Introducción
Ahora se reconocen dos especies distintas de Entamoeba: Entamoeba histolytica y Entamoeba dispar. E. histolytica es la causa de disentería, colitis y ALA, mientras que E. dispar nunca se ha asociado clínicamente con la enfermedad.1 La infección por E. histolytica es ubicua, pero la mayor incidencia endémica se encuentra generalmente en comunidades pobres con saneamiento inadecuado. El ALA es una consideración importante en casos de lesiones hepáticas que ocupan espacio. Aunque el ALA es potencialmente mortal, con el uso oportuno de técnicas de diagnóstico por imágenes y potentes fármacos amebicidas, el pronóstico es muy favorable.
Reporte de caso
Un varón de 44 años experimentó diarrea intermitente con moco y sangre durante una semana, con fiebre de 39oC, escalofríos, náuseas, vómitos y malestar. He also complained of right upper abdominal pain radiating to the right shoulder. El paciente fue tratado con ciprofloxacino sin ningún beneficio evidente, siendo remitido a nuestra institución.
Al ingreso, el examen físico reveló ascitis leve y hepatomegalia 4 cm por debajo del margen costal, con sensibilidad y dolor a la palpación superficial. No se observaron estigmas de cirrosis en el examen físico.
El recuento de glóbulos blancos fue de 16.000 / ml, con un 80% de leucocitos polimorfonucleares y un 3% de células de banda. Las enzimas hepáticas revelaron un nivel de fosfatasa alcalina de 132 U/ ml (normal de 35 a 196 U/mL), alanina aminotransferasa de 103 U/ml (normal de 10 a 56 U/ml), aspartato aminotransferasa de 144 U/mL (normal de 10 a 40 U/ml) y bilirrubina de 2,8 mg/ dL, con 1.9 de bilirrubina directa. La ecografía reveló una lesión hipoecoica en el lóbulo derecho de 4,2 x 3,9 cm, redonda, con márgenes bien definidos (Figura 1). Los leucocitos, óvulos y parásitos fecales fueron negativos en el examen de heces. Los resultados del hemocultivo fueron negativos. Títulos de Seroameba positivos 1: 512. El paciente recibió un tratamiento completo de metronidazol, 750 mg tid durante 14 días, y experimentó alivio de los síntomas. Las pruebas hepáticas a las tres semanas fueron normales, y la ecografía mostró reducción en el tamaño de la lesión.
Lesión que ocupa el espacio hipoecoico en el lóbulo derecho de 4,2 x 3,9 cm.
Discusión
Aproximadamente el 10% de la población mundial está infectada con E. histolytica, lo que convierte a la amebiasis en la tercera causa más común de muerte por enfermedades parasitarias. Las zonas de mayor incidencia se encuentran principalmente en los países tropicales en desarrollo. La endemicidad más alta ocurre en comunidades con bajo nivel socioeconómico, saneamiento inadecuado y hacinamiento. La mayoría de las personas que albergan el parásito son portadores sanos que eliminan hasta 1,5 x 109 quistes en sus heces diarias.2
Aunque todavía se sabe poco sobre la epidemiología molecular de la ameba y los datos son demasiado fragmentarios para sacar conclusiones sólidas sobre las poblaciones de amebas que infectan a los humanos, las cepas de E. histolytica que se aislaron hace más de 30 años en México, India y Bangladesh son probablemente idénticas en la mayoría de los aspectos a las otras E. histolytica cepas de todo el mundo.3
La Entamoeba histolytica puede ser vista como una célula efectora citotóxica, con una extraordinaria capacidad de matar varias células diana y también como una célula eucariótica fagocitosis primitiva activa que utiliza bacterias como fuente importante de nutrientes. Los pasos iniciales en la invasión de tejidos pueden ser ayudados por la liberación de proteasas de trofozoitos, que son capaces de degradar los componentes de la matriz extracelular, como la fibronectina y la laminina, y la activación del sistema del complemento huésped. Una vez que se hace contacto, la ameba puede lisar la célula diana, utilizando moléculas formadoras de poros llamadas amebaporas y, posiblemente, fosfolipasas.4,5
El ALA se puede encontrar en todos los grupos, pero es más frecuente en hombres de entre 20 y 40 años de edad. Las diferencias de género pueden estar relacionadas con el consumo de alcohol.6 Aunque los signos y síntomas pueden variar según la gravedad de la enfermedad, hay algunas características típicas de esta afección: la aparición es abrupta con fiebre entre 38 y 40°C, acompañada de escalofríos y sudoración profusa, especialmente por la tarde y por la noche. Casi todos los pacientes se quejan de dolor intenso y constante en el cuadrante abdominal superior derecho, que se irradia a la región escapular y al hombro derecho. Si el ALA está en el lóbulo izquierdo, el dolor se siente en el epigastrio y puede irradiarse al hombro izquierdo.
