discuție
sarcinile ovariene primare sunt unul dintre cele mai rare tipuri de sarcini extrauterine, cu o rată de incidență estimată de aproximativ 1% până la 6% din toate sarcinile ectopice diagnosticate.2,3 sarcinile ectopice ovariene (OEP) rezultă din implantarea secundară pe ovar sau din eșecul extrudării foliculare.4 deși multe studii anterioare au legat OEP de utilizarea dispozitivelor contraceptive intrauterine, cercetări mai recente au respins această constatare.5 alți factori de risc pentru OEP includ un istoric de endometrioză, inducerea ovulației și alte tehnologii de reproducere asistată și vârsta maternă avansată.1,6,7 prezentarea clinică a OEP este similară cu alte sarcini ectopice, și anume, durere pelvină ușoară până la moderată, sângerare vaginală, niveluri anormale de beta-hCG și o masă adnexală palpabilă.6-8 în acest caz, pacientul a avut câțiva factori de risc, inclusiv vârsta maternă avansată și utilizarea medicamentelor de inducție a ovulației. Diagnosticul diferențial al unei OEP poate include un chist corpus luteum, un chist ovarian hemoragic, apendicită, ectopic tubal sau o sarcină intrauterină timpurie sau eșuată (IUP).6,9
cu mai mult de un secol în urmă, Otto Spiegelberg, MD, a descris patru criterii principale (Tabelul 1) care rămân standardul în diagnosticarea unei sarcini ovariene primare până în prezent.10 este regretabil faptul că criteriile Spiegelberg sunt toate chirurgicale și nu pot fi dovedite sonografic.
|
Tabelul 1. Criteriile lui Spiegelberg pentru sarcina ovariană (c. 1878).
diagnosticul sonografic al sarcinilor ectopice ovariene rămâne extrem de dificil, deoarece aspectul lor poate fi ușor diagnosticat greșit ca chist hemoragic, ectopic tubal sau chist corpus luteum (CLC).8 Comstock și colab. 6 au raportat caracteristicile sonografice ale sarcinilor ovariene primare dovedite. Studiul lor a raportat că OEPs prezent pe sonogramă ca inele ecogene cu pereți groși, cu centre anechoice care sunt situate în interiorul sau pe suprafața ovarului. Acest lucru le diferențiază de un inel EP tubal, care a fost mult mai subțire prin comparație. Ecogenitatea OEP este crescută în comparație cu stroma ovariană, în timp ce un CLC este de obicei mai puțin ecogen.
o sarcină ovariană adevărată nu poate fi separată de țesutul ovarian (un „semn de organ glisant”negativ). Acest lucru poate fi evaluat prin aplicarea unei presiuni ușoare asupra masei prin intermediul sondei endovaginale din interior sau prin comprimarea manuală a abdomenului pacientului cu mâna. Majoritatea sarcinilor extrauterine vor fi clar separate de ovar folosind această tehnică, deși pot exista unele suprapuneri în aspect, deoarece o sarcină tubară poate deveni aderentă la ovar.11
utilizarea Doppler duplex pentru a distinge între o sarcină ectopică ovariană și un chist corpus luteum nu este fiabilă. Fiecare poate afișa așa-numitul semn „inel de foc”, deoarece atât inelul ectopic, cât și pereții unui corpus luteum pot avea vascularizație semnificativă.12,13 în plus față de utilizarea Doppler color, Doppler cu undă pulsată are, de asemenea, o valoare limitată. Studiile au arătat că nu există nicio diferență semnificativă între vitezele sistolice maxime (PSV) ale unei sarcini ectopice în comparație cu cea a unui corpus luteum. Același studiu a concluzionat, de asemenea, că, deși un indice rezistiv foarte ridicat (RI > 0,7) sau unul foarte scăzut (RI < 0,39) poate fi util în diferențierea unui EP de un CLC, există o suprapunere semnificativă între cele două.14,15
prezența sau absența unui embrion identificabil sau a unui sac de gălbenuș nu este, de asemenea, utilă atunci când se face distincția între o sarcină tubară și OEP. Studiul Comstock et al6 a constatat că apariția unui ectop ovarian „nu a fost atât de avansată pe cât s-ar aștepta de la datele de gestație”, adică un sac de gălbenuș sau un embrion identificabil a fost foarte rar vizualizat. Cu toate acestea, acest lucru este valabil pentru toate formele de sarcină ectopică, deoarece EP în general se prezintă de obicei ca o masă adnexală nespecifică, cu un embrion viu văzut în mai puțin de 10% din ectopicele detectate sonografic.16 Colegiul American de radiologie continuă să evalueze sonografia transabdominală și transvaginală, după cum este de obicei adecvat pentru pacienții cu durere pelvină acută, etiologie ginecologică suspectată și beta-hCG pozitiv.17
laparoscopia este considerată standardul de aur în diagnosticul definitiv al și tratamentul pentru OEP, iar conservarea ovarului este posibilă în multe cazuri.9,18 chiar și cu vizualizare directă în timpul intervenției chirurgicale, o sarcină ovariană poate fi încă confundată cu un chist hemoragic (așa cum a făcut chirurgul în acest caz), iar confirmarea histologică poate fi necesară pentru a confirma diagnosticul.19-21 în cazul prezentat, diagnosticul unei sarcini ectopice a fost presupus din cauza nivelurilor serice anormale de beta-hCG, a uterului gol și a constatărilor suspecte sonografice adnexale. Având în vedere lipsa simptomatologiei, caracteristicile rupturii sau masa palpabilă la momentul prezentării sale inițiale, combinate cu raritatea afecțiunii, un diagnostic definitiv al sarcinii ovariene primare (comparativ cu un ectopic tubal) ar fi fost foarte dificil. La momentul intervenției chirurgicale, toate cele patru criterii ale lui Spiegelberg au fost îndeplinite: tubul ipsilateral a fost normal și separat de ovar, sarcina a ocupat o poziție normală pe ovar, ovarul a fost atașat uterului de ligamentul ovarian și a existat o confirmare patologică a țesutului placentar atașat la stroma ovariană.