ruptura de um divertículo Caliceal secundário à ureteroscopia: uma complicação rara

Abstract

apresentamos um caso de uma mulher de 45 anos que experimentou ruptura de um divertículo caliceal direito causado pela ureteroscopia. Quinze horas após a operação, ela teve uma dor severa no flanco direito e uma febre alta (38,9°c). A tomografia computadorizada revelou extravasamento perinefrico da urina e hemorragia no interior do divertículo. Diagnosticamos ruptura de um divertículo caliceal; portanto, continuamos a administração de antibióticos e medicação para alívio da dor. Ela ficou com febre no dia 4 do pós-operatório e teve alta do hospital no dia 7 do pós-operatório. Devido à diminuição do córtex renal na divertículo, a ureteroscopia está associada a um risco de ruptura da divertículo caliceal.

1. Introdução

a divertículo Caliceal são anomalias renais congénitas, e pedras são frequentemente encontradas na divertículo caliceal . Para pedras secundárias à divertículo caliceal, Litotripsia ureteroscópica (URSL) é frequentemente indicada devido às suas elevadas taxas de sucesso e baixas taxas de complicação . Embora haja alguns relatos de tratamento bem sucedido de pedras uretrais secundárias à divertícula caliceal, há poucos relatos de complicações causadas por tratamentos. Aqui, relatamos um raro caso de ruptura de um divertículo caliceal causado por ureteroscopia.

2. Uma mulher de 45 anos com dor severa no flanco direito veio à nossa clínica ambulatória. O seu passado médico incluiu cálculo ureteral direito secundário ao divertículo caliceal direito. Além da pedra ureteral anterior, havia também uma pedra no divertículo de calyceal. Ela foi submetida a URSL por uma pedra ureteral seis meses antes desta visita. O seu passado cirúrgico incluiu uma cesariana. Ela não estava a tomar nenhum medicamento. O exame físico estava dentro dos limites normais. Com base no passado dela, suspeitámos de uma pedra ureteral recorrente. Realizamos tomografia computadorizada e diagnosticamos uma pedra renal direita em sua junção ureteropelvica (Figura 1). Sua cólica era muito forte e muito obesa (sua altura era de 162,8 cm, peso corporal de 97,6 kg, e índice de massa corporal de 36,8 kg/m2). Por isso, decidimos que URSL era preferível, que era o mesmo tratamento usado para a anterior pedra ureteral direita.

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Figura 1

(a, b) A tomografia computadorizada de imagem na primeira visita, mostrando uma pedra renal dentro de um calyceal divertículo do rim direito. c, d) A imagem de tomografia computorizada pré-operatória mostra uma pedra ureteral direita (5 × 5 mm) e hidronefrose. A pedra dentro do divertículo parecia ter se movido para o ureter superior.

seu exame de urina pré-operatório não demonstrou bacteriúria, e seus exames hematológicos e laboratoriais estavam dentro dos limites normais.Dez dias após a visita à nossa clínica ambulatória, realizamos URSL. A administração intravenosa de ceftriaxona 1 g foi iniciada 30 minutos antes da ureteroscopia. O paciente foi colocado na posição de litotomia e colocado de forma estéril, sob anestesia geral. Primeiro, a uretra e a bexiga foram observadas, e os orifícios ureterais bilaterais foram identificados usando um uretrocistoscópio rígido de 22,5 Fr (cistoscópios, Olimpo, Tóquio, Japão). Em segundo lugar, um semirigido 6/7.5 Fr ureteroscópio (Ultrathin, Richard Wolf, Knittlingen, Alemanha) foi inserido no ureter direito sem um guidewire. A observação do ureter foi realizada, mas não havia pedras ureterais na junção ureteropelvica. Inserimos um guidewire, e 12 Fr ureteroscópio flexível digital (URF-V, Olympus) foi movido para a pélvis renal direita. A irrigação intermitente foi controlada manualmente à pressão mais baixa com uma seringa de 50 ml. Observamos todas as calyces sistematicamente para confirmar a pedra-alvo. No entanto, não conseguimos identificar a pedra ureteral ou o divertículo calícea. Finalmente, interrompemos o procedimento operacional. A duração operacional foi de 38 minutos, e a duração ureteroscópica de 25 minutos. Devido à curta duração da operação, não colocamos um stent ureteral.Quinze horas depois, o doente sentiu uma dor intensa no flanco direito e tornou-se febril (38, 9°C). A tomografia computadorizada mostrou extravasamento perinefrico da urina e hemorragia no interior do divertículo (Figura 2). Diagnosticámos uma ruptura do divertículo caliceal secundário à ureteroscopia. Examinámos a cultura de urina e iniciámos a ceftriaxona 2 g por dia. No dia 4 do pós-operatório, ela ficou com febre, e no dia 7 do pós-operatório, parámos a administração de ceftriaxona e iniciámos antibióticos orais (tebipenem pivoxil 300 mg por dia) guiados pela cultura de urina relatada (E.coli com beta-lactamase de espectro alargado). No dia 14 do pós-operatório, ela estava assintomática; portanto, ela parou de tomar antibióticos orais. No terceiro mês pós-operatório, realizamos tomografia computadorizada e confirmamos a resolução completa da extravasação.

