Secuenciación de IGHV y TP53: Utilidad Clínica en Leucemia Linfocítica Crónica (LLC)

Por MCL Educación * Agosto 12, 2019

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Caduca: Agosto 12, 2022

Presentador

Curtis Hanson, M. D., es el Director Médico de Mayo Clinic Laboratories y tiene el rango académico de Profesor de Medicina de Laboratorio y Patología.

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Transcripción y Referencias

Introducción

Hola, soy Matt Binnicker, Director de Virología Clínica y Vicepresidente de Práctica en el Departamento de Medicina de Laboratorio y Patología de Mayo Clinic. En el Tema Candente de este mes, el Dr. Curt Hanson discutirá el uso de marcadores pronósticos de laboratorio en pacientes con leucemia linfocítica crónica o LLC. Destacará la importancia de los análisis moleculares para la secuenciación de IGHV y TP53 en estos pacientes. Espero que disfrutes del Tema Candente de este mes, y quiero agradecerte personalmente por permitir que Mayo Clinic tenga la oportunidad de ser un socio en la atención médica de tu paciente.

Gracias por esa introducción, Matt. Como El Dr. Binnicker mencionado, hablaré hoy sobre el papel de la secuenciación de variables de cadena pesada de inmunoglobulina (IGHV) y la secuenciación TP53 en la evaluación de pacientes con leucemia linfocítica crónica (LLC).

Divulgaciones

No tengo divulgaciones.

El esquema de hoy

Nuestros objetivos actuales son, en primer lugar, comprender el uso de marcadores pronósticos en pacientes con LLC; en segundo lugar, resaltar la importancia de los análisis moleculares para la secuenciación de IGHV y TP53 en pacientes con LLC; en tercer lugar, para comprender cómo el análisis de mutaciones del IGHV proporciona información pronóstica en la LLC y puede ayudar a informar a los médicos sobre las posibles decisiones de tratamiento; y, por último, para reconocer que las mutaciones en TP53 identificadas mediante estudios de secuenciación se relacionan con resultados precarios, ya que esos pacientes tienen más probabilidades de ser resistentes a los regímenes terapéuticos estándar.

Breve descripción de la CLL

Así que, comencemos con una breve descripción de la CLL. La LLC es una neoplasia de células B maduras pequeñas y es la leucemia más común diagnosticada en adultos. La edad media en el momento del diagnóstico es de alrededor de 70 años. Aproximadamente el 10% de los casos se presentan en pacientes menores de 55 años, y la tasa de supervivencia a 5 años es bastante buena, superior al 80%. Su curso clínico, sin embargo, variará enormemente de ser indolente y lentamente progresivo a un curso más progresivo que requiere un tratamiento agresivo. Es esta variación en el curso clínico lo que ha impulsado el desarrollo de marcadores pronósticos y nuevos protocolos de tratamiento en LLC con el objetivo final de identificar a aquellos que necesitan un enfoque terapéutico más agresivo en comparación con aquellos en los que es mejor un enfoque sin intervención. Esta es la razón por la que se han desarrollado varios marcadores pronósticos con el tiempo en la LLC. Estos incluyen sistemas de estadificación clínica, marcadores séricos, marcadores inmunofenotípicos y anomalías genéticas. Igualmente importante, las terapias para la enfermedad progresiva de la LLC se han expandido rápidamente con mejoras significativas en la supervivencia general.

Marcadores pronósticos de LLC: Basados en flujo

Mientras que los marcadores pronósticos iniciales fueron los procesos basados en estadios Rai y Binet, los siguientes marcadores fueron todos basados en flujo. La mayoría de nosotros estamos familiarizados con CD38 y ZAP70, ya que eran los marcadores pronósticos adicionales en la LLC. Desafortunadamente, ninguno de los dos se ha mantenido como marcador independiente a lo largo del tiempo, ya que ambos tienen hasta un 30% de discordancia en comparación con el estado de mutación del IGHV. Por lo tanto, en conclusión, CD38 y ZAP70 no se pueden usar como reemplazo del estado de mutación del IGHV para determinar un pronóstico y, de hecho, hemos dejado de hacer esas pruebas para pacientes aquí en Mayo Clinic. Quiero mencionar otro marcador basado en el flujo, CD49d. De todos los marcadores de flujo, es el que puede tener un papel pronóstico. Sin embargo, actualmente no forma parte del índice pronóstico internacional del que hablaré más adelante.

