în acest număr al Retina Today, Tarek S. Hassan, MD, oferă perle chirurgicale pentru gestionarea vitreoretinopatiei proliferative cu detașare de retină.Extindem o invitație cititorilor de a trimite perle pentru publicare în Retina astăzi. Pleasesend trimiteri pentru examinare la Ingrid U. Scott, MD, MPH ([email protected]); sau DeanEliott, MD ([email protected]). așteptăm cu nerăbdare să auzim de la dvs.
vitreoretinopatia proliferativă (PVR) este cea mai frecventă complicație care provoacă redetachment retinian după intervenția chirurgicală primară de detașare a retinei(RD).1,2 se raportează că apare la aproximativ 7% până la 8% dintre pacienți după intervenția chirurgicală primară. Într-o practică de trimitere terțiară, până la 25% până la 30% dintre pacienții care prezintă RD pot avea RVP asociat.
PVR este un proces de proliferare celulară, adus de procesul de vindecare zelos în cadrul segmentului posterior al ochiului, care rezultă din prezența unor pauze sau găuri retiniene parțiale sau cu grosime completă, în care celulele epiteliale ale pigmentului glial și retinian (RPE) proliferează și formează membrane pe și/sau sub suprafața retinei.Membranele epiretinale și fibroza subretinală se contractă și provoacă scurtarea retinei; distorsionează și mențin deschise rupturile retinei și pot duce la persistentsau Rd progresiv.1 acest proces proliferativ poate apărea în ochii netratați, precum și în ochii care au suferit reparații primare cu flambaj scleral sau alte intervenții.
pierderea vizuală semnificativă apare frecvent după reașezarea asociată cu PVR. Deși repararea anatomică esteposibil în cele mai multe cazuri, managementul poate fi o provocare.Acest articol prezintă câteva dintre strategiile pe care le utilizezîn practica noastră de recomandare pentru a gestiona PVR în RD.
factorii de risc pentru PVR
factorii de risc semnificativi pentru PVR în RD includ cronică, numeroase și/sau mari pauze retiniene, retinaltears gigant, traume, aphakia, chirurgie intraoculară anterioară, vitroushemoragie și uveită. Vârsta pacientului este, de asemenea, o factor.In pacienții mai tineri, vindecarea proliferativărăspunsul este mai agresiv, iar un pacient tânăr cutrauma are un potențial ridicat de dezvoltarepvr. Pacienții pediatrici cu distrofii retiniene, cum ar firetinopatia prematurității sau vitreoretinopatia exudativă familialăsunt, de asemenea, la un risc mai mare de PVR.
obiectivele managementului
principalele mele obiective în gestionarea RD cu PVR sunt reatașarea retinei și ameliorarea întregii tracțiuni, atât din membranele epiretinale, cât și din fibroza subretinală. Estede asemenea, important să ușurați orice scurtare a retinei.Uneori chirurgii Repară RD și îndepărtează totulțesutul cicatricial vizibil, dar nu reușesc să se relaxeze în mod adecvat. În aceste cazuri, retina poate fi reatașată intraoperator, dar se poate redetacha postoperatorcând există potențialul de scurtare ulterioară. Iaim pentru a vă asigura că retina este cât mai liberă de cât mai multă tracțiune și scurtare cu putință, având în vedere astfel de gânduri pentru viitor.
a existat un stigmat cu privire la efectuarea retinotomiilor sau retinectomiilor semnificative în aceste tipuri de proceduri, deoarece rezultatele au fost slabe acum câteva decenii. Cu toate acestea, o mare parte din această atitudine negativăsa bazat pe date vechi, echipamente vechi și tehnici vechi.Cu tehnologia actuală de vitrectomie controlată cu ecartament mic, de mare viteză, cu flux mai mare, putem face o treabă mai bună de reparare în siguranță a RDs și putem folosi tehnici de retinotomie și retinectomie, după cum este necesar, pentru a ameliora tracțiunea și scurtarea retinei în orice dimensiune.
Opțiuni de gestionare
când se confruntă cu PVR astăzi, în general, presupun că procedura anintraoculară este sau va fi necesară dacă apare tractionbasedRD. Gestionarea PVR cu Rddepinde de durata RD. Dacă pacientul are acronică Rd, membranele epiretinale și subretinalfibroza sunt mai mature. Deși aceste membrane sunt mai ușor de împărțit în secțiuni și coajă decât membranelecare nu au fost în loc atât de mult timp, ochii cu un astfel de țesut cicatricial cronic au de obicei rezultate vizuale mai slabe pe termen lung.
