Raça II

questão clínica

entre os doentes com fibrilhação auricular permanente, Qual é o efeito da lentidão em comparação com estratégias rigorosas de controlo da taxa em eventos cardiovasculares?

conclusão

entre os doentes com fibrilhação auricular permanente, o controlo da taxa leniente (HR <110 bpm) é tão eficaz como o controlo da taxa rigorosa (HR <80 bpm) na prevenção de acontecimentos cardiovasculares.

pontos principais

afirmar (2002) sugeriu um benefício de mortalidade na gestão de AF com controle de taxa sobre o controle de ritmo. A eficácia do controlo da taxa de 2010 na fibrilhação auricular permanente: uma Comparação entre a Branda versus Rigoroso Controle de Taxa de II CORRIDA II) avaliação dirigida diretamente a questão da taxa ótima de controle para pacientes com FA permanente e descobriu que uma branda de controle de taxa de estratégia (FC de repouso <110 bpm) foi noninferior um rigoroso controle de taxa de estratégia (FC de repouso <80 bpm e FC durante o exercício moderado <110 bpm) na prevenção do composto resultado de morte CV, CHF hospitalização, acidente vascular cerebral, embolia sistêmica, sangramento, e vida em risco de eventos arrítmicos mais de 3 anos.

de notar, o grupo de controlo rigoroso das taxas cumpriu os seus objectivos de repouso em 78% dos casos (em comparação com 98% no grupo de controlo das taxas brando) e exigiu nove vezes mais visitas (684 vs. 75) para atingir os objectivos de controlo das taxas. Com base nos resultados da RACE II, não é necessário um controlo de RH muito rigoroso em muitos doentes fisicamente activos com AF que sejam minimamente sintomáticos. Uma estratégia de controle de taxa mais branda oferece as vantagens de menos medicação e menos visitas em ambulatório para alcançar o controle de RH.

orientações

AHA/ACC / HRS AF (abril de 2014, adaptado)

• em doentes com AF não-valvular com acidente vascular cerebral prévio, pontuação ≥2 na escala de TIA, ou CHA2DS2-VASc, recomenda-se a anticoagulação oral com:
  • Varfarina, objetivo INR 2-3 (classe I, nível A)
  • Dabigatrana (classe I, nível B)
  • Rivaroxaban (classe I, nível B)
  • Apixaban (classe I, nível B)
• Em pacientes com FA não valvar incapaz de manter INR 2-3 com a varfarina, recomendo a dabigatrana, o rivaroxaban, ou o apixaban (classe I, nível C)
• Em pacientes com FA não valvar moderada ou grave CKD com CHA2DS2-VASc pontuação ≥2, considera o tratamento com doses reduzidas de dabigatrana, o rivaroxaban, ou apixaban, embora de segurança ainda não foi claramente delineada (classe IIb, nível C)
• Em pacientes com IRCT, dabigatrana e rivaroxaban não foram testados e não são recomendado (classe III, nível C)
• Em pacientes com válvulas cardíacas mecânicas, não use a dabigatrana (classe III, nível B)
• Taxa de controle com um beta-bloqueador ou não-DHP CCB para pacientes com paroxística, persistente ou permanente AF (classe I, nível B)
• HR <80 BPM é razoável para sintomático manejo da FA (classe IIa, nível B)
• HR <110 é razoável se assintomática e LV função sistólica preservada (classe IIb, nível B)

Design

• Multicêntrico, aberto, em grupos paralelos, randomizado, controlado noninferiority de avaliação
• N=614
  • Branda de controle de taxa (n=311)
  • Rigoroso controle de frequência (n=303)
• Definição: 33 holandês centros de
• Inscrição: De janeiro de 2005 a junho de 2007
• Mediana de seguimento: 3 anos
• resultado Primário: Composto de mortalidade CV, ICC, avc, VTE, sangramento importante, e eventos arrítmicos

População

Critérios de Inclusão

• > Idade ≤80 anos
• FA Permanente por até 12 meses (comprovada em dois períodos consecutivos de Ecg sem conversão)
• Média de FC de repouso >80 bpm
• terapia de anticoagulação Oral (ou aspirina, se não há fatores de risco para complicações tromboembólicas presente)

