Atrapamiento Superficial del Nervio Peroneo
Anatomía
El nervio peroneo superficial viaja por el compartimento lateral y suministra los músculos peroneo largo y corto. En la mayoría de los individuos, el nervio peroneo superficial perfora la fascia profunda y emerge en la grasa subcutánea aproximadamente al nivel del tercio medio e inferior de la pierna y a un promedio de aproximadamente 10-15 cm por encima de la punta del maléolo lateral.41 En un promedio de 4-6 cm proximal a la articulación del tobillo, se divide en un nervio cutáneo dorsal medio grande (2,9 mm) y un nervio cutáneo dorsal intermedio más pequeño (2 mm), más localizado lateralmente.
En el 28% de los pacientes, el nervio peroneo superficial se ramifica más proximalmente. En estos casos, la rama cutánea dorsal medial generalmente sigue la ruta más común del nervio peroneo superficial y emerge en los tejidos subcutáneos en la pierna lateral distal. El nervio cutáneo dorsal intermedio penetra la fascia crural más distalmente, anterior o posterior al peroné y a una media de 4-6 cm proximal a la articulación del tobillo. A nivel de los maléolos, en la mayoría de los pacientes, el nervio cutáneo dorsal medial se encuentra aproximadamente a la mitad de la distancia entre el maléolo lateral y el maléolo medial, y el nervio cutáneo dorsal intermedio se encuentra aproximadamente a un tercio de la distancia.
El nervio cutáneo dorsal medial suministra la piel del aspecto dorsomedial del tobillo, el aspecto medial del hallux y el segundo y tercer dígitos (excepto el primer espacio web). El nervio cutáneo dorsal intermedio irriga la piel de la parte dorsolateral del tobillo y emite nervios digitales dorsales para los dedos tercero, cuarto y quinto.
Se ha informado que las ramas accesorias del nervio peroneo superficial cruzan el maléolo lateral, donde han sido atrapadas por bandas fasciales. También se ha encontrado que una rama motora accesoria del nervio peroneo superficial inerva el EDB en algunos pacientes.42
Etiología
El traumatismo o compresión local es la causa subyacente más común de atrapamiento del nervio peroneo superficial. Los esguinces de tobillo repetidos o el uso durante muchos años de ciertas posiciones, como arrodillarse y ponerse en cuclillas prolongados, pueden hacer que ciertas personas sean más propensas al desarrollo de síntomas. Se cree que esta tendencia se debe a una lesión de estiramiento recurrente en el nervio. Se ha notificado fibrosis perineural del nervio peroneo superficial a nivel del tobillo después de un esguince de tobillo de inversión.43
Este nervio también está en riesgo de lesión directa por cualquier procedimiento sobre el tobillo anterior, incluido el uso del portal de artroscopia de tobillo anterolateral. El síndrome compartimental lateral crónico o de esfuerzo también puede causar compresión del nervio peroneo superficial, particularmente en atletas.
Las causas no traumáticas de atrapamiento se deben comúnmente a variaciones anatómicas, como defectos fasciales con o sin hernia muscular alrededor de la parte inferior lateral de la pierna, donde el nervio está atrapado cuando emerge en el tejido subcutáneo, o un túnel peroneal corto proximalmente.
Clínico
Aunque los pacientes pueden presentar entumecimiento o parestesia en la distribución del nervio, y ocasionalmente tienen dolor alrededor de la pierna lateral, la presentación más típica es dolor vago sobre el dorso del pie. El dolor puede ser crónico, estar presente durante varios años y estar asociado con otros síntomas del pie y el tobillo, o el dolor puede ser agudo y estar asociado con traumatismos o cirugías recientes en el tobillo. El uso del portal de artroscopia anterolateral, específicamente, pone a este nervio en riesgo de lesión directa o de estiramiento, al igual que los métodos de tracción no invasivos con correas sobre el dorso del pie. Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes tienen antecedentes de esguinces de tobillo o traumatismos previos o recurrentes.
Por lo general, los síntomas aumentan con la actividad, como correr, caminar o ponerse en cuclillas; el descanso o evitar una actividad específica a menudo alivia los síntomas. Esta tendencia es particularmente pronunciada en atletas cuyos síntomas sugieren síndrome compartimental anterolateral crónico o de esfuerzo.
También se ha informado de atrapamiento óseo del nervio peroneo superficial en el callo de fractura cuando las fracturas del peroné se curan con callo abundante.
