Introduction
kaksi erillistä entamoebalajia tunnetaan nykyään: Entamoeba histolytica ja Entamoeba dispar. E. histolytica on syy punatauti, koliitti, ja ALA, kun taas E. dispar on kliinisesti koskaan liittynyt taudin.1 infektio E. histolytica on kaikkialla, mutta suurin endeeminen esiintyvyys löytyy yleensä köyhissä yhteisöissä riittämätön sanitaatio. ALA on tärkeä näkökohta tapauksissa, joissa esiintyy tilaa miehittäviä maksaleesioita. Vaikka ALA voi johtaa kuolemaan, kuvantamistekniikoiden ja voimakkaiden amebisidilääkkeiden oikea-aikaisella käytöllä ennuste on erittäin suotuisa.
tapausselostus
44-vuotias mies sai viikon ajan ajoittaista limaa ja verta sisältävää ripulia, johon liittyi 39oC: n kuumetta, vilunväristyksiä, pahoinvointia, oksentelua ja huonovointisuutta. Hän valitti myös oikean ylävatsan kipua, joka säteili oikeaan olkapäähän. Potilas sai siprofloksasiinihoitoa ilman selvää hyötyä, ja hänet toimitettiin hoitolaitokseemme.
sisäänottohetkellä lääkärintarkastuksessa todettiin lievää askitesta ja 4 cm: n syvyistä hepatomegaliaa, johon liittyi arkuutta ja kipua pinnalliseen tunnusteluun. Lääkärintarkastuksessa ei havaittu kirroosin stigmoja.
valkosolujen määrä oli 16 000 / mL, jossa oli 80% polymorfonukleaarisia leukosyyttejä ja 3% band-soluja. Maksaentsyymit paljastivat alkalisen fosfataasin pitoisuuden 132 U/ Ml (normaali 35-196 U/mL), alaniiniaminotransferaasin 103 U/mL (normaali 10-56 U/mL), aspartaattiaminotransferaasin 144 U/mL (normaali 10-40 U/mL) ja bilirubiinin 2, 8 mg/ dL, jolloin 1.9 suoraa bilirubiinia. Ultraääni paljasti hipoechoic tilaa miehittävä leesio oikeassa lohkossa 4.2 x 3.9 cm, pyöreä, marginaalit hyvin määritelty (Kuva 1). Ulosteen leukosyytit, munasolut ja loiset olivat negatiivisia ulostetutkimuksessa. Veriviljelyn tulokset olivat negatiiviset. Seroameba-tiitteri positiivinen 1: 512. Potilaalle annettiin täysi metronidatsolikuuri, 750 mg kolme kertaa vuorokaudessa, ja oireet lievittyivät. Maksa-arvot kolmen viikon kuluttua olivat normaalit, ja ultraäänitutkimus osoitti leesion pienenemistä.
Hipoechoic space miehittää leesio oikeassa lohkossa 4, 2 x 3, 9 cm.
Keskustelu
noin 10% maailman väestöstä on saanut E. histolytica-tartunnan, mikä tekee amebiaasista kolmanneksi yleisimmän loistauteihin liittyvän kuolinsyyn. Eniten esiintyviä alueita on enimmäkseen kehittyvissä trooppisissa maissa. Suurin endeemisyys esiintyy yhteisöissä, joilla on alhainen sosioekonominen asema, riittämätön sanitaatio ja tilanahtaus. Useimmat henkilöt, joilla on loinen, ovat terveitä kuljettajia, jotka poistavat jopa 1,5 x 109 kystaa päivittäisissä ulosteissaan.2
vaikka ameban molekyyliepidemiologiasta tiedetään vielä vähän ja tiedot ovat liian hajanaisia, jotta niistä voitaisiin tehdä vahvoja johtopäätöksiä ihmisiin tarttuvista amebapopulaatioista, yli 30 vuotta sitten Meksikossa, Intiassa ja Bangladeshissa eristetyt E. histolytica-kannat ovat todennäköisesti useimmissa suhteissa samanlaisia kuin muut E. histolytica kantoja ympäri maailmaa.3
Entamoeba histolytica voidaan nähdä sytotoksisena efektorisoluna, jolla on poikkeuksellinen kyky tappaa erilaisia kohdesoluja, ja myös alkeellisena aktiivisesti fagosoituvana eukarioottisena Soluna, joka käyttää bakteereja tärkeimpänä ravinnonlähteenä. Kudosinvaasion alkuvaiheita voi auttaa trofotsoiiteista vapautuva proteaasi, joka kykenee hajottamaan solunulkoisia matriisikomponentteja, kuten fibronektiinia ja laminiinia, ja isäntäkomplementtijärjestelmän aktivoituminen. Kun kontakti on tehty, ameba voi lyseerata kohdesolun käyttämällä huokosia muodostavia molekyylejä, joita kutsutaan amebaporeiksi, ja mahdollisesti fosfolipaaseja.4,5
ALA: ta voi esiintyä kaikissa ryhmissä, mutta se on yleisempää 20-40-vuotiailla miehillä. Sukupuolten väliset erot voivat liittyä alkoholinkäyttöön.6 vaikka oireet voivat vaihdella sairauden vakavuuden mukaan, on olemassa joitakin tyypillisiä ominaisuuksia tämän ehdon: puhkeaminen on äkillinen kuume välillä 38-40°C, mukana vilunväristykset ja runsas hikoilu erityisesti iltapäivällä ja yöllä. Lähes kaikki potilaat valittavat voimakasta ja jatkuvaa kipua oikeassa ylävatsan kvadrantissa, joka säteilee lapaluun alueelle ja oikeaan olkapäähän. Jos ALA on vasemmassa lohkossa, kipu tuntuu epigastriumissa ja voi säteillä vasempaan olkapäähän.