Figura 2

a tomografia Computadorizada de imagem no pós-operatório 1 mostrando perinephric extravasamento de urina e colapso de calyceal divertículo. Uma área de alta densidade do divertículo indicou hemorragia devido a ruptura.

3. Discussão

o doente neste relatório sofreu ruptura de um divertículo caliceal direito secundário à ureteroscopia. Infelizmente, não encontrámos pedras renais ou uretrais durante a operação. Especula-se que a pedra-alvo passou espontaneamente enquanto o paciente esperava por URSL.

ruptura da divertículo caliceal é uma complicação rara, mas uma consideração importante para ambos os doentes que têm divertículo caliceal e urologistas que realizam procedimentos ureteroscópicos.

a divertícula Caliceal é uma rara saliência congénita do cálice renal. A prevalência é de 0,21 a 0,6% dos urogramas intravenosos tanto em adultos quanto em crianças . Na divertículo caliceal, o cálculo do trato urinário superior frequentemente ocorre. Verificou-se que ocorrem a uma taxa de 48,9% nos pólos superiores, 29,7% nos pólos médios e 21,4% nos pólos inferiores, respectivamente . Uma vez que as pedras se tornem sintomáticas, as intervenções operativas são indicadas . Para as pedras diverticulares, URSL é uma boa opção cirúrgica porque tem uma maior eficácia do que a litotripsia de onda de choque, bem como menores taxas de complicação e menores níveis de desconforto do que nefrolitotomia percutânea ou nefrolitotomia laparoscópica .

em geral, URSL tem relativamente poucas complicações pós-operatórias. Um estudo global realizado pelo Serviço de Pesquisa Clínica da sociedade Endourologica mostrou que as taxas globais de complicações pós-operatórias de URSL foram de 3,5% . A maioria deles foram classificados como Clavien Grau I ou II, e não foi notificada ruptura da pélvis renal ou do córtex renal .

ruptura Caliceal Renal é também uma ocorrência rara. Gershman et al. reported a descriptive review that showed the causes of renal forniceal or calyceal rupture . Nessa revisão, houve apenas quatro rupturas iatrogênicas de 108, e não houve casos secundários aos procedimentos ureteroscópicos . A partir destes achados, acreditamos que este é o primeiro relatório de caso que mostra uma ruptura do divertículo caliceal secundário à ureteroscopia.Neste caso foram observados dois resultados clinicamente relevantes . Em primeiro lugar, devemos ter realizado um exame pré-operatório que confirmou a presença de uma pedra, a fim de evitar que o paciente de procedimentos ureteroscópicos desnecessários. Em segundo lugar, como há diminuição do córtex renal no divertículo caliceal, a fragilidade anatómica pode existir. Portanto, ao realizar URSL para pedras com divertículo calícea, deve considerar-se a descompressão perioperatória da pressão intrapelvica através de uma bainha de acesso ureteral ou um stent ureteral pós-operatório, a fim de evitar a ruptura da divertículo calícea.

4. Conclusion

calyceal diverticula are rare but are often associated with upper urinary tract stones. Quando a litotripsia ureteroscópica é considerada como um tratamento, devemos ter em conta o risco de ruptura da divertículo caliceal, e a inserção de uma bainha de acesso ureteral e/ou um stent J Duplo pós-operatório deve ser considerada.

conflitos de interesses

os autores declaram que não têm conflitos de interesses.

agradecimentos

os autores gostariam de reconhecer Editage (https://www.editage.jp/) para edição em língua inglesa.