lungemboli (PE) uppstår när en lungartär blockeras—vanligtvis av en blodpropp som har brutit sig fri från ursprungsplatsen och emboliserat eller migrerat till lungorna. Om feldiagnostiserad, okänd eller obehandlad kan PE orsaka död snabbt—inom bara en timme. Det är dödligt i upp till 26% av fallen.
massiv PE, definierad som att orsaka 50% eller mer ocklusion av lungkapillärbädden, kan resultera i obstruktiv chock med systemisk hypoperfusion (låg hjärtutgång och akut lunghypertension med höger ventrikelfel). Det måste åtgärdas omedelbart för att rädda patientens liv.
den verkliga förekomsten av PE är okänd. Uppskattningar varierar mycket från 500 000 till 780 000 fall årligen i USA. Oupptäckt PE är en frekvent obduktionsfynd, med uppskattningar av mer än 400 000 odiagnostiserade fall efter döden. På grund av dess höga dödlighet och de diagnostiska utmaningar det innebär, måste kliniker vara flitiga för att förebygga PE, erkänna det tidigt och ge snabb och lämplig behandling.
patofysiologi
den vanliga bakomliggande orsaken till PE är djup venetrombos (DVT) i en nedre extremitet, bäckenet eller till och med en övre extremitet. (Se hur en lungemboli utvecklas genom att klicka på PDF-ikonen ovan.)
DVT resulterar i sin tur vanligtvis från ett eller flera av dessa tillstånd: venös stasis, blodhyperkoagulerbarhet (ökad koagulering) eller endovaskulär skada. Känd kollektivt som Virchows triad, dessa förhållanden kan härröra från en rad situationer. Till exempel kan venös stasis och hyperkoagulerbarhet bero på immobilisering eller regionala tillstånd med lågt blodflöde orsakat av trauma (särskilt till underbenen), brännskador, chock, fetma eller hjärtsjukdom. Endovaskulär skada kan härröra från central venös åtkomst eller venösa förfaranden, när invasion och manipulation av den intima väggen i venen ökar trombocytaggregation eller fibrinproduktion, vilket orsakar koagulationsbildning. (Se riskfaktorer för Virchows triad och PE genom att klicka på PDF-ikonen ovan.)
komplikationer
lunginfarkt kan förekomma, även om det vanligtvis uppstår senare, under heparininfusion eller andra behandlingar. Förmodligen, infarkt avser initial koagel instabilitet och nedbrytning, vilket resulterar i ytterligare distal embolisering som ockluderar de subpleurala blodkärlen. Lunginfarkt manifesterar sig på röntgen i bröstet som en pleuralbaserad, kilformad densitet som kallas en Hampton-hump. Denna densitet återspeglar parenkymal nekros (perifera regioner där minskad blodtillförsel har förstört vävnad) och är resultatet av lunginfarkt till perifera lungregioner. Nekros är förknippad med bröstsmärta och hemoptys. Livshotande hemoptys kan uppstå från kvävning och andningsstopp, inte från de hemodynamiska konsekvenserna av blodförlust.
tecken och symtom
ofta orsakar PE och DVT inte symtom, vilket gör dessa tillstånd utmanande att upptäcka. Hos många patienter misslyckas även omfattande tester med att bekräfta dessa störningar.
när PE-tecken och symtom uppträder kan de vara ospecifika och inkludera:
- andnöd
- torr hosta
- hemoptys
- diafores eller plötslig bröstsmärta som förvärras med djup inspiration. Bröstsmärtan följer vanligtvis lunginfarkt, eftersom pleura är den enda delen av lungan som kan känna smärta.
mer allvarliga kliniska fynd kan inkludera hypotoni, hypoxemi och medvetslöshet. Klassiskt förekommer dessa med en massiv PE, multipel PE eller in situ koagelutbredning.
DVT orsakar tecken och symtom hos endast ungefär hälften av de drabbade. Tecken och symtom på DVT i benet inkluderar ben-eller kalvsmärta, särskilt på dorsiflexion (positivt Homans tecken); rodnad eller missfärgning; och ökad värme och svullnad i det drabbade benet. Tidig DVT-diagnos och hantering är avgörande, vilket hjälper till att förhindra emboli från att migrera till lungkärlen.
diagnos
kliniker kan använda ett poängverktyg som Geneva-poängen för att hjälpa PE-diagnos. Den förenklade Geneva-poängen baseras på nio patienters riskfaktorer och kliniska variabler; patienter med en totalpoäng på två poäng eller mindre anses osannolikt ha PE.
till exempel, där varje objekt bär en punkt, antar en patient:
- har en historia av en tidigare DVT eller PE (1 poäng)
- är 65 år eller äldre (1 poäng)
- har hemoptys (1 poäng).