paiseen koko vaihtelee huomattavasti, paikallisesta leesiosta erittäin suuriin massoihin. Ruumiinavauksessa näiden paiseiden keskikoko vaihtelee 5-15 cm välillä. Ne ovat lokalisoitu ensisijaisesti oikeassa lohkossa (35%) ja useita paiseita (16%) tunnistetaan. Nämä vaihtoehdot voivat olla huonompi tulos kuin klassinen yksinäinen oikea lohko paise.7
on tärkeää tietää, että vaikka kaikki maksan amebiaasitapaukset ovat oletettavasti alkaneet suolistotulehduksesta, trofotsoiitteja tai kystia voi esiintyä ulosteessa hyvin harvoin, kuten tässä tapauksessa.
useimmilla potilailla (yli 90%) on leukosytoosi. Emäksinen fsofataasi on koholla lähes puolella potilaista, ja se on yksi ALA: n luotettavimmista biokemiallisista indikaattoreista. Anti-amebisia seerumin vasta-aineita on yli 90%. Serologia voi olla negatiivinen ensimmäisen viikon ajan hoidon alkamisesta; titterit saavuttavat huippunsa toiseen tai kolmanteen kuukauteen mennessä, ja ne pienenevät pienempiin, mutta silti havaittaviin pitoisuuksiin yhdeksään kuukauteen mennessä. Vaikka erilaisia testejä on saatavilla, epäsuora hemagglutinaatio (IHA) ja entsyymisidonnainen immunoabsorbenttimääritys (ELISA) ovat eniten käytettyjä. IHA on herkin ja spesifisin menetelmä, jossa 85-95% potilaista on positiivinen. Raja-arvoa 1:512 pidetään diagnostisena arvona. Kaupallisesti saatavilla oleva testi, joka havaitsee kiertävän E: n. histolytica Gal / GalNAc lektiini antigeeni on nyt saatavilla, joka on positiivinen lähes kaikilla potilailla, jotka ALA testasi ennen hoitoa, ja muuttuu negatiiviseksi kaksi viikkoa anti-amebisen hoidon aloittamisen jälkeen.8
ultraäänitutkimus on ensisijainen diagnostinen tutkimus. Se on kustannustehokas verrattuna CT-kuvaukseen. Tilaa miehittävä leesio nähdään 75-95%: lla potilaista. Mennessä ultraäänitutkimuksia, tilaa miehittävä vaurio on yleensä pyöreä tai soikea hyvin määritelty marginaalit ja puute näkyvästi perifeerinen kaikuja. Vauriot ovat pääasiassa hipoechoic.
potilas reagoi erittäin hyvin metronidatsoliin, joka on komplisoitumattoman ALA-arvon hoidossa valittu lääke. Suositeltu oraalinen annos on 1 g suun kautta b.i.d 10-15 päivää aikuisilla ja 30-50 mg/kg/d 10 päivää kolmessa jaetussa annoksessa lapsille, kun sitä käytetään laskimoon, 500 mg 6 tunnin välein aikuisille ja 7,5 mg/kg 6 tunnin välein lapsille 10 päivän aikana. Muut nitroimidatsolit ovat myös tehokkaita kudoksen amebeside; näitä ovat pääasiassa tinidatsoli, ornidatsoli, annoksella 2 g suun kautta päivittäin 10 päivän ajan.10
lähinnä diagnosointivälineenä käytetty perkutaaninen aspiraatio voi toisinaan nopeuttaa lääkehoitoon liittyvää toipumista. Tätä toimenpidettä tulisi yrittää vain, jos lääkäri epäilee, että repeämäriski on suuri tai jos vaste lääkkeille on ollut hidas tai jos epäillään yhteyttä pyogeeniseen infektioon.11 komplisoitumattoman ALA: n kirurginen salaojitus on harvoin, jos koskaan, indikoitu. Kirurginen toimenpide voi olla tarpeen komplikaatioita maksan paiseet, mukaan lukien repeämä intra-vatsan ja / tai rintakehän ympäröivät elimet.
tuleviin ohjeisiin kuuluvat meneillään olevat tutkimukset rokotteen kehittämisestä estämään amebiaasia korkean riskin väestöryhmissä. E. histolytica Gal / GalNAc on erityisen houkutteleva rokote ehdokas useista syistä: se on antigeenisesti säilynyt pinta molekyyli on erillisiä isolaatteja E. histolytica, se on tärkein antigeeni tunnustettu humoraalinen järjestelmä, sillä on keskeinen rooli kiinnittyminen loinen isäntäsoluihin, ja stimuloi leviämisen amebisidinen immuuni perifeeristen lymfosyyttien ja tuotannon suojaava sytokiinit.12
suun kautta annettu heikennetty Salmonella typhymurium, joka ilmentää seriinipitoista E. histolytica-proteiinia (SREHP), on mahdollinen ehdokas rokotteeksi amebiaasia vastaan, joka soveltuu testattavaksi ihmisillä.13