Journal of Prolotherapy. 2012; 4:e891-e894.
Introducere
necroza avasculară (AVN) a talusului este o afecțiune debilitantă, care duce adesea la artrită și artroză a articulațiilor subtalare și glezne.1 Există trei categorii de bază de cauză pentru AVN. Aproximativ 10% din AVN al talusului este considerat idiopatic: 15% este indus de medicamente și 75% din traume.2, 3 cea mai temută complicație a leziunilor talar este AVN.
talusul are mai multe caracteristici anatomice care îl predispun la AVN. Corpul talusului este mai lat anterior decât posterior și conține cupola talar, care formează articulația talocrurală cu tibia. Această articulație poartă mai multă greutate pe unitatea de suprafață decât orice altă articulație din corp, contribuind la tendința sa de a se răni cu traumatisme la gleznă.4 talusul este cel mai slab la nivelul gâtului, unde osul este încastrat pentru a permite dorsiflexia. În plus, gâtul talar are un deficit de cartilaj și numeroase atașamente ligamentoase. Fracturile gâtului Talar reprezintă 50% din toate leziunile talar și sunt responsabile pentru 90% din toate AVN traumatice.5
în timp ce artroscopia cu sau fără decompresie de bază este standardul de îngrijire pentru cazurile nerezolvate de AVN al talusului, prezentăm un caz de AVN al Domului talar în care simptomele s-au rezolvat satisfăcător cu injecții directe de măduvă osoasă în structuri în și în jurul gleznei.
raport de caz
MD, un administrator de școală în vârstă de 59 de ani din Alaska, a avut dureri cronice la glezna laterală dreaptă timp de trei ani după o entorsă severă a gleznei. Radiografiile inițiale erau de nerefuzat. Glezna ei s-a inversat în timp ce dansa, crescând semnificativ durerea ei. Ea a fost tratată cu o perioadă extinsă de greutate păzită, cârje și fără greutate timp de câteva luni, dar nu a observat nicio îmbunătățire. O lovitură cu corticosteroizi nu a produs rezultate. Un RMN pe 7/7/2010 a arătat apoi AVN proeminent al cupolei talar care implică aspectul central spre posterior. I s-au oferit diverse opțiuni chirurgicale, inclusiv artroscopie cu debridare, transfer osteochondral alogrefă, decompresie de bază și fuziune a gleznei prin fixare externă. Prognosticul pentru ameliorarea completă a durerii cu aceste opțiuni a fost păzit, astfel încât MD a decis să caute un tratament mai conservator.
în februarie 2011, MD a decis să caute tratamentul afecțiunii sale prin Proloterapie. Ea a prezentat plângeri de durere severă, rigiditate, crepitație și mișcare extrem de limitată a gleznei la îngrijirea serviciilor medicale și de reabilitare. Durerea ei ar crește dramatic cu orice greutate și va continua să crească pe tot parcursul zilei. Nici măcar nu putea să meargă în jurul casei fără durere. A oprit toate plimbările străine, exercițiile fizice și drumețiile. Durerea ei a fost agravată și mai mult doar stând pe picioare. S-a plâns de umflături în jurul gleznei. La examinarea fizică s-a observat o limpă evidentă. Sensibilitate notabilă a fost observată în ligamentele talofibulare anterioare și posterioare, calcaneofibulare, deltoide și tibiotalare. Gama ei activă de mișcare a fost următoarea: dorsiflexie 10 grade; flexie plantară 15 grade; eversiune subtalară 5 derees; și inversiune subtalară 10 grade.
următoarele zone din articulația gleznei drepte și atașamentele osoase mediale și laterale au fost injectate cu o soluție de dextroză 15%, 0,1% procaină și 10% Sarapină: maleol medial și lateral, talus, navicular, calcaneu, cuboid și calcaneu, deltoid, calcaneonavicular plantar, talonavicular, tibiofibular anterior și posterior, ligamente talofibulare și calcaneofibulare anterioare și posterioare. Un total de 36cc de soluție a fost utilizat în 22 de injecții separate. (A Se Vedea Figura 1.)
