răspunsurile eterogene la aceeași terapie în rândul pacienților individuali sunt obișnuite atât în cercetarea biomedicală, cât și în îngrijirea pacienților. În ciuda faptului că este considerat de mulți drept punctul culminant al ierarhiei medicamentelor bazate pe dovezi, studiile clinice randomizate în grupuri paralele oferă un ajutor limitat în această problemă de rutină. Astfel, clinicienii care urmează ghidurile de tratament bazate pe dovezi sunt adesea lăsați pe propriile dispozitive pentru a aborda eterogenitatea atât în ceea ce privește eficacitatea tratamentului, cât și efectele secundare. Clinicienii trebuie să facă cele mai bune presupuneri cu privire la răspunsul probabil al unui pacient pe baza răspunsului mediu al participanților la studiile clinice. Această extrapolare este greu personalizată, precisă sau bazată pe date .
în centrul său, medicina de precizie caută soluții la astfel de provocări. Proiectele de încercări personalizate, cunoscute și sub numele de încercări N-of-1, au fost dezvoltate pentru a aborda această problemă fundamentală, dar nu fac încă parte din arsenalul medicinei de precizie. În prezent, aceste modele sunt rareori utilizate în practica clinică, în dovezi-geneză sau în formarea ghidurilor. În acest comentariu, vom articula rațiunea pentru utilizarea mai largă a acestor metode pentru gestionarea bolnavilor cronici și a pacienților provocați comportamental; oferim observații despre motivul pentru care această abordare a eșuat, dar este oportună acum; și sugerează o foaie de parcurs a priorităților de acțiune pentru a realiza viziunea medicinei de precizie pentru identificarea celor mai bune tratamente pentru fiecare pacient.
ce sunt testele N-of-1?
studiile N-of-1 aparțin unei familii de modele de studii clinice cu un singur subiect care au scopul de a determina modul în care un pacient răspunde la diferite scheme de tratament (inclusiv doza). Cea mai comună formă de încercări N-of-1 folosește un design crossover multiplu; expunerile multiple la tratamente reversibile sunt date într-o ordine aleatorie, iar răspunsul pacientului la fiecare tratament poate fi comparat cu fiecare dintre celelalte răspunsuri ale sale. Cu alte cuvinte, perioadele de expunere la tratament sunt randomizate, mai degrabă decât pacienții . Similar cu studiile de grup paralele, aceste studii pot fi mascate sau orbite, au o alocare aleatorie a intervențiilor, au mai mulți comparatori activi și includ un placebo sau un comparator obișnuit de îngrijire. Desfășurarea studiilor N-of-1 include, de asemenea, o evaluare riguroasă a rezultatelor tratamentului și a efectelor adverse, ipoteze a priori și analize statistice. Acest lucru permite pacienților și clinicienilor lor să determine beneficiile și daunele relative ale posibilelor tratamente care contează pentru ei . Această abordare diferă de abordarea tipică adoptată de clinicieni pentru a determina tratamentul optim pentru pacienții lor. Spre deosebire de metoda regimentată și obiectivă a studiilor N-of-1, „studiile de terapii” sunt de obicei informale, folosesc un singur tratament la un moment dat, evaluează răspunsul informal și determină care tratament este „de succes”.
studiile clinice N-of-1 sunt indicate numai atunci când sunt îndeplinite anumite condiții (Tabelul 1). Datorită designului încrucișat multiplu, studiile N-of-1 nu pot fi utilizate în mod obișnuit pentru afecțiuni acute sau boli progresive rapid. În schimb, studiile N-of-1 sunt cele mai aplicabile afecțiunilor cronice care au markeri măsurabili pentru eficacitatea tratamentului sau efecte adverse, de ex., simptome sau biomarkeri . Tratamentul evaluat în studiile N-of-1 ar trebui să aibă, în mod ideal, un debut rapid al acțiunii, precum și o perioadă scurtă de eliminare pentru a asigura puține efecte de reportare atunci când este testat un nou tratament .
