Úvod
Dvou odlišných druhů Entamoeba jsou nyní rozpoznán: Entamoeba histolytica a Entamoeba dispar. E.histolytica je příčinou úplavice, kolitidy a ALA, zatímco E. dispar nebyl klinicky nikdy spojen s onemocněním.1 infekce E. histolytica je všudypřítomná, ale nejvyšší endemický výskyt se obvykle vyskytuje v chudých komunitách s nedostatečnou hygienou. ALA je důležitým hlediskem v případech jaterních lézí zabírajících prostor. Ačkoli ALA je potenciálně fatální, s včasným použitím zobrazovacích technik a silných amebicidních léků je prognóza velmi příznivá.
kazuistika
44letý muž zažil přerušovaný průjem s hlenem a krví po dobu jednoho týdne, s horečkou 39oC, zimnicí, nevolností, zvracením a malátností. Stěžoval si také na bolesti pravé horní části břicha vyzařující do pravého ramene. Pacient byl léčen ciprofloxacinem bez jakéhokoli zjevného přínosu a byl odkázán na naši instituci.
Na přijetí, fyzikální vyšetření odhalilo mírné ascites a hepatomegalie 4 cm pod žebry, s něhou a bolest povrchní palpace. Při fyzickém vyšetření nebyly pozorovány žádné stigmy cirhózy.
počet bílých krvinek byl 16 000 / mL, s 80% polymorfonukleárními leukocyty a 3% pásovými buňkami. Jaterních enzymů odhalila alkalické fosfatázy úroveň 132 U/ Ml (normální 35 196 U/mL), alaninaminotransferázy 103 Iu/mL (normální 10-56 U/mL), aspartát aminotransferázy 144 Iu/mL (normální 10 až 40 U/mL), a bilirubin 2,8 mg/ dL, s 1.9 přímého bilirubinu. Ultrazvuk odhalil hipoechoic prostor-zabírat léze v pravém laloku 4.2 x 3,9 cm, kulaté, s dobře definované okraje (Obrázek 1). Fekální leukocyty, vajíčka a paraziti byli při vyšetření stolice negativní. Výsledky krevní kultury byly negativní. Seroameba titry pozitivní 1: 512. Pacientovi byl podán plný průběh metronidazolu, 750 mg tid po dobu 14 dnů, a došlo k úlevě od příznaků. Jaterní testy po třech týdnech byly normální a ultrasonografie ukázala snížení velikosti léze.
Hipoechoický prostor zabírající lézi v pravém laloku 4,2 x 3,9 cm.
Diskuse
Asi 10% světové populace je infikována E. histolytica, což amebiasis třetí nejčastější příčinou úmrtí z parazitárních onemocnění. Oblasti s nejvyšším výskytem jsou většinou v rozvojových tropických zemích. Nejvyšší endemita se vyskytuje v komunitách s nízkým socioekonomickým statusem, nedostatečná hygiena, a přeplněnost. Většina jedinců, kteří nesou parazita, jsou zdraví nositelé, kteří eliminují až 1,5 x 109 cyst ve své denní stolici.2
Zatímco stále málo je známo o molekulární epidemiologie ameba a data jsou příliš fragmentární, aby se silné závěry o populacích, z amebae, které infikují člověka, kmeny E. histolytica, které byly izolované před více než 30 lety v Mexiku, Indii a Bangladéši jsou pravděpodobně identické ve většině aspektů do jiných E. histolytické kmeny z celého světa.3
Entamoeba histolytica může být viděn jako cytotoxické efektorových buněk, s mimořádnou kapacitou zabíjení cílových buněk a také primitivní aktivně phagocytozing eukariotic buňku, která využívá bakterie jako hlavní zdroj živin. První kroky v tkáňové invaze může být podporovaný uvolnění proteáz z trofozoity, které jsou schopny degradovat extracelulární matrix komponent, např. fibronektinu a lamininu a aktivace hostitelské doplňují systém. Jakmile dojde ke kontaktu, améba může lýzovat cílovou buňku pomocí molekul tvořících póry nazývaných amebapory a případně fosfolipázy.4,5
ALA lze nalézt ve všech skupinách, ale je častější u mužů ve věku od 20 do 40 let. Genderové rozdíly mohou souviset s konzumací alkoholu.6 i když známky a příznaky se mohou lišit v závislosti na závažnosti onemocnění, tam jsou některé typické vlastnosti tohoto stavu: nástup je náhlý s horečkou mezi 38 až 40°C, doprovází zimnice a pocení zvláště v odpoledních hodinách a v noci. Téměř všichni pacienti stěžují na intenzivní a konstantní bolest v pravém horním břicha, vystřelující do lopatky regionu a pravé rameno. Pokud je ALA v levém laloku, bolest je cítit v epigastriu a může vyzařovat do levého ramene.