pentru aspirația măduvei osoase, a fost utilizat un burghiu EZIO-10 cu ac de măduvă osoasă de 28 mm. Odată atins periostul, anestezia în zonă a fost confirmată. Burghiul EZIO-10 a fost pornit și odată ce periostul a fost străpuns, burghiul a fost oprit. Stiletul a fost scos din neelde. O seringă luer lock de 12CC cu 2.000 UI de heparină (2CC) a fost atașată la butucul canulei, apoi a fost extrasă 10cc de măduvă osoasă. Seringa a fost detașată și a fost atașată o seringă goală de 10cc și cu presiune negativă acul a fost îndepărtat. Presiunea asupra zonei a fost apoi aplicată cu tifon timp de două minute. Un pansament sub presiune a fost apoi plasat pe zonă și fixat cu bandă.
cinci cc de soluție directă de măduvă osoasă au fost apoi instilate în gleznă (tibiotalar) și articulații subtalare după ce a fost injectat 1CC de 8% procaină (80 mg procaină). MD a fost instruit să urmeze la fiecare două luni.
când MD a venit pentru a doua vizită, a fost încântată să raporteze că glezna ei se simțea mai puternică și mai stabilă. Ea a fost capabil să fie pe picioarele ei pentru perioade mai lungi de timp, fără durere și ea ar putea merge acum aproximativ o jumătate de milă fără durere. La cea de-a treia vizită, MD a raportat cu entuziasm o îmbunătățire și mai mare. Ea a fost din nou la drumeții până la trei mile pe deal, teren accidentat și ea a spus că au existat mai multe zile în ultimele două luni în cazul în care ea a avut absolut nici o durere în glezna ei. La cea de-a patra vizită, ea a raportat că poate să facă activități de zi cu zi fără durere și ar putea face drumeții în majoritatea zilelor fără nici o durere. Acum putea să urce mai mult, mai des, și să urce munți. Doar cu drumeții extrem de intense a avut simptome. La examenul fizic a avut doar o sensibilitate foarte minimă în atașamentele ligamentare mediale și laterale ale gleznei, iar gama ei activă de mișcare a fost următoarea: dorsiflexie 15 grade; flexie plantară 30 grade; eversiune subtalară 12 grade; și inversiune subtalară 16 grade. Acum a mers, a sărit, a urcat și a alergat doar cu simptome minime. Ea a fost sunat la șase luni după ultima vizită și a declarat durerea ei pe o scară de la 0 la 10 a fost 1 a fost activitate agresivă, dar a avut 0 durere cu activități zilnice normale și nici o durere în repaus. Umflarea gleznei s-a rezolvat complet. Nu a avut nicio limitare a activităților și a reluat drumețiile montane agresive. Nu ia medicamente pentru durere.
discuție
există mai multe cauze fiziopatologice ale ischemiei care a fost postulată ca bază etiologică pentru necroza avasculară. Una implică o accelerare a degradării osoase față de sinteză.6 în cursul necrozei avasculare, totuși, procesul de vindecare este de obicei ineficient, iar osul și țesuturile moi ulterioare se descompun mai repede decât corpul le poate repara. Dacă este lăsată netratată, boala progresează, osul se prăbușește și suprafața articulației se descompune, ducând la durere și artrită.