aceste studii aduc cea mai mare valoare îngrijirii centrate pe pacient atunci când există o incertitudine substanțială în ceea ce privește eficacitatea comparativă și efectele adverse în mai multe opțiuni de tratament pentru un pacient individual . Deși o sursă de incertitudine este eterogenitatea efectelor tratamentului, incertitudinea poate rezulta și din lipsa studiilor clinice relevante, în grupuri paralele, a dovezilor contradictorii sau a generalizării limitate a pacientului la îndemână. În plus, studiile N-of-1 pot fi utile atunci când o nouă terapie demonstrează beneficii marginale față de tratamentele existente, dar cu compromisuri probabile bazate pe costuri sau diverse efecte secundare.
studiile personalizate au condus la modificări informate ale tratamentului, încetarea tratamentului sau confirmarea eficacității tratamentului inițial . De exemplu, într-un studiu de 71 de studii N-of-1 pentru pacienții cu durere cronică, 46 de pacienți (65%) au decis să-și schimbe medicamentele pentru durere pe baza rezultatelor . În ultimii 30 de ani, mai mult de 2.000 de pacienți au participat la studiile N-of-1 publicate și mai puțin de 10% dintre participanți au ales tratamente incompatibile cu rezultatele.
în ciuda promisiunilor timpurii, eforturile de implementare a testelor N-of-1 au eșuat. Până în prezent, studiile personalizate au fost efectuate în mare parte în medii academice sau prin cercetare clinică finanțată prin granturi. În afară de buzunarele izolate de activitate, aceste studii sunt efectuate rar și sunt departe de practica standard în medicina clinică. De exemplu, metoda nu a fost inclusă pe scară largă în programa medicală bazată pe dovezi și rămâne necunoscută pentru mulți. Un alt motiv pentru care studiile N-of-1 nu au fost adoptate pe scară largă poate fi faptul că acestea nu sunt suficient de atrăgătoare pentru pacienți sau clinicieni pentru a justifica costul și efortul necesar pentru a le proiecta și implementa. Mai mult, metodologia și cazurile de utilizare a studiilor N-of-1 sunt adesea înțelese greșit sau implementate incorect. Acești factori subminează impulsul pentru încorporarea unei astfel de abordări pe scară mai largă în îngrijirea clinică standard pentru a îmbunătăți calitatea, rezultatele și furnizarea de îngrijire centrată pe pacient.
impuls reînnoit în era medicinei de precizie
în ultimul deceniu, mișcarea către medicina de precizie și îngrijirea medicală centrată pe pacient a reînnoit entuziasmul pentru studiile N-of-1. Progresele înregistrate în dosarele medicale electronice și în tehnologia medicală mobilă sporesc în continuare baza tehnologică pentru încorporarea unor abordări mai riguroase pentru evaluarea rezultatelor tratamentului și pentru optimizarea planurilor de tratament pentru fiecare pacient . Experții sugerează din ce în ce mai mult că îngrijirea medicală de precizie poate fi realizată la scară prin utilizarea tehnologiei informației, crearea de profiluri definite ale pacienților și aplicarea strategiilor de „personalizare în masă”. Astfel de strategii sunt utilizate pe scară largă în sectoarele de afaceri pentru a conecta mai bine produsele la nevoile specifice ale clienților. Oferirea de opțiuni pentru implementarea studiilor personalizate la punctele de îngrijire cu un efort suplimentar minim ar permite pacienților și clinicienilor să proiecteze și să implementeze mai rapid propriile studii. Din punct de vedere al sistemului de sănătate, furnizarea de îngrijire mai personalizată și mai precisă centrată pe pacient oferă potențialul de a îmbunătăți simultan calitatea îngrijirii, de a reduce ineficiențele și de a promova învățarea continuă către îngrijirea de mare valoare.
priorități de acțiune pentru extinderea rolului studiilor personalizate
pentru a lărgi rolul studiilor personalizate și a le încorpora mai corect în instrumentele noastre de geneză a dovezilor, propunem patru priorități de acțiune pentru Domeniu (vezi Tabelul 2).