denna patients totala poäng är 3 poäng, vilket innebär en förhöjd förutsägelse av PE som motiverar ytterligare diagnostisk intervention.
specifika tester
i sjukhusinställningen är det vanligaste radiologiska testet en röntgenstråle. Det är dock varken känsligt eller specifikt för PE. Ofta hjälper en röntgen att identifiera tillstånd som kan efterlikna PE. Med PE visar en röntgenstråle vanligtvis minimal eller ingen atelektas. Sällan kan mer specifika indikatorer på PE visas på röntgen, såsom Westermark-tecknet (minskad blodvolym), hyperlucency (minskad densitet) och Hampton hump (som förekommer i perifera lungregioner). Ultraljud (inklusive duplex ultraljud) kan användas för att lokalisera primära blodproppar i extremiteter.
de djupa bäckenvenerna är svåra att utvärdera med dessa icke-invasiva tester, så ytterligare tester kan göras om klinisk misstanke om PE är hög. Lungventilation/perfusion (V / Q) skanning med radioisotoper kan upptäcka en blodpropp som hindrar blodflödet till lungan. Även om det är användbart när testresultat avslöjar en normal eller hög sannolikhet, är ett mellanliggande Sannolikhet V/Q-resultat ofullständigt för PE.
lungangiografi kan användas för att visa var en blodpropp skär av blodtillförseln till ett kärl. En kontrastförstärkt spiralformad datortomografi kan vara mindre invasiv och används nu oftare för att visualisera blodproppar och diagnostisera PE.
ytterligare tester, såsom ekokardiografi, elektrokardiografi, magnetisk resonansavbildning och laboratorietester (såsom D-dimer-testning) kan beställas för att upptäcka andra tillstånd eller för att ytterligare utesluta, stödja eller bekräfta PE.
sedan introduktionen på 1990-talet har D-dimer-testet blivit viktigt när trombotiska störningar misstänks, även om positiva resultat kan vara svåra att tolka. Ett negativt resultat utesluter praktiskt taget trombos; ett positivt resultat kan indikera trombos men utesluter inte andra tillstånd, såsom leversjukdom, njur-eller hjärtsvikt eller cancer. Därför garanterar ett positivt D-dimer-test generellt ytterligare testning för att utesluta eller stödja andra sjukdomar och tillstånd.
hantering
målet med behandlingen är att stoppa PE-utvecklingen genom att minska förökningen av en befintlig koagel eller förhindra att en ny koagel bildas och emboliseras. En patient med bekräftad PE kan få antikoagulantia eller trombolytika eller kan genomgå operation.
hemodynamiskt signifikant PE är ofta en indikation på trombolys (koagellys) snarare än bara antikoagulantbehandling. In situ-koagulering kan behandlas effektivt med antikoagulation om interventionen börjar tidigt och terapeutiska mål uppnås och upprätthålls. Användning av heparin nomogram kan hjälpa kliniker att nå dessa mål och minimera misslyckande.
även om heparin och warfarin inte lyserar befintliga blodproppar, hjälper de till att förhindra koaguleringsutbredning och låta kroppen lysera blodproppen naturligt. Den naturliga lytiska processen tar flera månader att bryta ner blodproppen och rekanulisera kärlet, så långvarig antikoagulation behövs. Warfarin (Coumadin) ges oralt men träder inte i kraft i flera dagar; i allmänhet ges det i kombination med IV heparin tills ett lämpligt internationellt normaliserat förhållande (INR) uppnås. Målet med antikoagulantbehandling är att uppnå en INR på 2 till 2, 5 Under ett intervall på 3 till 6 månader. Eventuella negativa effekter av antikoagulantia inkluderar blåmärken och blödningar.
Den Gemensamma Kommissionen noterar att antikoagulantia är mer benägna än andra läkemedel att orsaka skada på grund av deras komplexa dosering, otillräcklig övervakning och inkonsekvent patientföljsamhet. Regelbunden INR-övervakning och undervisning av patienter om terapi är avgörande för att hjälpa dem att uppnå önskade resultat.
trombolytika
trombolytika löser upp eller lyserar blodproppar akut men kan orsaka omedelbar och svår blödning. De är reserverade för hemodynamiskt instabila patienter. Snabbverkande trombolytika-t-PA (alteplas) och r-PA (reteplas)—är de vanligaste trombolytika som används.
IVC-filter
ett inferior vena cava (IVC) – filter kan användas för att förhindra att en koagel emboliserar till lungan. I denna procedur används en kateter för att placera ett filter i IVC. Övningsriktlinjer för återvinningsbara IVC inkluderar tre grundläggande indikationer för IVC-placering: absolut, relativ och profylaktisk.