în prezent efectuez vitrectomie fără sutură cu incizii mici, cu instrumente de calibru 23 sau 25. Echipamentul de vitrectomie de ultimă generație ne permite să ajungem cât mai departe în periferie și să facem cât mai multe manipulări cu vitrectomie de calibru 20, dar fără traume la ochi. În plus, cu echipamentul smallergauge, putem lucra în spații sub theretina sau în mijlocul țesutului cicatricial epiretinal folosind tăietorul vitros pentru a îndeplini funcțiile pe care le-am făcut cu foarfeca.
este important să vă asigurați că orice posteriorhaloid încă atașat la retină este îndepărtat. PVR estemult mai răspândită în ochii în care unele elemente posterioraloidale rămân atașate la retină. Adesea, în special după flambajul scleral, PVR post-RD se dezvoltăîn ochii în care a fost o detașare vitroasă posterioarănu a fost completă.
pe lângă faptul că există multe avantaje în utilizarea instrumentelor cu ecartament mic pentru repararea PVR, există dezavantaje minime în comparație cu tehnicile mai vechi de 20 de măsurători; ultima generație de echipamente a redus limitările anterioare ale instrumentelor cu ecartament mai mic.Cu cea mai recentă generație de unelte de vitrectomie,sondele de lumină și laser sunt suficient de rigide, iluminarea esteexcelent, chirurgia bimanuală este îmbunătățită cu utilizareacuțite luminate și lumini candelabru, și există o gamă completă de alte instrumente în 23 – și 25-gaugesizes, cu excepția unui fragmentom.
putem introduce chiar ulei de silicon folosind smallergaugecannulas. Uleiul de silicon este util atunci când PVR estesemnificative, recurente și/sau predominant în cadranele inferioare. Uleiul de silicon este probabil subutilizat în Statele Unite în comparație cu alte părți ale lumii, deși cred că este un instrument teribil pentru tamponada pe termen lung. Ajută la stabilizarea ochilor dificili care ausuferit multiple recurente refractare asociate PVRRD.
flambajul Scleral este uneori util ca parte a unei reparații PVR. O cataramă poate întări baza vitroasă și retina periferică și poate ajuta la ameliorarea scurtării retinei în plus față de retinotomie. Dacă retina are o cantitate semnificativă de proliferare anterioară care nu poate fi îndepărtată în mod satisfăcător cu peeling sau dacă pacientul trebuie lăsat phakic, adesea o cataramă poate servi drept anadjunct la repararea intraoculară. Dacă toată patologia esteposterior și tracțiunea și scurtarea pot fi crezute spre satisfacția mea cu vitrectomia, de multe ori nu folosesc o cataramă.
este posibilă repararea PVR numai cu flambaj scleral,mai ales atunci când PVR este limitat la un singur cadran.3CU toate acestea, această abordare a fost în mare măsură înlocuită de vitrectomie eficientă și sigură în ultimii ani și a devenit acum o tehnică care este utilizată doar rar.
complicațiile reparației PVR
complicațiile reparației PVR pot apărea din crearea unei retinectomii sau retinotomii excesiv de mari,de exemplu. Acestea pot fi făcute mai mari decât este necesarrelaxați retina, eliminând astfel prea mult viableretina. Acest lucru poate avea mai multe efecte potențiale, inclusivreducerea funcționării vizuale postoperatorii,inducerea mai multor PVR și crearea celei mai provocatoare complicații a chirurgiei PVR: hipotonia postoperatorie.
cel mai adesea, hipotonia postoperatorie apare din 2motive de bază: fie corpul ciliar se închide din cauza insultelor anatomice repetate din RDs și ischemie șinu produce apos în mod adecvat, fie corpul ciliar este afectat de țesut cicatricial extins care limiteazăproducția apoasă.
cu toate acestea, în repararea PVR, hipotonia poate apărea atunci când zonele mari de RPE goale sunt lăsate în urma unor retinectomii mari care duc la o creștere a fluxului uveoscleral.Orice 1 sau combinație a acestor mecanisme poate duce lahipotonie ca o complicație a PVR. Gestionarea unei astfel de hipotonii este adesea dificilă și poate fi ineficientă.Dacă se datorează proliferării fibroase extensivecorpul ciliar și / sau membrana ciclitică, peelingul anteriormembranar pentru îndepărtarea acestui țesut poate duce, în unele cazuri, la îmbunătățirea presiunii intraoculare. De multe ori, cu toate acestea, procesele corpului ciliar experiență semnificativăischemie, iar această abordare poate fi ineficientă saunu este indicat. În mod similar, nici un tratament eficient nu poateadresați anatomic hipotonia cauzată de ieșirea excesivăeveoscleral. Am încercat să provoace creșterea presiunii intraoculare cu doze mari repetate topicalsteroid aplicare sau injecții cu steroizi sub-Tenon lui.Au fost observate rezultate marginale de succes cu aceste abordări și,prin urmare, sunt adesea lăsat să umplu astfel de ochi cu tamponadă de ulei siliconic pe termen lung dacă sunt umplute cu lichid sau lăsând uleiul siliconic la nesfârșit dacă sunt deja umplute cu ulei.