necroza avasculară apare atunci când alimentarea cu sânge a talusului este compromisă și duce la moartea osoasă ischemică. Aproximativ 60% din talus este acoperit de cartilaj, limitând zona pentru penetrarea vaselor de sânge.7 alimentarea cu sânge a talusului intră în os prin atașamentele capsulare și ligamentoase.8 alimentarea vasculară a domului talar este un sistem de arteră finală, cu vase de sânge care intră din gâtul talar și corpul talar plantar. Circulația către talus este furnizată de artera tibială posterioară, artera tibială anterioară și artera peroneală, ale cărei ramuri formează o praștie vasculară în jurul gâtului talar și tarsi sinusali.9 artera tibială posterioară ajunge la talus prin atașamentele țesuturilor moi inferomediale.10 din cauza acestei vascularizații delicate, atatchmenturile țesuturilor moi din jurul talusului sunt imperative pentru alimentarea cu sânge.11 cazuri de leziuni ale talusului fără fracturi sau leziuni ligamentare, cum ar fi anumite dislocări anterolaterale, adesea nu dezvoltă necroză avasculară.12
MD, a suferit de două entorse laterale separate ale gleznei. Acest tip de leziune implică inversarea și flexia plantară, rănind în mod obișnuit complexul ligamentului lateral care implică ligamentele talofibulare anterioare și posterioare și ligamentul calcaneofibular. Rezultatul comun al acestui lucru este instabilitatea laterală a gleznei. În timp ce fracturile sunt principala cauză a aportului compromis de sânge talus, instabilitatea articulației gleznei, în acest caz apărând pe parcursul a trei ani, a fost cea mai probabilă cauză. Rănile ei la atașamentele ligamentare de pe și din jurul talusului au determinat-o să dezvolte instabilitatea articulației gleznei și a dus la o întrerupere a alimentării cu sânge și la dezvoltarea AVN.
starea MD a fost găsită prin RMN, standardul pentru diagnosticarea AVN.13, 14 necroza avasculară poate fi tratată în mai multe moduri. Cursul normal al tratamentului începe cu limitarea greutății pe extremitate.15 perioada de timp pe care o persoană o petrece fără greutate (cârje) sau greutate limitată depinde de stadiul rănirii.16 de asemenea, s-a constatat că timpul și gradul dorit de purtare a greutății sunt de obicei dictate de gradul de osteonecroză.17, 18
MD a eșuat restricțiile de greutate și apoi i s-au oferit abordările chirurgicale comune pentru AVN, inclusiv decompresia miezului și fuziunea gleznei.19, 20 în timp ce sunt disponibile mai multe opțiuni chirurgicale, inclusiv debridarea, osteotomia și grefele osoase pentru a trata AVN, eficacitatea lor rămâne controversată.21-23
primul raport de caz de utilizare a celulelor măduvei osoase pentru osteonecroză a fost raportat în 1997.24 tehnica transplantului de măduvă osoasă în zone de necroză avasculară după decompresia miezului s-a extins, în special a șoldului.25, 26 aspirate de măduvă osoasă transplantate conțin celule progenitoare, inclusiv celule stem mezenchimale, ale căror niveluri sunt deprimate la pacienții cu osteonecroză.27 o deficiență a proliferării celulelor osteoblastice a fost, de asemenea, demonstrată în AVN.28 această insuficiență a celulelor osteogene ar putea explica mecanismul de reparare inadecvat care la AVN.
acesta este primul raport de caz al utilizării aspirației directe a măduvei osoase în zone de durere la un pacient cu AVN al talusului care nu implică o decompresie a miezului. În acest caz particular, aspiratul măduvei osoase a fost injectat în articulațiile tibiotalare și subtalare. Ligamentele dureroase și rănite din jur pe părțile laterale și mediale ale gleznei au fost, de asemenea, tratate cu Proloterapie.
1 Adelaar R, și colab. Necroza avasculară a talusului. Clinici ortopedice din America de Nord. 2004;35:383-395.
2 Hsu J, și colab. Fractură de gât Talar cu dislocare tibiotalară și subtalară posterioară. Ortopedie. Martie 2012; 35:246-250.
3 Adelaar R, și colab. Necroza avasculară a talusului. Clinici ortopedice din America de Nord. 2004;35:383-395.
4 Pearce D, și colab. Necroza avasculară a talusului: un eseu pictural. Radiografia. Martie 2005; 25:399-410.
5 Adelaar R, și colab. Necroza avasculară a talusului. Clinici ortopedice din America de Nord. 2004;35:383-395.
6 Sala B și colab. Îngropat în viață: cum osteoblastele devin osteocite. Dinamica Dezvoltării. 2006;235:176–190.
7 Steinberg M, și colab. Sisteme de clasificare pentru osteonecroză: o prezentare generală. Clinici ortopedice din America de Nord. 2004;35:273-283.
