i September 2005 diagnostiserades min man William med adenokarcinom i esophagogastric junction (AEG). Mindre än 10 månader senare dog han av kirurgiska komplikationer. William hade en lång historia av surt återflöde och Barretts matstrupe (en komplikation av gastroesofageal refluxsjukdom), som vi trodde var väl kontrollerad. Efter hans död, när jag började mer djupgående forskning om denna tysta mördare, insåg jag behovet av större offentlig och sjukvårdspersonal medvetenhet om denna förödande sjukdom. Konsumentutbildning, medieuppmärksamhet och forskare har fokuserat mycket på bröstcancer hos kvinnor, medan AEG hos vita amerikanska män får liten uppmärksamhet.
tidig diagnos kan ge ett mer positivt resultat, men postoperativ livskvalitet minskar kraftigt. Till exempel blir det svårt att äta—för de flesta, en behaglig och social funktion—på grund av sväljproblem och mindre magkapacitet. Patienter har problem med att upprätthålla optimal näring.
epidemiologi
Esophageal cancer är tre till fyra gånger vanligare hos män än kvinnor. Skivepitelcancer är den vanligaste matstrupscancer hos afroamerikanska män, medan adenokarcinom är vanligare hos vita män.
Esophageal cancer incidens växer i en alarmerande takt. I västvärlden är AEG den snabbast ökande cancer. Hos vita amerikanska män klättrar dess förekomst snabbare än för någon annan cancer. Sedan mitten av 1970-talet har den ökat stadigt med 5% till 10% per år.
enligt American Cancer Society (ACS) dödar matstrupscancer cirka 14 000 amerikaner varje år. Över hela världen är det den sjätte ledande dödsorsaken, med 400 000 fall som diagnostiseras årligen. Esophageal cancer orsakar fler dödsfall globalt än bröst -, lung-eller kolorektal cancer. AEG har en dödlighet på 87%.
överlevnadsgraden för matstrupscancer har förbättrats sedan 1950-talet men är fortfarande låg. Idag överlever endast cirka 17% av vita och 12% av afroamerikaner minst 5 år efter diagnos; dessa priser gäller för alla sjukdomsstadier.
tidig diagnos kan leda till högre överlevnadsnivåer men garanterar inte längre överlevnad. Överlevnad beror på ett individualiserat terapeutiskt tillvägagångssätt baserat på tumörtyp och iscensättningsresultat, tillsammans med omfattningen och typen av behandlingskomplikationer. Komplikationer som härrör från läckor på den anastomotiska platsen är nästan alltid dödliga.
möjliga orsaker
forskning visar att refluxsymtom och Barretts matstrupe relaterar nära till en ökad adenokarcinomrisk. De flesta esofageala adenokarcinom som uppstår i den nedre tredjedelen av matstrupen är resultatet av redan existerande Barretts matstrupe.
typiskt fortskrider AEG som visas i rutan nedan:
Adenokarcinomincidens hos patienter med Barretts matstrupe tros vara mindre än 5% eller 10%. Men detta är bara en uppskattning; den sanna förekomsten av Barretts matstrupe är okänd.
behandlingsmetoder
kirurgisk resektion är det optimala tillvägagångssättet hos patienter med tidig resekterbar AEG som inte har några tecken på metatastisk sjukdom och är fysiskt lämpliga för att genomgå den svåra operationen. Det ideala tillvägagångssättet är fullständig resektion av tumören och dess lymfatika för att ge den bästa potentialen för långsiktig överlevnad.
preoperativ iscensättning är extremt viktigt för att bestämma lämplig behandling. Endoskopi med biopsi är grunden för diagnosen. Metoder som används för att bedöma sjukdomsgraden är spiralberäknad tomografi (CT); endoskopisk ultraljud (EUS), inklusive EUs fin nål aspiration; och positronemissionstomografi. Patientens fysiska kondition och förväntade förmåga att motstå kirurgi måste också beaktas.
generellt behandlas AEG enligt följande:
- steg i tumörer utan metastaser garanterar begränsad resektion av proximal mage och distal matstrupe.
- i mer avancerade men resekterbara Stadium i-tumörer avlägsnas tumören och dess lymfatika helt.
- i stadium II eller III tumörer kan total gastrektomi med trans-hiatal resektion av distal matstrupe göras, tillsammans med en-bloc avlägsnande av lymfatiska dräneringssystemet.
- för lokalt avancerade tumörer när fullständigt kirurgiskt avlägsnande är tveksamt bör multimodala behandlingsförsök övervägas. Optimal behandling är kontroversiell. Chemoradiation eller kirurgi ensam är acceptabla vårdstandarder, med behandlingsval baserat på patientens tumörstadium och comorbiditeter.