Marcadores pronósticos de LLC: FISH

La mayoría es consciente del papel que desempeña la hibridación fluorescente in situ (FISH) en el pronóstico de la LLC. Es importante darse cuenta de que los marcadores FISH no son diagnósticos de LLC, ya que esas anomalías se pueden encontrar en otros trastornos de células B de bajo grado. En la LLC, la 13q se asocia ciertamente con un buen pronóstico, la trisomía 12 se asocia típicamente con un pronóstico intermedio, la 11q se asocia con un pronóstico precario y, finalmente, la deleción de 17p o P53 se asocia con un pronóstico muy precario. Tiene una incidencia relativamente baja en el momento del diagnóstico, pero una incidencia mucho mayor después del tratamiento con fludarabina.

Marcadores pronósticos de LLC: IGHV

A continuación, quiero hablar de la región variable de cadena pesada de inmunoglobulina, o IGHV. Hay principalmente dos resultados posibles con este ensayo. El primero es el IGHV sin mutar, que se define como la secuencia de cadena pesada de inmunoglobulinas de la LLC que tiene una diferencia de menos del 2% en las secuencias de pares de bases en comparación con una secuencia de línea germinal de referencia. Un estado no mutado se relaciona con un pronóstico más precario, y cerca de 40% de todos los LLC no se mutarán en el momento del diagnóstico. Esto contrasta con el IGHV mutado, que se define como la secuencia de CLL que tiene mayor o igual a esa diferencia del 2% de la secuencia de cadena pesada de la línea germinal. Este estado se asocia con un pronóstico clínico mucho mejor. Tenga en cuenta la diferencia significativa en la supervivencia general entre estas dos categorías. Por lo tanto, el IGHV tiene una clara asociación con la supervivencia mediana de los pacientes con LLC, y como tal, ahora se utiliza para ayudar a los médicos con las decisiones de tratamiento y para identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de terapias modernas como los inhibidores de BTK como ibrutinib.

Marcadores Pronósticos de LLC: TP53

También es importante tener en cuenta el papel de la secuenciación de TP53 para mutaciones puntuales en la LLC, que está relacionada pero separada de FISH para 17p-. Los dos tienen una incidencia similar en el momento del diagnóstico y después del tratamiento con fludarabina, pero lo importante es saber que uno puede tener mutaciones puntuales sin tener una anomalía de FISH y viceversa. Por lo tanto, es fundamental que se realicen ambos ensayos. Ambos se relacionan con desenlaces precarios y los pacientes pueden ser relativamente resistentes a los regímenes estándar de quimioterapia y quimioinmunoterapia. Les va mucho mejor cuando se tratan con inhibidores de moléculas pequeñas de BTK, como la fosfatidilinositol 3-quinasa o BCL2. Venetoclax es un ejemplo de un inhibidor de BCL2 en uso hoy en día. Por lo tanto, la evaluación de 17p – por FISH y TP53 por secuenciación tiene valor pronóstico y puede ayudar a guiar las decisiones terapéuticas en la práctica rutinaria.

Aplicación típica de» Riesgo » en un Paciente con LLC

La siguiente diapositiva recorre el proceso paso a paso de lo que hacen nuestros médicos al aplicar el riesgo a las decisiones clínicas en pacientes con LLC. En primer lugar, la evaluación inicial del riesgo se basa en el estado de mutación de los PECES y el IGHV. El menor riesgo, como puede ver, sería el estado mutado con la prueba FISH de bajo riesgo y lo contrario sería cierto para identificar a los pacientes de mayor riesgo. Para aquellos pacientes de bajo riesgo, el tratamiento tradicional sería con quimioinmunoterapia. Si hay intolerancia al tratamiento o progresión de la enfermedad, o para aquellos pacientes con mayor riesgo, se consideraría seriamente el uso de un inhibidor de BTK como ibrutinib. Luego, el tratamiento pasaría a los otros inhibidores de moléculas pequeñas si un paciente tiene progresión de la enfermedad con ibrutinib.

Índice de Pronóstico Internacional (LLC-IPI): Estudio

Uno de los mejores y más completos estudios que he visto en LLC ha llevado al desarrollo del Índice de Pronóstico Internacional (LLC-IPI). En este estudio se analizaron más de 3.400 pacientes no tratados previamente como parte de un estudio internacional. Hubo validación externa con más de 800 pacientes de LLC de la Clínica Mayo, y lo que se redujo a que solo había cinco parámetros que se necesitaban para estratificar a estos pacientes en cuatro grupos de riesgo. Estos grupos se separaron claramente en función de los resultados y el tiempo hasta el tratamiento. Por lo tanto, la LLC-IPI ha llevado a una mejor estadificación clínica, lo que a su vez nos ha permitido probar mejor nuevas terapias en estos grupos de alto y muy alto riesgo.