El tamaño del absceso varía considerablemente, desde lesiones puntiagudas hasta masas extremadamente grandes. En la autopsia, el tamaño promedio de estos abscesos varía de 5 a 15 cm. Se localizan preferentemente en el lóbulo derecho (35%) y se identifican abscesos múltiples (16%). Estas variantes pueden tener un desenlace peor que el absceso clásico del lóbulo derecho solitario.7
Es importante saber que aunque todos los casos de amebiasis hepática deben presumiblemente haber comenzado con una infección intestinal, los trofozoitos o quistes se pueden demostrar en las heces muy raramente como en el caso presente.
La mayoría de los pacientes (más del 90%) tienen leucocitosis. La fosfatasa alcalina está elevada en casi la mitad de los pacientes y es uno de los indicadores bioquímicos más confiables de ALA. Los anticuerpos séricos antiamíbicos están presentes en más del 90%. La serología puede ser negativa durante la primera semana después del inicio; los títulos alcanzan un pico al segundo o tercer mes, disminuyendo a niveles más bajos pero aún detectables a los nueve meses. Aunque hay una variedad de pruebas disponibles, la hemaglutinación indirecta (IHA) y el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) son los más utilizados. La IHA es el método más sensible y específico, con un 85 a 95% de los pacientes con resultados positivos. Un valor de corte de 1:512 se considera diagnóstico. Una prueba disponible en el mercado, que detecta E circulante. el antígeno de lectina histolítica Gal / GalNAc ya está disponible, que es positivo en casi todos los pacientes que se sometieron a la prueba de ALA antes del tratamiento, y es negativo dos semanas después del inicio del tratamiento antiamíbico.8
La ecografía por imágenes es el estudio diagnóstico de primera elección. Es rentable en comparación con la tomografía computarizada. Se observa una lesión que ocupa espacio en 75 a 95% de los pacientes. Mediante ecografía, la lesión que ocupa espacio tiende a ser redonda u ovalada con márgenes bien definidos y sin ecos periféricos prominentes. Las lesiones son principalmente hipoecoicas.9
El paciente respondió muy bien al metronidazol, que es el fármaco de elección en el tratamiento del ALA sin complicaciones. La dosis oral recomendada es de 1 gr por vía oral dos veces al día durante 10 a 15 días en adultos y de 30 a 50 mg/kg/día durante 10 días en tres dosis divididas para niños, cuando se usa por vía intravenosa, 500 mg cada 6 horas para adultos y 7,5 mg/kg cada 6 horas para niños durante 10 días. Otros nitroimidazoles también son eficaces como amebicida tisular; estos incluyen principalmente tinidazol, ornidazol, en una dosis de 2 gr por vía oral al día durante 10 días.10
La aspiración percutánea, utilizada principalmente como herramienta de diagnóstico, puede ayudar ocasionalmente a acelerar la recuperación asociada con el tratamiento médico. Este procedimiento solo se debe intentar si el médico sospecha que hay un gran riesgo de ruptura o cuando la respuesta a los medicamentos ha sido lenta o cuando se sospecha una asociación con una infección piogénica.11 El drenaje quirúrgico de un ALA sin complicaciones rara vez, si es que alguna vez, está indicado. La intervención quirúrgica puede ser necesaria para complicaciones de abscesos hepáticos, incluida la ruptura en los órganos circundantes intraabdominales y/o torácicos.
Las direcciones futuras incluyen estudios en curso sobre el desarrollo de una vacuna para prevenir la amebiasis en poblaciones de alto riesgo. La E. histolytica Gal/GalNAc es una vacuna candidata particularmente atractiva por varias razones: es una molécula de superficie conservada antigénicamente, son aislados distintos de E. histolytica, es el antígeno principal reconocido por el sistema humoral, desempeña un papel clave en la adherencia del parásito a las células huésped, y estimula la proliferación de linfocitos periféricos inmunes amebicidas y la producción de citocinas protectoras.
La vacunación oral con Salmonella typhymurium atenuada que expresa una proteína E. histolytica rica en serina (SREHP), representa una vacuna potencial candidata contra la amebiasis adecuada para pruebas en seres humanos.13