- metastatisk eller oåterkallelig sjukdom är obotlig. Kemoterapi är palliativ, med målet att förbättra livskvaliteten och lindra dysfagi hos cirka 60% till 80% av patienterna. Medianöverlevnad är 4 till 8 månader. Kemoterapi ger inte en överlevnadsfördel vid avancerad sjukdom, även om den gör det i metastatisk magcancer. Neoadjuvant och adjuvant multimodaliteter och definitiv kemoradioterapi är lovande men behöver ytterligare undersökning.
kirurgiska tillvägagångssätt och komplikationer
kirurgiska tillvägagångssätt inkluderar vänster thoraco-abdominal, Ivor Lewis, transhiatal, höger thorakotomi/transhiatal och retrosternal tillvägagångssätt. Oavsett vilken teknik som används är esophagogastrisk resektion svår och fylld med komplikationer. I många fall komplicerar comorbiditeter den postoperativa kursen.
robotteknik
en av de nyaste kirurgiska metoderna för AEG är den minimalt invasiva DaVinci-robottekniken. Data tyder på att det avsevärt minskar återhämtningstiden, smärta, trauma och infektionsrisker. Ändå är det ingen panacea. Kritiska faktorer för goda patientresultat inkluderar kirurgens erfarenhet av att använda roboten för komplexa operationer, sjuksköterskors erfarenhet av att ta hand om patienter som har genomgått robotkirurgi, anestesivård och sjukhusvolym vid hantering av komplicerade fall. Lite data finns om kostnader och fördelar med robotkirurgi för denna typ AEG-cancer jämfört med konventionella tekniker.
kirurgisk dödlighet
hos äldre patienter som genomgår komplexa operationer som esophagogastrectomy och pancreatectomy, beror dödligheten direkt på hur många sådana procedurer som görs på sjukhuset i fråga. I allmänhet är dödligheten lägre när komplexa procedurer utförs på sjukhus med hög volym och patienten får vård från ett erfaret kirurgiskt team. Mellan 1988 och 1998 varierade dödligheten för esophageal resektion i lågvolymcentra från 9,2% till 20,3%; högvolymcentra hade lägre dödlighet, från 2,5% till 8,4%. Sådana organisationer som LeapFrog-gruppen (ett patientsäkerhetsprogram) rekommenderar att esophageal resektion endast utförs vid högvolymcentra-de med minst 20 resektioner per år.
postoperativa komplikationer
ansträngningar för att förbättra kirurgiska resultat fokuserar vanligtvis på att förbättra preoperativt patientval och minska postoperativa komplikationer. Endast ett fåtal studier har undersökt hur komplikationer i samband med kirurgisk teknik relaterar till resultat hos cancerpatienter som har haft esophagogastrectomies.
en av de allvarligaste komplikationerna av esophagogastrisk resektion är en anastomotisk läckage-dehiscens vid mag-matstrupen anastomos. Denna komplikation leder till sepsis, mediastinit, empyem och multipel organsvikt och ökar dödligheten exponentiellt. Förekomsten av läckor varierar mycket; en studie från 2011 visade en förekomst av 10% till 20%. (Min man dog av en anastomotisk läcka 9 månader efter robotoperation.)
forskning visar anastomotiska läckor relaterar direkt till kirurgisk teknik. Cirka 78% av tekniska komplikationer inkluderade en läcka direkt hänförlig till kirurgisk teknik. En studie av cancerpatienter som hade genomgått esophagogastrisk resektion fann 147 komplikationer relaterade till kirurgisk teknik hos 138 patienter; 21% (106) av patienterna upplevde anastomotiska läckor. De hade sämre resultat och en väsentligt lägre överlevnad.
vårdhänsyn
preoperativt, lär patienter som kommer att genomgå robotoperation om den postoperativa kursen, inklusive förväntad smärtnivå, tillåten aktivitetsnivå, möjliga komplikationer och kirurgisk platsvård. Svara i möjligaste mån på deras frågor om robotproceduren och kirurgisk utrustning. Var dock medveten om att lite patientutbildningsmaterial finns tillgängligt annat än generiska resurser från tillverkare.
förklara att robotsystemet inte är en förprogrammerad medicinsk enhet som fungerar på egen hand. Förstärka kirurgens förklaring till varför han eller hon tror att robottekniken kommer att gynna patienten-till exempel främja en kortare sjukhusvistelse, minska smärta och möjliggöra en snabbare återgång till normala aktiviteter. Skräddarsy din undervisning till varje patient.