Ciertas posiciones, como cruzar la pierna sobre el muslo opuesto, pueden inducir síntomas, al igual que la ropa ajustada, como el elástico de calcetín sobre la pierna lateral. Ocasionalmente, el dolor puede ocurrir por la noche. Ocasionalmente, los pacientes informan de una masa abultada en la pierna.
El examen debe incluir todo el curso del nervio, comenzando desde la parte baja de la espalda y extendiéndose a través de la muesca ciática, el peroné proximal y la pierna lateral, donde en algunos pacientes se puede palpar un bulto muscular debido a un defecto fascial. La percusión a lo largo del curso superficial del nervio sobre el peroné proximal, la pierna lateral o el tobillo anterior puede dar lugar a un signo de Tinel positivo, con reproducción del dolor radiante. La palpación directa con presión en el lugar del atrapamiento también puede inducir o exacerbar los síntomas. Repetir el examen después de una actividad particular que exacerba los síntomas puede producir hallazgos no presentes en el examen inicial en reposo.
En atletas competitivos que tienen síntomas sugestivos de síndrome compartimental de esfuerzo, Styf describe 3 pruebas provocativas para la compresión nerviosa en reposo y de nuevo en reposo pero después del ejercicio.44 En la primera prueba, se aplica presión sobre el tabique intermuscular anterior mientras el paciente flexiona activamente el tobillo dorsiflejo. En la segunda prueba, el pie se flexiona pasivamente y se invierte en el tobillo. En la tercera prueba, mientras el paciente mantiene el estiramiento pasivo, se aplica una suave percusión a lo largo del nervio.
En algunos casos de atrapamiento superficial del nervio peroneo asociado con trauma directo o indirecto, los pacientes pueden presentar síntomas de distrofia simpática refleja (DSD)/síndrome de dolor regional complejo (SDRC), lo que crea un desafío diagnóstico y terapéutico.
Con poca frecuencia, se puede observar debilidad de los dorsiflexores y everters del pie con caída asociada del pie en atrapamientos más proximales del nervio peroneo superficial.
Aunque son poco frecuentes, las radiografías simples de la pierna pueden revelar anomalías óseas que pueden contribuir o ser la causa del atrapamiento. En casos de sospecha de atrapamiento proximal, las radiografías de rodilla pueden mostrar anomalías del peroné proximal, como exostosis, osteocondromas y callos de fractura. Si es necesario, una tomografía computarizada puede proporcionar información más detallada sobre la anatomía ósea del área, y un ultrasonido puede ayudar a localizar masas quísticas que afectan el nervio.
Rara vez es necesario un estudio de RMN para obtener información adicional.
Ocasionalmente, en casos de síndrome compartimental de esfuerzo, la medición de la presión intramuscular en reposo después del ejercicio puede ser útil.
La inyección del nervio con lidocaína o bupivicaína (Marcaína) justo por encima del sitio de compromiso puede ser la herramienta de diagnóstico más valiosa. El paciente puede definir el grado de alivio obtenido de dicha inyección, lo que puede ser útil para definir la zona de lesión y el alivio esperado de la liberación quirúrgica o la escisión.
El valor de los estudios de electrodiagnóstico varía en la literatura. Aunque en muchos casos los hallazgos de las pruebas de electrodiagnóstico son normales porque estos síndromes dinámicos con frecuencia mejoran o se resuelven en reposo, estas pruebas pueden revelar una respuesta evocada irrecordable o una latencia distal prolongada de un segmento del nervio y ayudar a definir mejor la zona de compresión. También ayudan en la evaluación de radiculopatía concomitante o neuropatía periférica.
Tratamiento
Las opciones no operativas incluyen el uso de AINE combinado con reposo relativo, terapia física para fortalecer los músculos en casos de debilidad asociada o esguinces de tobillo recurrentes y eliminación de factores predisponentes o desencadenantes. Se pueden usar aparatos auxiliares, como aparatos ortopédicos, para evitar esguinces de tobillo recurrentes. Los dispositivos ortopédicos en el zapato pueden ser útiles en ciertos casos, como la corrección de una mala alineación biomecánica en la marcha para pacientes con pie plano grave o pie cavo.