velikost abscesu se značně liší, od přesných lézí až po extrémně velké hmoty. Při pitvě se průměrná velikost těchto abscesů pohybuje od 5 do 15 cm. Jsou lokalizovány přednostně v pravém laloku (35%) a jsou identifikovány více abscesů (16%). Tyto varianty mohou mít horší výsledek než klasický osamělý absces pravého laloku.7
je důležité vědět, že i když všechny případy jater amebiasis musí mít patrně začal s střevní infekce, nebo cysty trofozoity může být prokázána ve stolici velmi vzácně jako tomu bylo v projednávaném případě.
většina pacientů (více než 90%) má leukocytózu. Alkalická fsofatáza je zvýšena u téměř poloviny pacientů a je jedním z nejspolehlivějších biochemických indikátorů ALA. Antiamebické sérové protilátky jsou přítomny ve více než 90%. Sérologie může být negativní během prvního týdne po nástupu; titry dosáhnou vrcholu do druhého nebo třetího měsíce, klesají na nižší, ale stále detekovatelné hladiny o devět měsíců. I když řadu test je k dispozici, nepřímá hemaglutinace (IHA) a enzyme-linked immunoabsorbent assay (ELISA) jsou nejpoužívanější. IHA je nejcitlivější a nejkonkrétnější metoda, přičemž 85 až 95% pacientů má pozitivní test. Za diagnostickou se považuje mezní hodnota 1:512. Komerčně dostupný test, který detekuje cirkulující e. histolytica Gal/GalNAc lektin antigen je nyní k dispozici, což je pozitivní téměř u všech pacientů, což ALA testovány před zahájením léčby, a stává se negativní dvou týdnů po zahájení anti-amebic léčby.8
zobrazovací ultrasonografie je diagnostická studie první volby. Je to nákladově efektivní ve srovnání s CT skenem. U 75 až 95% pacientů je pozorována léze zabírající prostor. Ultrasonograficky, prostor-zabírat léze má tendenci být kulaté nebo oválné s dobře definované okraje a s nedostatkem významných periferních ozvěny. Léze jsou primárně hipoechoické.9
pacient velmi dobře reagoval na metronidazol, který je lékem volby při léčbě nekomplikované ALA. Doporučená perorální dávka je 1 g perorálně b.jsem.d po dobu 10 až 15 dnů u dospělých a 30 až 50 mg/kg/d po dobu 10 dnů ve třech dílčích dávkách pro děti, kdy je použit intravenózně 500 mg každých 6 hodin pro dospělé a 7,5 mg/kg každých 6 hodin pro děti během 10 dnů. Jiné nitroimidazoly jsou také účinné jako tkáňový amebecid; Patří sem hlavně Tinidazol, Ornidazol, v dávce 2 g orálně denně po dobu 10 dnů.10
perkutánní aspirace používaná většinou jako diagnostický nástroj může příležitostně pomoci urychlit zotavení spojené s léčbou. Tento postup by měl být proveden pouze tehdy, pokud má lékař podezření, že existuje velké riziko prasknutí nebo pokud je reakce na léky pomalá nebo pokud je podezření na souvislost s pyogenní infekcí.11 chirurgická drenáž nekomplikované ALA je zřídka, pokud vůbec, indikována. Chirurgický zákrok může být nezbytný pro komplikace jaterních abscesů, včetně prasknutí do intraabdominálních a / nebo hrudních okolních orgánů.
budoucí směry zahrnují probíhající studie vývoje vakcíny k prevenci amebiázy u vysoce rizikových populací. E. histolytica Gal/GalNAc, je obzvláště atraktivní vakcíny kandidátem z několika důvodů: je antigenně zachovány povrchové molekuly, které jsou odlišné izoláty E. histolytica, to je hlavní antigen rozpoznán humorální systém, to hraje klíčovou roli v dodržování parazita na hostitelské buňky a stimuluje proliferaci amebicidal imunitní periferních lymfocytů a produkce ochranných cytokinů.12
Perorální očkování s oslabenou Salmonella typhymurium vyjádření serin bohaté E. histolytica bílkovin (SREHP), představuje potenciální kandidátská vakcína proti amebiasis vhodné pro testování na lidech.13