postoperativt gäller samma vårdstandarder om patienten hade en robotprocedur eller en traditionell öppen procedur. Patienter som har haft robotproceduren stannar vanligtvis på sjukhuset i ungefär 6 dagar; de som har haft ett traditionellt öppet förfarande stannar vanligtvis 10 till 14 dagar.
informera patienten om att före urladdning görs ett gastrografin svälja test för att utesluta en anastomotisk läcka. Om ingen läcka hittas kommer patienten att startas på en klar vätska och avanceras till mjuka livsmedel som tolereras. Om en läcka misstänks kan jejunostomirörmatningar startas.
aktivitetsnivåerna baseras på hur patienten känner sig. Var försiktig med patienter mot tunga lyft eller körning fram till det första postoperativa besöket (vanligtvis en vecka efter urladdning). Råda patienter och familjemedlemmar att övervaka snittplatsen och rapportera dränering och att hålla förbandet torrt och intakt.
öka medvetenheten
sjukvårdspersonal måste öka allmänhetens medvetenhet om AEG, särskilt bland män, för att uppmuntra tidig diagnos och behandling av övre GI-symtom och hjälpa till att vägleda val av behandlingsalternativ. Tidig diagnos är avgörande. Lika viktigt, om kirurgi är motiverat, bör det göras i en hög volym anläggning för att optimera chansen för återhämtning och livskvalitet.
Valera A. Hascup är biträdande professor i Omvårdnad vid Kean University i Union, New Jersey och sjuksköterskaforskare vid Somerset Medical Center i Somerville, New Jersey.
valda referenser
Birkmeyer JD, Finlayson EV, Birkmeyer CM. Volymstandarder för högrisk kirurgiska ingrepp: potentiella fördelar med Leapfrog-initiativet. Kirurgi. 2001 September;130 (3): 415-22.
Chak A, Singh R, Lind PA. Täckta stentar för behandling av livshotande cervikal esofageal anastomotisk läckage. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Mar;141 (3):843-4.
Dewar L, Gelfand G, Finley RJ, et al. Faktorer som påverkar cervikal anastomotisk läckage och strikturbildning efter esophagogastrectomy och gastric tube interposition. Am J Surg. 1992 Maj;163 (5): 484-9.
Francis P, Winfield HN. Medicinsk robotik: påverkan på perioperativ vårdpraxis. Urol Nurs. 2006 April; 26 (2): 99-104.
Furlow B. Esophageal cancer: diagnos och behandling. Rad Therap. 2006 vår;15 (1), 41-56.
Hillner vara, Smith TJ. Sjukhusvolym och patientresultat vid större canceroperation: en katalysator för kvalitetsbedömning och koncentration av cancertjänster. JAMA. 1998 Nov 25;280 (20), 1783-4.
Jemal A, Siegel R, Xu J Xu, avdelning E. cancerstatistik. CA Cancer J Clin. 2010;60:277-300. DOI: 10.3322 / caac.20073
Lagergren J, Bergström R, Lindgren A, et al. Symtomatisk gastroesofageal reflux som en riskfaktor för esofageal karcinom. N Engl J Med. 1999 mars 18; 340 (11): 825-31.
Curr Opin Gastroenterol. 2006 juli; 22 (4):437-41.
låg DE, Kunz S, Schema D, et al. Esoophagectomy-det handlar inte bara om dödlighet längre: standardiserade perioperativa kliniska vägar förbättrar resultaten hos patienter med matstrupscancer. J Gastrointest Surg. 2007 November;11 (11): 1395-402.
Mackenzie DJ, Poppelwell PK, Billingsley KG. (2004). Vård av patienter efter esofagektomi. Crit Vård Sjuksköterska. 2004 Februari;24 (1): 16-29.
Rizk NP, Bach PB, Schrag D, et al. Effekten av komplikationer på resultat efter resektion för esophageal och gastroesofageal junction carcinona. J Am Coll Surg. 2004 Januari:198(1): 42-50.
Starnes DN, Sims TW. Vård av patienten som genomgår robotassisterad prostatektomi. Urol Nurs. 2006 Apr;26(2):129-36.
Stein HJ, Feith M, Siewert JR. Cancer i esophagogastric korsningen. Surg Oncol. 2000 Juli; 9 (1): 35-41.
Urschel JD. Esophagogastrostomi anastomotiska läckor komplicerar esophagectomy: en recension. Am J Surg. 1995 Juni; 169 (6):634-40.