o altă complicație potențială a reparației extinse a PVR este deteriorarea nervului optic din cauza scăderii perfuziei. Acest lucru poate duce la atrofie optică semnificativădatorită acumulării repetate de insulte ischemicede la RDs multiple și a procedurilor de reparare a acestora.
raport de caz reprezentativ RECENT
un bărbat de 72 de ani cu viziune semnificativ redusă timp de cel puțin 1 lună prezentat unui referent physician.At prezent, pacientul a avut un Rd macula-off cu fibroză subsubretinală și unele PVR anterioare într-unul quadranttemporal, pentru care chirurgul de referință a efectuato procedură de cataramă scleral. Chirurgul a raportatcă această intervenție a funcționat pentru a trata RD pentruaproximativ 1 săptămână, dar apoi retina a fost redecorată.Până când pacientul a venit la noi pentru reparații, zona fibrozei subsretinale a detașat întreaga temporalretină, iar pacientul a dezvoltat PVR de suprafață inferior și peste macula.
pacientul a fost dus în sala de operațievitrectomie de calibru 23. Catarama scleral a fost lăsată în loc;nu a fost efectuată nicio revizuire a cataramei. Am examinat mai întâi suprafața retinală pentru semne de atașamente hialoide posterioare.Ocazional injectez o cantitate mică de triamcinolon pe suprafața retinei pentru a ajuta la identificarea zonelor izolate ale atașamentului hialoid posterior dacă simt că pot exista unele prezente și nu le pot vedea. De asemenea, uneori introduc o cantitate mică dintr-o pată verde indocianină foarte diluată pentru a ajuta la identificarea membranei limitative interne(ILM), deoarece simt că îndepărtarea ILM poate fi foarte utilă pentru minimizarea recurenței membranelor PVR în viitor. Folosind o combinație cu 2 mâini de forțe intraoculare și un cuțit luminat de 23 de ecartament, împreună cu un atelier periferic pentru iluminare, am îndepărtat suprafața Pvrde la macula și retina inferioară. A fost creată o retinotomie periferică foarte mică, prin care am putututilizați forceps standard de 23 de ecartament pentru a elimina eficient fibroza subsubretinală.
retina a fost scurtată inferior, ceea ce este obișnuit în cazurile cronice de RD, așa că am făcut o retinotomie de aproximativ 4 ore de ceas de-a lungul marginii posterioare a cataramei sclerale. Apoi, retina a fost aplatizată cuperfluorocarbon lichid, iar zonele de reparație andretinotomie au fost tratate cu 2 până la 3 rânduri concentrice delaser.
ochiul a fost umplut cu ulei de silicon la un nivel doar posterior planului irisului, iar operația a fost finalizată. I să părăsească ochiul cu ulei de silicon, mai degrabă decât cu gazdeoarece RD a fost cronică și 1 intervenție chirurgicală anterioarăa eșuat, cu agravarea PVR. Patologia a fost în mare parte inferioară și nu credeam că poziționarea pacientului ar fi eficientă pentru a menține acea zonă tamponată cu gaz.
cu urmărire de 4 luni, pacientul se descurcă binecu reatașare anatomică completă, fără PVR recurent și îmbunătățire vizuală la 20/50 de la o operație preoperatorie de numărare a degetelor. Pacientul se gândește acumdorind uleiul de silicon eliminat în următoarele câteva săptămâni.
pacienții cu RD asociată cu RVP trebuie informați preoperator cu privire la posibilitatea recurenței, prognosticului vizual slab, modificărilor de refracție și potențialelor complicații pe termen lung. Pacientul trebuie examinatîn Ziua 1 postoperator pentru creșterea Pio,hipotonie și semne de endoftalmită. Examinări periodicear trebui să apară ulterior.
concluzie
astăzi, suntem capabili să reparăm ochii cu RD și Pvrcu tehnici chirurgicale vitreoretinale moderne și instrumente care duc la o probabilitate mare de succes anatomic—poate peste 90% până la 95%.Din păcate, pacienții vor avea grade diferite de recuperare vizuală, cu rezultate vizuale mai slabe, în general, văzutedacă sunt necesare mai multe proceduri.
Tarek S. Hassan, MD, este partener cu consultanți retinieni asociați, P. C., și aprofesor de oftalmologie la Oaklanduniversity William Beaumont School ofMedicine din Royal Oak. Dr. Hassan afirmă că nu are niciun interes financiar pentru produsele sau companiile menționate. El este un membru al Retina astăzi EditorialBoard și poate fi atins la [email protected].
- Leaver PK. Vitreoretinopatie proliferativă. Br J Oftalmol. 1995;79(10):871-872.
- Cowley M, Conway BP, Campochiaro PA, și colab. Factori de risc clinic pentru vitreoretinopatia proliferativă.Arch Ophthalmol. 1989;107:1147-1151.3
- Pastor JC. Vitreoretinopatie proliferativă: o privire de ansamblu. Surv Oftalmol. 1998;43:3-18.