în primul rând, definiți sistematic zone clinice cu impact ridicat și cu cerere mare pentru studii personalizate. Deși au fost sugerate mai multe domenii pe baza experienței anterioare, nu a existat o Scanare sistematică pentru a identifica o listă cuprinzătoare de cazuri de utilizare clinică. Zonele clinice care ar putea beneficia cel mai mult de studiile N-of-1 implică probabil gestionarea tulburărilor sau simptomelor cu costuri ridicate, cu prevalență ridicată, cu costuri ridicate, cum ar fi durerea cronică, diabetul, artrita, depresia, obezitatea, fumatul, demența, hipotiroidismul ușor, hipertensiunea, utilizarea medicamentelor generice versus denumirea comercială, astmul, hiperlipidemia și insomnia.
în al doilea rând, să construiască platforme de implementare proces personalizate și resurse. În prezent, există puține resurse și instrumente software destinate efectuării, gestionării și analizei studiilor personalizate. Pentru clinicienii interesați să încorporeze studiile N – of-1 în practica lor clinică, trebuie dezvoltată o platformă de încercare personalizată care să permită utilizatorilor să personalizeze proiectele de încercare în funcție de cazul de utilizare. Un serviciu partajat care oferă prototipuri de testare personalizate, utilizează o farmacie dedicată și facilitează colectarea și analizele de date ar putea reduce cel mai bine barierele logistice și de cost în calea implementării pe scară largă. De-a lungul timpului, o astfel de infrastructură poate stimula dezvoltarea de servicii de sprijin de succes și aplicații mobile de sănătate care facilitează atât încercările N-of-1, cât și reducerea barierelor tehnice și a costurilor de implementare.
în al treilea rând, formați colaboratori cu mai multe părți interesate pentru a informa Cele mai bune practici și politici. Deși metodele de studiu personalizate sunt oarecum mature din punct de vedere al cercetării, integrarea în practica clinică necesită o muncă suplimentară substanțială. O mai bună înțelegere a circumstanțelor în care pacienții ar fi interesați de studii personalizate va favoriza, de asemenea, o mai bună înțelegere a zonelor cu impact ridicat . Probleme precum cele mai bune practici în ceea ce privește consimțământul, protecția vieții private și portabilitatea datelor rămân nesoluționate. În plus, organizațiile de livrare a asistenței medicale vor fi, de asemenea, interesate de aspecte legate de costuri, răspundere, raportare a calității și mecanisme de rambursare. Peisajele Politice și de afaceri rămân larg deschise. Chiar și pentru cei care doresc să accelereze adoptarea de studii personalizate pentru a îmbunătăți îngrijirea, este necesară o alianță strategică care să permită o contribuție diversă a părților interesate—în special a pacienților—pentru a pune bazele.
în al patrulea rând, trebuie să construim o bancă de date fenotipică deschisă, transparentă și profundă, unde pot fi depuse date de încercare N-of-1. Punerea în comun a studiilor N-of-1 cantitativ ar putea oferi informații interesante privind eficacitatea comparativă într-o abordare mai eficientă decât studiile convenționale randomizate controlate între grupuri. Oamenii de știință ar putea deriva fenotipuri empiric din datele studiului N-of-1 și ar înțelege mai bine unicitatea respondenților la terapie față de cei care nu răspund. Răspunsurile terapeutice în afara țintei ar putea fi, de asemenea, exploatate în această bază de date, deoarece răspunsul unic al unui pacient la mai multe perioade de timp de expunere la terapie ar fi disponibil.
concluzie
cu accent pe determinarea terapiei potrivite care optimizează rezultatele și valorile semnificative pentru fiecare pacient în parte, studiile personalizate pot ajuta pacienții și clinicienii să ia decizii care sunt informate de informații bazate pe dovezi de înaltă integritate, relevante în mod unic pentru pacientul unic, specific-cel din fața clinicianului chiar acum. În această eră a progreselor enorme în tehnologie, este esențial să ne energizăm investiția în furnizarea îngrijirii potrivite, la momentul potrivit, pacientului potrivit. În ciuda unui interes tot mai mare în utilizarea studiilor N-of-1 pentru a ghida managementul îngrijirii, este nevoie de mai multă muncă pentru a implica părțile interesate din întregul ecosistem de îngrijire a sănătății pentru a informa cazurile de utilizare și propunerea de valoare pentru studiile personalizate. Includerea pacienților, a furnizorilor de asistență medicală primară, a asigurătorilor, a agențiilor guvernamentale și a industriei trebuie să co-apară atunci când proiectăm, evaluăm și încorporăm studii personalizate în serviciul de îngrijire clinică, în Baza noastră de dovezi și în mișcarea de medicină de precizie.