Critérios de Exclusão

• FA Paroxística
• contra-indicações branda ou rigorosa de controle de taxa de
• NYHA classe IV CHF CHF ou de admissão no prazo de 3 meses anteriores
• cirurgia Cardíaca dentro de 3 meses anteriores
• Histórico de acidente vascular cerebral
• Atual ou planejada pacemaker, CID, ou CRT
• sinusal ou condução AV perturbação
• hipertireoidismo não tratado ou euthryoidism dentro de 3 meses anteriores
• Incapacidade de caminhar ou andar de bicicleta

linha de Base Características

• Média de idade: 68 anos
• sexo Masculino: 66%
• IMC: 29 kg/m2
• BP: 136/83
• FC de Repouso: 96 bpm
• Sintomas: 57%; palpitações (24%), SOLUÇO (35%), fadiga (30%)
• a duração média de FA permanente: 3 meses
• Anterior cardioversão elétrica: 72%
• HTN: 61%
• CAD: 22% vs. 15%
• doença cardíaca Valvular: 20%
• DPOC: 13%
• DM: 11%
• Solitário AF: 2%
• Anterior hospitalização por ICC: 10%
• escore CHADS2: 0 ou 1 (61%), 2 (26%), 3-6 (13%)
• NYHA: eu (65%), II (30%), III (5%)
• a Ecocardiografia de variáveis:
  • LA de tamanho, eixo longo: 46 mm
  • LV end-diastolic diameter: 51 mm
  • LV end-systolic diameter: 36 mm
  • LVEF: 52%
  • LVEF ≤40%: 15%

Baseline Medications

• AV nodal blocking agents:
  • None: 10.3%
  • β-blocker alone: 45%
  • Diltiazem or verapamil alone: 6%
  • Digoxin alone: 7%
  • β-blocker and either diltiazem or verapamil: 3%
  • β-blocker and digoxin: 17%
  • Digoxin and either diltiazem or verapamil: 5%
  • β-bloqueadores, digoxina, e diltiazem ou verapamil: 1%
  • Sotalol: 5%
  • Amiodarona: 1.3%
• Outros:
  • ARB ou inibidor da ECA: 50%
  • Diurético: 40%
  • Estatina: 33% vs. 24%
  • antagonistas da Vitamina K: 29%
  • Aspirina: 2%

Intervenções

Dose-fase de ajustamento AV nodal agentes de bloqueio administrado até HR metas alcançadas através de ELETROCARDIOGRAMA Branda estratégia de controle: destino FC de repouso <110 bpm Rigoroso controle de estratégia: alvo da FC de repouso <80 bpm e alvo do exercício de RH <110 bpm; 24 horas Holter para verificar bradicardia FC de Repouso no final da fase de ajuste da dose Alvo de RH alcançado: 97.7% vs. 75.2% (P<0.001) Média de RH: 93 bpm vs. 76 bpm (P<0.001) HR <80 bpm: 1,9% com relação a 75.2% (P<0.001) HR 80-110 bpm: 75.5% vs. 19,5% em (P<0.001) HR >100 bpm: 22,5% para 5,3% (P<0.001) Exercício de RH alvo atingido: 72,6% em controle rigoroso de controle de velocidade de medicamentos ao final da fase de ajuste da dose Nenhum: 10.3% vs. 1.0% (P<0.001) β-bloqueadores sozinho: de 42,4% em relação 20.1% (P<0.001) Diltiazem ou verapamil sozinho: de 5,8% 5,3% (P=0.78) Digoxina sozinho: 6.8% vs. 1,7% (P=0,002)…. bloqueador e diltiazem ou verapamil: de 3,9% em relação a 12,5% (P<0.001)-bloqueador e digoxina: 19.3% vs. 37.3% (P<0.001) Digoxina e diltiazem ou verapamil: de 5,8% em relação a 9,6% (P=0,08) UMS-bloqueadores, ou diltiazem ou verapamil, e digoxina: 1.0% vs. 8.9% (P<0.001) dose ④ – bloqueadores: 120 vs. 162 mg (P<0.001) Diltiazem: 232 vs. 217 mg (p=0,72) Verapamil: 166 vs. 217 mg (P<0.001) Digoxina: 0.19 vs. de 0,21 mg (P = 0.06) o acompanhamento da fase de Visitas a cada 2 semanas para ajustar a taxa de agentes de controle até de RH metas alcançadas Visitas após 1, 2, e 3 anos de acompanhamento encerrada depois de 3 anos ou 30 de junho de 2009 Se de RH metas não poderia ser alcançado ou em pacientes sintomáticos, protocolo permitida mais de ajustamento de drogas/doses, a cardioversão elétrica, ou de ablação No final do acompanhamento da fase FC de Repouso: 85 bpm vs. 75 bpm (P<0.001) Visitas para alcançar a taxa de controle de destino(s): 75 vs. 684 (P<0.001)

