prinderea nervului peroneal Superficial
anatomie
nervul peroneal superficial se deplasează în compartimentul lateral și furnizează mușchii peroneus longus și brevis. La majoritatea indivizilor, nervul peroneal superficial străpunge fascia profundă și iese în grăsimea subcutanată la aproximativ nivelul treimii medii și inferioare a piciorului și la o medie de aproximativ 10-15 cm deasupra vârfului maleolului lateral.41 la o medie de 4-6 cm proximală articulației gleznei, se împarte într-un nerv cutanat dorsal medial mare (2,9 mm) și un nerv cutanat dorsal intermediar mai mic (2 mm), mai localizat lateral.
la 28% dintre pacienți, nervul peroneal superficial se ramifică mai proximal. În aceste cazuri, ramura cutanată mediană dorsală urmează de obicei traseul mai comun al nervului peroneal superficial și iese în țesuturile subcutanate din piciorul lateral distal. Nervul cutanat dorsal intermediar pătrunde în fascia crurală mai distal, fie anterior, fie posterior fibulei și la o medie de 4-6 cm proximală articulației gleznei. La nivelul malleolelor, la majoritatea pacienților, nervul cutanat dorsal medial este situat la aproximativ jumătate din Distanța de la malleolul lateral la malleolul medial, iar nervul cutanat dorsal intermediar este la aproximativ o treime din distanță.
nervul cutanat dorsal medial furnizează pielea aspectului dorsomedial al gleznei, aspectul medial al halluxului și a doua și a treia cifră (cu excepția primului spațiu web). Nervul cutanat dorsal intermediar furnizează pielea de pe partea dorsolaterală a gleznei și degajă nervii digitali dorsali pentru al treilea, al patrulea și al cincilea deget de la picioare.
s-a raportat că ramurile accesorii ale nervului peroneal superficial trec peste maleolul lateral, unde au fost prinse de benzi fasciale. S-a constatat, de asemenea, că o ramură motorie auxiliară a nervului peroneal superficial inervează EDB la unii pacienți.42
etiologie
trauma sau compresia locală este cea mai frecventă cauză de prindere a nervului peroneal superficial. Entorse repetate ale gleznei sau utilizarea pe mai mulți ani a anumitor poziții, cum ar fi îngenuncherea prelungită și ghemuirea, pot face anumite persoane mai predispuse la dezvoltarea simptomelor. Se crede că această tendință se datorează leziunilor recurente ale nervului. A fost raportată fibroza perineurală a nervului peroneal superficial la nivelul gleznei în urma unei entorse inversive a gleznei.43
acest nerv este, de asemenea, expus riscului de rănire directă prin orice procedură despre glezna anterioară, inclusiv utilizarea portalului de artroscopie anterolaterală a gleznei. Sindromul compartimentului lateral cronic sau de efort poate provoca, de asemenea, compresia nervului peroneal superficial, în special la sportivi.
cauzele netraumatice ale prinderii se datorează în mod obișnuit variațiilor anatomice, cum ar fi defectele fasciale cu sau fără hernie musculară în jurul piciorului inferior lateral, unde nervul este prins pe măsură ce iese în țesutul subcutanat sau un tunel peroneal scurt proximal.
Clinic
deși pacienții pot prezenta amorțeală sau parestezii în distribuția nervului și, ocazional, au dureri la nivelul piciorului lateral, cea mai tipică prezentare este durerea vagă asupra dorsului piciorului. Durerea poate fi cronică, prezentă de mai mulți ani și asociată cu alte simptome ale piciorului și gleznei sau durerea poate fi acută și asociată cu traume recente sau intervenții chirurgicale la nivelul gleznei. Utilizarea portalului de artroscopie anterolaterală, în mod specific, pune acest nerv în pericol pentru leziuni directe sau întinse, la fel ca și metodele de tracțiune neinvazive cu curele peste dorsul piciorului. Aproximativ un sfert dintre pacienți au antecedente de entorse sau traume anterioare sau recurente ale gleznei.
de obicei, simptomele cresc odată cu activitatea, cum ar fi alergarea, mersul pe jos sau ghemuirea; odihna sau evitarea unei activități specifice ameliorează adesea simptomele. Această tendință este deosebit de pronunțată la sportivii ale căror simptome sunt sugestive pentru sindromul compartimentului anterolateral de efort sau cronic.
prinderea osoasă a nervului peroneal superficial în calusul fracturii a fost, de asemenea, raportată atunci când fracturile fibulei se vindecă cu calus abundent.