IGHV y TP53 Recomendados por IWCLL

Estas pautas, que se actualizaron en 2018, se resumen en esta tabla. Puede ver las pruebas recomendadas tanto en el momento del diagnóstico como antes del tratamiento. Es importante destacar la recomendación de que se realicen ensayos de mutación de TP53 e IGHV antes de tratar a pacientes con LLC.

Resumen de CLL-IPI

Aquí hay un resumen del sistema de clasificación de riesgos de CLL-IPI. Es un sistema de puntuación ponderada basado en cinco factores de riesgo con P53 que tiene la puntuación más alta de 4. La IGHV y la beta-2-microglobulina sérica tienen 2 puntos, y el estadio clínico y la edad tienen 1. Así que pueden ver que el puntaje pronóstico puede correr de 0 a 10. El grupo de muy alto riesgo se identifica con una puntuación de 7 a 10, y si se observan detenidamente los números, se puede ver que la única manera de llegar a ese grupo de muy alto riesgo es tener una anormalidad de P53, ya sea por mutación puntual o por estado de PEZ. La forma más probable de llegar a un grupo de alto riesgo es tener anomalías de IGHV y/o microglobulina beta-2. Por lo tanto, el tema recurrente de hoy: la importancia de los estudios moleculares de IGHV y TP53 en nuestros pacientes con LLC.

LLC-IPI y Supervivencia global

Esta curva de supervivencia de Kaplan-Meier de la cohorte de Mayo muestra claramente las diferencias claras en la supervivencia global entre las diversas categorías de riesgo de LLC-IPI. El grupo de riesgo muy alto tiene una supervivencia de 3½ años para el 50% de la población, mientras que el grupo de riesgo bajo ni siquiera ha alcanzado ese umbral después de un seguimiento de 13 años.

Aplicación simplista de CLL-IPI

Entonces, ¿cómo se aplica esto en el cuidado de la vida real del paciente con CLL? Esta diapositiva describe una aplicación muy simplista de la LLC-IPI en la práctica clínica. En primer lugar, ciertamente no estoy recomendando esto como el dogma en el tratamiento clínico, pero al menos le da una idea de cómo estos grupos de riesgo podrían aplicarse clínicamente. Para el grupo de bajo riesgo, el tratamiento clásico de la LLC es básicamente «esperar y observar», ya que estos pacientes tienen una probabilidad muy baja de progresión de la enfermedad. Por lo general, se debe seguir más de cerca al grupo intermedio, pero estos pacientes generalmente no necesitan tratamiento a menos que se vuelvan sintomáticos. Son los dos grupos siguientes, el de alto y el de muy alto riesgo, los que normalmente requieren tratamiento. El grupo de riesgo muy alto, que tendría una anomalía TP53, puede tratarse como parte de un protocolo experimental, ya que la quimioterapia típica o la quimioinmunoterapia pueden no ser la mejor opción.

Resumen

En resumen, nuestro conocimiento sobre la LLC sigue creciendo. Con la aparición de las tecnologías moleculares, es tan crítico que las pruebas correctas se ordenen por adelantado en pacientes con LLC. En el mundo de hoy, es más que hacer citometría de flujo y hacer el diagnóstico. Necesitamos asegurarnos de que se ordenen las pruebas de pronóstico correctas en estos pacientes. Con suerte, les presenté la LLC-IPI como una forma relativamente simple pero elegante de estratificar a los pacientes en grupos de pronóstico apropiados. Sabemos que las pruebas de FISH están bien establecidas y se entienden, pero debemos darnos cuenta de la importancia que tiene el análisis de mutaciones de IGHV para proporcionar información crítica de pronóstico y cómo puede ayudar a informar a los médicos sobre las decisiones de tratamiento. Y, por último, las mutaciones identificadas en los estudios de secuenciación de TP53 se relacionan con desenlaces precarios en los pacientes y pueden ser resistentes a los regímenes estándar de quimioterapia y quimioinmunoterapia.

Les agradezco su atención hoy. Espero haber sido capaz de proporcionar una nueva perspectiva para comprender la LLC y el papel crítico que los laboratorios y patólogos tienen en el análisis y la evaluación de estos pacientes.

Recursos Adicionales

la TAPA de Hoy Webinar: Utilidad Clínica de IGHV en LLC y Prácticas de Prueba Preferidas

MCL Education

Este post fue desarrollado por nuestro Equipo de Educación y Publicaciones Técnicas.