma cobertura suplementar de esteróides para odontologia de rotina ou procedimentos cirúrgicos menores sob anestesia local.

o risco de doença subjacente

existe uma vasta gama de doenças para as quais o tratamento com corticosteróides é habitualmente utilizado. É importante lembrar que estas condições também podem acarretar risco tanto para a anestesia como para a cirurgia. Exemplos de condições susceptíveis de ter consequências para a cirurgia e anestesia incluem::

• asma.Artrite reumatóide .
• glomerulonefrite.
• trombocitopenia imunológica.
• edema Cerebral.Neoplasias e quimioterapia.

estas condições devem ser completamente avaliadas no pré-operatório.

os riscos do tratamento com esteróides a longo prazo

existem muitos riscos associados ao tratamento com esteróides a longo prazo e estes devem ser tidos em conta no pré-operatório, peri-operatório e pós-operatório.