Circulación hiperdinámica en cirrosis hepática: no vasodilatación periférica sino ‘robo esplácnico’

Introducción

Generalmente se acepta que la cirrosis hepática está asociada con una circulación hiperdinámica y una vasodilatación periférica. El Oxford Textbook of Medicine describe las características clínicas de «extremidades enrojecidas,pulsos redondeados y pulsaciones capilares» en cirrosis, 1 y una taquicardia en reposo e hipotensión sistémica, con evidencia experimental de gasto cardíaco elevado y reducción de la resistencia vascular sistémica total, confirman la existencia de una circulación hiperdinámica. En 1988, Schrier y sus colaboraciones2 propusieron la «hipótesis de vasodilatación arterial periférica» para explicar esta circulación hiperdinámica, así como el inicio de la retención de sodio y agua en la cirrosis. Muchas teorías posteriores han sido expuestas para explicar el mecanismo subyacente de esta vasodilatación arterial periférica. La mayoría sugiere la producción de, o el fracaso de metabolizar, una sustancia vasodilatadora circulante que causa disminución del tono vascular, reclutamiento de anastamosis arteriovenosas e hipotensión sistémica. Se han propuesto varios vasodilatadores candidatos, incluidos el óxido nítrico, los eicosanoides, las sales biliares, la adenosina y las taquikininas, como la sustancia P, y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina.3 Esta sustancia vasodilatadora no identificada ha sido considerada responsable de la retención de sodio y agua asociada a la ascitis, debido a la consecuente activación de los sistemas nervioso simpático, renina‐angiotensina‐aldosterona y vasopresina. El óxido nítrico ha ganado la mayor atención,4 aunque es interesante observar que hay poca evidencia de liberación elevada de óxido nítrico basal en la circulación periférica de pacientes con cirrosis temprana o avanzada.5-7

Aunque hay una marcada reducción en la resistencia vascular sistémica total, cuestionamos la creencia de que la cirrosis hepática está asociada con la vasodilatación periférica, y que esto se debe a los efectos de una sustancia vasodilatadora circulante sistémica. Esto no es consistente con las observaciones clínicas o la evidencia experimental, que han mostrado poca evidencia de vasodilatación periférica. En nuestra experiencia, los pacientes con cirrosis avanzada rara vez tienen «periferias y pulsaciones capilares enrojecidas». Aunque la vasodilatación arteriolar en forma de arañas vasculares y eritema palmar pueden estar presentes, su aparición es impredecible y no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. La termografía demuestra que los pacientes con cirrosis hepática avanzada tienen periferias frías, con palidez de la piel y mala perfusión capilar.8 De hecho, en los cuestionarios clínicos, los pacientes con cirrosis tienen más probabilidades de quejarse de manos frías.9 Las mediciones hemodinámicas muestran que, mientras que el flujo sanguíneo espláncnico aumenta marcadamente, 10 el flujo sanguíneo se reduce significativamente en los lomos superior e bajo11, 12, así como en las vísceras extraplanchnicas13, incluido el cerebro.14

¿Cómo explicamos entonces los hallazgos de vasoconstricción periférica frente a una circulación hiperdinámica? Proponemos que el alto gasto cardiaco y la hipotensión sistémica se relacionan con la vasodilatación esplácnica marcada y desregulada como consecuencia del desarrollo de cirrosis hepática y como resultado de la hipertensión portal. La fibrosis hepática causa un marcado deterioro del flujo sanguíneo portal hacia el hígado, y la vasodilatación esplácnica inadaptada intenta rectificar la reducción asociada de la perfusión hepática aumentando el flujo sanguíneo y la presión en el sistema venoso portal. Sin embargo, en lugar de aumentar la perfusión del hígado, esta hiperemia e hipertensión resulta en una derivación incremental de la sangre portal hacia la circulación sistémica a través de anastamosis colaterales sistémicas de oporto. La derivación colateral progresiva exacerba la reducción del flujo sanguíneo portal al hígado, creando un verdadero fenómeno de «robo» (Figura 1). Tanto el robo arterial como el venoso tienen lugar en este modelo: el robo arterial ocurre desde la circulación sistémica hacia el sistema arterial esplácnico, mientras que el robo venoso ocurre desde la entrada de la vena porta del hígado hacia las colaterales sistémicas de oporto. Este último robo se vuelve extremo en la enfermedad hepática avanzada, donde el flujo sanguíneo en la vena porta puede incluso revertirse. Esto se ve respaldado por la correlación del empeoramiento de la función hepática con aumentos en el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo acigo (colateral) 15,y disminuciones en la perfusión hepática.16

Las consecuencias cardiovasculares fundamentales de la cirrosis hepática, por lo tanto, parecen deberse a un «robo esplácnico» en el que se produce una vasodilatación progresiva e inexorable del lecho esplácnico. Los mecanismos homeostáticos, incluida la activación de los reflejos neurohumorales, intentan corregir estos trastornos y no conducen a la vasodilatación periférica, sino a la vasoconstricción periférica con perfusión tisular reducida. Las concentraciones plasmáticas de mediadores vasoconstrictores, como las catecolaminas, la angiotensina II y la endotelina, son elevadas y conducen a aumentos en el tono vascular periférico.7,12 De hecho, el bloqueo sistémico de los sistemas nervioso simpático o renina-angiotensina causa hipotensión profunda en pacientes con cirrosis.17,18 Esto indica de nuevo que la circulación periférica está bajo un tono vasoconstrictor aumentado, a pesar de la hipotensión sistémica y una reducción de la resistencia vascular sistémica total: mecanismos homeostáticos que intentan mantener la presión arterial a pesar de la vasodilatación esplácnica resistente y persistente. Esto también explica el deterioro de las respuestas presoras a los agentes vasoconstrictores administrados exógenamente, como la noradrenalina y la angiotensina II 19,20,ya que el tono vascular basal de las circulaciones extraplanchnicas ya está aumentado, y la estimulación adicional no podrá producir la misma respuesta incremental que la observada en voluntarios sanos normales.

Este «robo esplácnico» es consistente con las respuestas hemodinámicas observadas a dos maniobras terapéuticas utilizadas en pacientes con cirrosis y ayuda a explicarlas. Se inserta una derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPSS) para reducir el riesgo de sangrado variceal al aliviar la hipertensión portal a través de un aumento de la derivación colateral. Esto exacerba los trastornos hemodinámicos de la cirrosis21, lo que conduce a aumentos del gasto cardíaco, reducciones de la perfusión sinusoidal hepática y vasoconstricción periférica progresiva. En contraste, la terlipresina, un análogo de acción prolongada de la vasopresina, causa vasoconstricción esplácnica selectiva y se usa en el tratamiento del síndrome hepatorrenal.22 La administración de terlipresina mejora la presión arterial y la función renal al reducir el robo a la circulación esplácnica y desviar la sangre a la circulación sistémica y renal.

Por lo tanto, sugerimos que, a pesar de que la cirrosis hepática está asociada a una circulación hiperdinámica y baja resistencia vascular sistémica total, la marcada vasoconstricción arterial periférica es el cuadro clínico dominante. Planteamos la hipótesis de que estos fenómenos aparentemente contradictorios reflejan un efecto de «robo esplácnico» donde la vasodilatación esplácnica desregulada y la derivación porto‐sistémica inducen un estado de alto gasto cardíaco asociado con vasoconstricción periférica extra‐esplácnica.