Alătură-te conversației!
Tweet asta! Nou de la @ theNAMedicine: Extinderea rolului studiilor N-of-1 în era medicinei de precizie: priorități și considerații practice: https://doi.org/10.31478/201812d #NAMPerspectives
Tweet asta! Studiile N-of-1 sunt departe de practica standard în medicină – dar implementarea mai largă a acestor studii individualizate ar putea muta îngrijirea spre sănătatea de precizie: https://doi.org/10.31478/201812d #NAMPerspectives
Tweet asta! Tulburările cu sarcină ridicată, prevalență ridicată și costuri ridicate ar putea beneficia cel mai mult de rezultatele studiilor N-of-1, ducând la o îngrijire mai eficientă și mai eficientă: https://doi.org/10.31478/201812d #NAMPerspectives
Tweet acest lucru! Studiile N-of-1 pot furniza date care permit clinicienilor să elaboreze planuri individuale de tratament pentru cel mai important pacient: cel din fața lor: https://doi.org/10.31478/201812d #NAMPerspectives
Tweet acest lucru! Implementarea studiilor N-of-1 pentru a oferi o perspectivă asupra nevoilor pacienților specifici ar putea contribui la medicina de precizie, dar necesită implicarea părților interesate interdisciplinare: https://doi.org/10.31478/201812d #NAMPerspectives
- Schork, N. J. 2015. Medicină personalizată: E timpul pentru procesele cu o singură persoană. Natură 520: 609-611. Disponibil la: https://www.nature.com/news/personalized-medicine-time-for-one-person-trials-1.17411(accesat la 2 septembrie 2020).
- Kravitz R., și N. Duan, eds., și Centrul de metode de decizie N-of-1 Panou de ghidare (N. Duan, I. Eslick, N. B. Gabler, H. C. Kaplan, R. L. Kravitz, E. B. Larson, W. D. Pace, C. H. Schmid, I. Sim și S. Vohra). 2014. Proiectarea și implementarea studiilor N-of-1: Ghidul utilizatorului. 13 (14)-EHC122-EF. Rockville, MD: Agenția pentru cercetare și calitate în domeniul sănătății. Disponibil la: https://eff ectivehealthcare.ahrq.gov/topics/n-1-trials/research-2014-5 (accesat la 2 septembrie 2020).
- Guyatt, G., D. Sackett, J. Adachi, R. Roberts, J. Chong, D. Rosenbloom și J. Keller. 1988. Un ghid clinician pentru efectuarea de studii randomizate la pacienți individuali. CMAJ: Jurnalul Asociației Medicale Canadiene = Jurnalul de asociere medicală canadienne 139: 497-503. Disponibil la: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1268200/(accesat în septembrie 2, 2020)
- Mârza, R., S. Punja, S. Vohra și G. Guyatt. 2017. Istoria și dezvoltarea studiilor N-of-1. Jurnalul Societății Regale de Medicină 110: 330-340. https://doi.org/10.1177/0141076817721131
- Nikles, C. J., M. Yelland, P. P. Glasziou și C. Del Mar. 2005. Testele individualizate de eficacitate a medicamentelor (studiile n-of-1) schimbă deciziile clinice cu privire la ce medicamente să utilizeze pentru osteoartrită și durere cronică? Jurnalul American de terapie 12: 92-97. https://doi.org/0.1097/00045391-200501000-00012
- Consiliul, N. R. 2011. Spre medicina de precizie: construirea unei rețele de cunoștințe pentru cercetarea biomedicală și o nouă taxonomie a bolii. Washington, DC: Presa Academiilor Naționale. Disponibil la: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22536618/(accesat la 2 septembrie 2020).