Resultados

Comparações são brandas vs. rigoroso controle de taxa.

Resultados Primários

Composto de mortalidade CV, ICC, avc, VTE, sangramento importante, e eventos arrítmicos incluindo síncope, sustentado VT, parada cardíaca, com risco de vida os efeitos adversos da taxa de agentes de controle, e a implantação de um pacemaker ou um cardioversor-desfibrilador implantável, de 12,9% frente de 14,9% (HR, RESPECTIVAMENTE, 0,84; IC 95% 0.58-1.21; P<0.001) HR de 0,80, depois de estatísticas de ajuste para o desequilíbrio na distribuição da presença de CAD, o uso de estatinas, e PAD

Desfechos Secundários

CV de mortalidade de 2,9% 3,9% de HR (0.79; 0.38-1.65) a Partir de arritmia: 1.0% vs. 1.4% De cardíacas causa diferente de arritmia: 0.3% vs. 0,8%, em não cardíacas vasculares causa: de 1,7% vs. 1,9% CHF 3,8% em relação 4.1% de HR (0.97;0.48-1.96) Curso de 1,6% 3,9% de HR (0.35; 0.13-0.92) Isquêmico: 1.3% vs. 2,9% Hemorrágica: 0.3% vs. 1,5% VTE 0.3% vs. 0% de sangramento Importante 5,3% vs. 4,5% de HR (1.12; de 0,60-2.08) Intracraniana: 0% vs. 1.0% Extracranial: 5.3% vs. 3,5%, a Síncope de 1,0% vs 1,0% de risco de Vida, efeitos adversos da taxa de agentes de controle: 1.1% vs. 0,7% do Sustentado VT ou VF: 0% vs. 0,3% de Cardioversor-desfibrilador ou implante de marcapasso: 0.8% vs. 1,7% a mortalidade por Todas as causas de 5,6% vs. 6,6% de HR (DE 0,91; IC de 90% de 0.52-1.59) Symptoms associated with AF 45.6% vs. 46.0% (P=0.92) Dyspnea: 30.0% vs. 29.6% (P=0.90) Fatigue: 24.4% vs. 22.6% (P=0.93) Palpitations: 10.6% vs. 9.5% (P=0.66) NYHA I: 70.0% vs. 70.4% (P=0.74) NYHA II: 23.3% vs. 23.4% (P=0.74) NYHA III: 6.7% vs. 6.2% (P=0.74) Hospitalizations 25.1% vs. 27.4% (P=0.5)

Subgroup analysis

Primary composite outcome, among CHADS2 ≥2 12.8% vs. 23% (P<0.001 for noninferiority) Primary composite outcome, among CHADS2 <2 11.8% vs. 9.2% (P=0.02 for noninferiority)

Adverse events

Any 19.9% vs. 23.8% (P=0.2) Dizziness 2.9% vs. 5.3% (P=0,1) Fadiga de 1,6% vs. 3.0% (P=0,1) Dispnéia de 3,5% vs. 3,6%, respectivamente (P=0,9)

Financiamento

Suportados pela Holanda, Fundação do Coração e irrestrita de bolsas educacionais a partir de várias empresas, incluindo a AztraZeneca, a Biotronik, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Medtronic, Roche e Sanofi Aventis França.

Leitura Adicional

1. January CT, et al. “2014 Aha/ACC / HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrilhation: Executive Summary.” Circulacao. 2014: epub April.