A veces, la inyección de esteroides más lidocaína cerca del sitio de compromiso en la parte inferior de la pierna puede reducir los síntomas y servir como una herramienta de diagnóstico para confirmar la zona de compresión nerviosa. El uso de medicamentos antineuríticos, como la gabapentina, también puede ser útil para reducir o, a veces, eliminar los síntomas, particularmente en los casos asociados con SDRC. En estos casos, puede ser necesario un tratamiento combinado con medicamentos, fisioterapia y bloqueos nerviosos locales y simpáticos.
La descompresión quirúrgica puede estar indicada en casos refractarios a opciones no quirúrgicas. Esto puede incluir la liberación del nervio peroneo superficial en la pierna lateral para descompresión quirúrgica con fasciotomía parcial o completa. Algunos autores también han abogado por la fasciectomía en casos seleccionados. La neurolisis generalmente no está indicada, ya que no se ha demostrado que mejore el resultado.
Styf y Morberg informaron que el 80% de sus pacientes estaban libres de síntomas o satisfechos con el resultado después de la descompresión del nervio peroneo superficial.45 Tres de 14 pacientes también se sometieron a fasciectomía local.
Styf informó sobre fasciotomía y neurolisis para tratar el atrapamiento del nervio peroneo superficial en 24 piernas (21 pacientes).44 Nueve pacientes estaban satisfechos con el resultado, otros 6 tenían mejoría pero no estaban satisfechos debido a la limitación residual de la actividad atlética, 3 tenían condiciones inalteradas y 1 tenía una condición empeorada. La velocidad de conducción en el nervio peroneo superficial aumentó en el postoperatorio, aunque el cambio fue insignificante. En 5 pacientes, el nervio tenía un curso anómalo, y en 11 pacientes, defectos fasciales estaban presentes sobre el compartimento lateral. El autor concluyó que la descompresión operativa del nervio peroneo superficial produce curación o mejoría en aproximadamente el 75% de los casos, pero que es menos efectiva en atletas que en otros.
Sridhara e Izzo informaron alivio sintomático completo después de la descompresión quirúrgica.Johnston y Howell informaron un alivio drástico del dolor después de la liberación y la transposición anterior del nervio en pacientes que habían tenido neuralgia después de un esguince de tobillo por inversión.47
El procedimiento quirúrgico para liberar el nervio peroneo superficial en la pierna anterolateral implica determinar y marcar preoperativamente la ubicación de la sensibilidad máxima y, si está presente, la hernia muscular lateral. El procedimiento se realiza con lupas de aumento y un torniquete. Se realiza una incisión longitudinal de 5 cm sobre la pierna anterolateral aproximadamente en la unión del tercio medio y distal para abarcar estos 2 puntos.
Un punto de sensibilidad significativamente más distal puede sugerir una perforación más distal del nervio cutáneo dorsal intermedio a través de la fascia, en cuyo caso se podrían considerar 2 incisiones separadas. Se realiza una disección subcutánea roma, y el nervio se encuentra donde emerge a través de la fascia. Se realiza una fasciotomía local, liberando el nervio proximal y distal hasta que esté completamente libre. Se considera una fasciotomía completa, defendida por algunos autores, en los casos asociados al síndrome compartimental crónico. Sin embargo, la debilidad muscular peroneal resultante puede afectar el rendimiento deportivo.
En casos de neuromas dolorosos o nervios claramente anormales debido a un trauma directo o indirecto en el nervio, la escisión quirúrgica del nervio se puede realizar en el sitio del neuroma. Si hay varias ramas involucradas, se puede considerar la escisión del nervio en la pierna anterolateral. Dellon y Aszmann reportaron excelentes resultados en 9 de 11 pacientes sometidos a resección del nervio y translocación del muñón del nervio proximal a los músculos del compartimento anterolateral, combinado con fasciotomía del compartimento anterolateral.48
En los casos de atrapamiento superficial del nervio peroneo asociado con otras afecciones, como la inestabilidad del tobillo, también se debe planificar el tratamiento de las afecciones asociadas.
Los síntomas vagos y difusos pueden crear un desafío diagnóstico y terapéutico para el tratamiento del nervio peroneo superficial atrapado. Se requiere el uso de múltiples modalidades de diagnóstico, incluidos exámenes repetidos, inyecciones selectivas y estudios de electrodiagnóstico. Se debe llevar a cabo el tratamiento de la causa subyacente, así como la liberación del nervio atrapado y la escisión de los neuromas existentes.