- absoluta indikationer inkluderar återkommande akut eller kronisk venös tromboembolism och kontraindikationer, komplikationer eller oförmåga att upprätthålla lämplig antikoagulantbehandling.
- relativa indikationer inkluderar en fritt flytande DVT, massiv PE, ineffektiv eller komplikationer av antikoagulantbehandling och kronisk PEs behandlad med tromboendarterektomi.
- profylaktiska indikationer inkluderar sådana tillstånd som trauma, långvariga kirurgiska ingrepp och vissa medicinska tillstånd (till exempel förmaksflimmer). (Se fallstudie: Ett fall, en fraktur och en plötslig kris genom att klicka på PDF-ikonen ovan.) Återvinningsbara IVC-filter bör tas bort så snart skydd mot PE inte behövs.
embolektomi
embolektomi (koagulationsavlägsnande) kan göras med en Fogarty-kateter eller kan uppnås kirurgiskt genom ett snitt i kärlet för att ta bort koagulatet manuellt. Vanligtvis används som en sista utväg, kan proceduren krävas för att avlägsna en stor koagel eller när trombolytika är kontraindicerade eller ineffektiva.
standardpraxis för DVT-profylax
DVT-profylax bör genomföras på alla sjukhuspatienter, särskilt de med nedsatt rörlighet (såsom de i intensivvårdsavdelningar eller rehabilitering eller vårdinrättningar). Tillräcklig hydrering är avgörande för att minska blodviskositeten och hyperkoagulerbarheten. Tidigt avlägsnande av centrala venösa linjer minskar risken för endovaskulär skada. Hos immobiliserade patienter bör rörelsesövningar och fysioterapi (särskilt till nedre extremiteterna) börja så snart som möjligt för att främja cirkulationen och minska venös stasis.
externa pneumatiska kompressionsenheter (EPC), som ger snabb uppblåsning med intermittent pneumatisk kompression, kan användas till patienter som är begränsade till sängstöd eller inte kan gå på grund av skada eller sjukdom. Många studier visar effekten av EPC, med förbättring av lokalt hemodynamiskt flöde den primära fördelen. EPC ökar också fibrinolytisk aktivitet i systemiskt blod.
subkutan viktbaserad heparindosering eller rutinmässig administrering av lågmolekylärt heparin (LMWH) har visat sig förhindra DVT. Trombosprofylax med heparin eller LMWH förstärkt med EPC-enheter befanns emellertid vara effektivare för att förhindra DVT jämfört med LMWH ensam. Trauma, integumentär störning (från brännskador) eller externa fixeringsanordningar eller gjutning för benstabilisering kan utesluta användning av EPC, vilket ökar patientens risk för DVT.
Sjuksköterskeöverväganden
för alla sjukhuspatienter är DVT-förebyggande och riskreducering viktiga omvårdnadsmål. När det är möjligt bör endast minimal sedering, om någon, användas som ett sätt att hålla patienterna mer aktiva. Neuromuskulära blockerande medel bör undvikas eftersom de har kopplats till DVT. Användning av sederingsskalor kan ge ett mer konsekvent tillvägagångssätt för sederingsdosering, liksom sedations-och analgesi-protokoll.
att genomföra och upprätthålla profylaktiska åtgärder som standard för att förebygga DVT är viktigt. Protokoll för ventilatorhantering och avvänjning kan också vara avgörande för att återställa aktivitetsnivåer och befria patienter från mekanisk ventilation.
se till att du är bekant med DVT-och PE-riskfaktorer och tecken och symtom. Var medveten om att när PE bekräftas eller starkt misstänks måste behandlingen påbörjas omedelbart. Var noga med att övervaka patienter för smärta, ångest och antikoagulerande biverkningar (som blödning) och ge lämpliga ingrepp.
utvalda referenser
American College of Chest Physicians. Antitrombotisk och trombolytisk behandling, 8: e Ed: ACCP-riktlinjer. Kista. 1 juni 2008; (suppl 6):133. http://chestjournal.chestpubs.org/content/133/6_suppl.toc. Åtkomst 4 Augusti 2010.
Habashi NM, Andrews PL, Scalea TM. Terapeutiska aspekter av fettemboli syndrom. Skada. 2006; 37 (suppl 4): S68-73. Recension. Erratum i: skada. 2007;38(10):1224.
Shaughnessy K. massiv lungemboli. Crit Vård Sjuksköterska. 2007;27(1):39-53.
båda författarna arbetar på R Adams Cowley Shock Trauma Center i Baltimore, Maryland. Penny L. Andrews är personalsjuksköterska; Nader M. Habashi är medicinsk chef för Multitrauma Critical Care unit. Planerarna och författarna till denna CNE-verksamhet har inte avslöjat några relevanta ekonomiska relationer med några kommersiella företag som hänför sig till denna verksamhet.