8 Haliburton RA, și colab. Alimentarea cu sânge extraosos și intraosos al talusului. Jurnalul de chirurgie osoasă și articulară Am. 1958;40:1115-1120.
9 Mulfinger GL și colab. Alimentarea cu sânge a talusului. Jurnalul de chirurgie osoasă și articulară Marea Britanie. 1970;52:160-167.
10 Xarcha KC, și colab. Dislocarea totală a talusului fără fractură. Tratament deschis sau închis? Raportul a două cazuri și o revizuire a literaturii. Deschideți Jurnalul De Ortopedie. 2009;3:52-55.
11 Heylen, S, și colab. Dislocarea totală a talusului închis: un raport de caz. Acta Orthop. Belg. 2011;77:838-842.
12 Hirazumi Y, și colab. Dislocarea totală deschisă a talusului cu extrudare: un raport de două cazuri. Glezna Piciorului. 1992;13:173-477.
13 Khan AN, și colab. Imagistica infarctului osos. Disponibil la: http://emedicine.medscape.com/article/387545-overview. Accesat 03/27/12.
14 Gardeniers J, Comitetul ARCO pentru terminologie și stadializare. O nouă propunere privind terminologia și o clasificare internațională a osteonecrozei. Buletin informativ ARCO. 1992;4:41-6.
15 Adelaar R, și colab. Necroza avasculară a talusului. Clinici ortopedice din America de Nord. 2004;35:383-395.
16 Mindell ER, și colab. Rezultatele târzii ale leziunilor talusului: analiza a patruzeci de cazuri. Jurnalul de chirurgie osoasă și articulară. 1963;45:221-45.
17 Canale ST, și colab. Fracturile gâtului talusului: evaluarea pe termen lung a șaptezeci și unu de cazuri. Jurnalul de chirurgie osoasă și articulară. 1978;60:143-56.
18 confort TH, și colab. Rezultatele pe termen lung ale fracturilor de gât talar deplasate. Ortopedie Clinică. 1985;199:81-7.
19 Mont MA, Hungerford DS. Necroza avasculară netraumatică a capului femural. Jurnalul de chirurgie osoasă și articulară America. 1995;77:459.
20 Newton SE. Total glezna artroplastie studiu clinic de cincizeci de cazuri. Jurnalul de chirurgie osoasă și articulară America. 1982 ianuarie; 64 (1):104-11.
22 Gonzalez A, și colab. Reducerea fracturii ireductibile a gâtului Hawkins III talar prin intermediul unei osteotomii malleolare mediale: un raport de trei cazuri cu o urmărire medie de 4 ani. Jurnalul de traume ortopedice. 2011 Mai; 25 (5):e47-50.
23 Yu XG, și colab. Tratamentul necrozei talare avasculare netraumatice prin transpunerea clapei osoase cuneiforme vascularizate plus grefarea osoasă iliacă spongioasă. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2010 aprilie 20;90 (15): 1035-8.
24 Hernigou P, și colab. Transplantul de măduvă osoasă în boala celulelor secera. Efectul asupra osteonecrozei: un raport de caz cu o urmărire de patru ani. Jurnalul de chirurgie osoasă și articulară America. 1997;79:1726-1730.
25 Gangji V, și colab. Terapia cu celule Stem pentru osteonecroza capului femural. Opinia experților privind terapia biologică. 2005;5(4):437-442.
26 Gangji V, și colab. Tratamentul osteonecrozei capului femural cu implantarea celulelor autologe ale măduvei osoase. Un studiu pilot. Jurnalul de chirurgie osoasă și articulară America. 2004; 86A: 1153-1160.
27 Hernigou P, și colab. Scăderea bazinului de celule stem mezenchimale din femurul proximal în osteonecroza indusă de corticosteroizi. Jurnalul de chirurgie osoasă și articulară Britanică. 1999;81:349-355.
28 Gangji V, și colab. Anomalii ale capacității replicative a celulelor osteoblastice în femurul proximal al pacienților cu osteonecroză a capului femural. Jurnalul de Reumatologie. 2003;30:348-351.