anumite poziții, cum ar fi traversarea piciorului peste coapsa opusă, pot induce simptome, la fel ca și îmbrăcămintea strânsă, cum ar fi elasticul șosetei peste piciorul lateral. Durerea poate apărea ocazional noaptea. Ocazional, pacienții raportează o masă bombată în picior.
examinarea ar trebui să includă întregul curs al nervului, începând de la partea inferioară a spatelui și extinzându-se prin crestătura sciatică, fibula proximală și piciorul lateral, unde o umflătură musculară datorată unui defect fascial poate fi palpată la unii pacienți. Percuția de-a lungul cursului superficial al nervului peste fibula proximală, piciorul lateral sau glezna anterioară poate duce la un semn Tinel pozitiv, cu reproducerea durerii radiante. Palparea directă cu presiune asupra locului de prindere poate induce sau exacerba simptomele. Repetarea examinării după o anumită activitate care exacerbează simptomele poate produce constatări care nu sunt prezente la examinarea inițială în repaus.
la sportivii competitivi care au simptome sugestive pentru sindromul compartimentului de efort, Styf descrie 3 teste provocatoare pentru compresia nervilor în repaus și din nou în repaus, dar după exercițiu.44 în primul test, se aplică presiune asupra septului intermuscular anterior, în timp ce pacientul dorsiflexează activ glezna. În al doilea test, piciorul este pasiv plantarflexat și inversat la gleznă. În cel de-al treilea test, în timp ce pacientul menține întinderea pasivă, se aplică percuție blândă pe parcursul nervului.
în unele cazuri de prindere superficială a nervului peroneal asociată cu traume directe sau indirecte, pacienții pot prezenta simptome de distrofie simpatică reflexă (RSD)/sindrom de durere regională complexă (CRPS), ceea ce creează o provocare diagnostică și terapeutică.
rareori, slăbiciunea dorsiflexorilor și a everterelor piciorului poate fi observată cu scăderea piciorului asociată în mai multe prinderi proximale ale nervului peroneal superficial.
deși rare, radiografiile simple ale piciorului pot dezvălui anomalii osoase care pot contribui la sau pot fi cauza prinderii. În cazurile de suspiciune de prindere proximală, radiografiile genunchiului pot prezenta anomalii ale fibulei proximale, cum ar fi exostoze, osteocondrome și calus de fractură. Dacă este necesar, o scanare CT poate oferi informații mai detaliate despre anatomia osoasă a zonei, iar o ultrasonogramă poate ajuta la localizarea masei chistice care afectează nervul.
un studiu RMN este rareori necesar pentru a obține informații suplimentare.
ocazional, în cazurile de sindrom de compartiment de efort, măsurarea presiunii intramusculare în repaus după exercițiu poate fi utilă.
injectarea nervului cu lidocaină sau Bupivicaină (Marcaine) chiar deasupra locului de implicare poate fi cel mai valoros instrument de diagnosticare. Pacientul poate defini gradul de ușurare obținut dintr-o astfel de injecție, care poate fi util în definirea zonei de leziune și scutirea așteptată de la eliberarea sau excizia chirurgicală.
valoarea studiilor electrodiagnostice variază în literatură. Deși, în multe cazuri, rezultatele testelor electrodiagnostice sunt normale, deoarece aceste sindroame dinamice se îmbunătățesc frecvent sau se rezolvă în repaus, aceste teste pot dezvălui un răspuns evocat nerecuperabil sau o latență distală prelungită a unui segment al nervului și ajută la definirea mai bună a zonei de compresie. De asemenea, ajută la evaluarea radiculopatiei concomitente sau a neuropatiei periferice.
tratamentul
opțiunile neoperatorii includ utilizarea AINS combinată cu repaus relativ, terapie fizică pentru întărirea mușchilor în cazurile de slăbiciune asociată sau entorse recurente ale gleznei și eliminarea factorilor predispozanți sau declanșatori. Ajutoarele, cum ar fi bretelele, pot fi utilizate pentru a evita entorse recurente ale gleznei. Dispozitivele ortetice în pantofi pot fi utile în anumite cazuri, cum ar fi corectarea unei malalinieri biomecanice în mers pentru pacienții cu picior plat sau picior cavus sever.
uneori, injectarea de steroizi plus lidocaină în apropierea locului de implicare în piciorul inferior poate reduce simptomele și poate servi ca instrument de diagnostic în confirmarea zonei de compresie a nervilor. Utilizarea medicamentelor antineuritice, cum ar fi gabapentina, poate fi, de asemenea, utilă în reducerea sau uneori eliminarea simptomelor, în special în cazurile asociate cu CRPS. În aceste cazuri, poate fi necesar un tratament combinat cu medicamente, terapie fizică și blocuri nervoase locale și simpatice.
decompresia chirurgicală poate fi indicată în cazurile refractare la opțiunile neoperatorii. Aceasta poate include eliberarea nervului peroneal superficial la piciorul lateral pentru decompresie chirurgicală cu fasciotomie parțială sau completă. Unii autori au susținut, de asemenea, fasciectomia în anumite cazuri. În general, neuroliza nu este indicată, deoarece nu s-a demonstrat că îmbunătățește rezultatul.
Styf și Morberg au raportat că 80% dintre pacienții lor nu aveau simptome sau erau mulțumiți de rezultat după decompresia nervului peroneal superficial.45 trei din 14 pacienți au avut și fasciectomie locală.
Styf a raportat fasciotomie și neuroliză pentru a trata prinderea nervului peroneal superficial la 24 de picioare (21 de pacienți).44 nouă pacienți au fost mulțumiți de rezultat, alți 6 au avut îmbunătățiri, dar nu au fost satisfăcuți din cauza limitării reziduale a activității atletice, 3 au avut condiții neschimbate și 1 a avut o stare agravată. Viteza de conducere în nervul peroneal superficial a crescut postoperator, deși modificarea a fost nesemnificativă. La 5 pacienți, nervul a avut un curs anormal, iar la 11 pacienți au fost prezente defecte fasciale peste compartimentul lateral. Autorul a concluzionat că decompresia operativă a nervului peroneal superficial produce vindecare sau îmbunătățire în aproximativ 75% din cazuri, dar că este mai puțin eficientă la sportivi decât la alții.
Sridhara și Izzo au raportat ameliorarea simptomatică completă după decompresia chirurgicală.46 Johnston și Howell au raportat ameliorarea dramatică a durerii după eliberare și transpunerea anterioară a nervului la pacienții care au avut nevralgie după entorsa inversată a gleznei.47
procedura chirurgicală de eliberare a nervului peroneal superficial la nivelul piciorului anterolateral implică determinarea și marcarea preoperatorie a localizării sensibilității maxime și, dacă este prezentă, a herniei musculare laterale. Procedura se efectuează folosind Lupe de mărire și un turniquet. O incizie longitudinală de 5 cm se face peste piciorul anterolateral aproximativ la joncțiunea treimii medii și distale pentru a cuprinde aceste 2 puncte.
un punct de sensibilitate semnificativ mai distal poate sugera o perforare mai distală a nervului cutanat dorsal intermediar prin fascia, caz în care ar putea fi luate în considerare 2 incizii separate. Se face o disecție subcutanată contondentă, iar nervul se găsește acolo unde iese prin fascia. Se efectuează o fasciotomie locală, eliberând nervul proximal și distal până când este complet liber. O fasciotomie completă, așa cum susține unii autori, este luată în considerare în cazurile asociate cu sindromul compartimentului cronic. Cu toate acestea, slăbiciunea musculară peroneală rezultată poate afecta performanța atletică.
în cazurile de neuromas dureroase sau nervi clar anormali datorită traumei directe sau indirecte a nervului, excizia chirurgicală a nervului poate fi efectuată la locul neuromului. Dacă sunt implicate mai multe ramuri, poate fi luată în considerare excizia nervului la piciorul anterolateral. Dellon și Aszmann au raportat rezultate excelente la 9 din 11 pacienți care au suferit rezecția nervului și translocarea butucului nervului proximal în mușchii compartimentului anterolateral, combinat cu fasciotomia compartimentului anterolateral.48
în cazurile de prindere superficială a nervului peroneal asociată cu alte afecțiuni, cum ar fi instabilitatea gleznei, trebuie planificat și tratamentul afecțiunilor asociate.
simptomele vagi și difuze pot crea o provocare diagnostică și terapeutică pentru tratamentul nervului peroneal superficial prins. Este necesară utilizarea mai multor modalități de diagnostic, inclusiv examinări repetate, injecții selective și studii electrodiagnostice. Tratamentul cauzei subiacente trebuie efectuat, la fel ca și eliberarea nervului prins și excizia neuromelor existente.