introduktion
två distinkta arter av Entamoeba är nu erkända: Entamoeba histolytica och Entamoeba dispar. E. histolytica är orsaken till dysenteri, kolit och ALA, medan E. dispar kliniskt aldrig har associerats med sjukdom.1 infektion av E. histolytica är allestädes närvarande, men den högsta endemiska förekomsten finns vanligtvis i fattiga samhällen med otillräcklig sanitet. ALA är ett viktigt övervägande i fall av rymdupptagande leverskador. Även om ALA är potentiellt dödlig, med snabb användning av Bildtekniker och potenta amebicida läkemedel, är prognosen mycket gynnsam.
fallrapport
en 44-årig man upplevde intermittent diarre med slem och blod i en vecka, med feber på 39oc, frossa, illamående, kräkningar och sjukdom. Han klagade också på smärta i övre högra buken som strålade till höger axel. Patienten behandlades med ciprofloxacin utan någon uppenbar fördel och hänvisades till vår institution.
vid antagning avslöjade fysisk undersökning mild ascites och hepatomegali 4 cm under kostmarginalen, med ömhet och smärta mot ytlig palpation. Inga stigmas av cirros observerades vid fysisk undersökning.
antalet vita blodkroppar var 16 000 / mL, med 80% polymorfonukleära leukocyter och 3% bandceller. Leverenzymer avslöjade en alkalisk fosfatasnivå på 132 U/ Ml (normalt 35 till 196 U/mL), alaninaminotransferas 103 U/mL (normalt 10-56 U/mL), aspartataminotransferas 144 U/mL (normalt 10 till 40 U/mL) och bilirubin 2, 8 mg/ dL, med 1.9 av direkt bilirubin. Ultraljudet avslöjade en hipoechoic rymdupptagande lesion i den högra loben på 4, 2 x 3, 9 cm, rund, med marginaler väldefinierade (Figur 1). Fekala leukocyter, ägg och parasiter var negativa vid avföring. Blodkulturresultaten var negativa. Seroameba-titrar positiva 1: 512. Patienten fick en fullständig kurs av metronidazol, 750 mg tid i 14 dagar och upplevde symtomlindring. Levertester efter tre veckor var normala, och ultraljud visade minskning av storleken på lesionen.
Hipoechoic utrymme upptar lesion i höger lob på 4,2 x 3,9 cm.
diskussion
cirka 10% av världens befolkning är infekterade med E. histolytica, vilket gör amebiasis den tredje vanligaste dödsorsaken från parasitsjukdomar. Områden med högsta förekomst är mestadels i utvecklande tropiska länder. Högsta endemicitet förekommer i samhällen med låg socioekonomisk status, otillräcklig sanitet och överbeläggning. De flesta individer som hyser parasiten är friska bär som eliminerar upp till 1,5 x 109 cyster i sina dagliga avföring.2
medan lite fortfarande är känt om amebas molekylära epidemiologi och uppgifterna är för fragmentariska för att göra starka slutsatser om populationer av Ameba som infekterar människor, är stammarna av E. histolytica som isolerades för mer än 30 år sedan i Mexiko, Indien och Bangladesh sannolikt identiska i de flesta aspekter till den andra E. histolytica stammar från hela världen.3
Entamoeba histolytica kan ses som en cytotoxisk effektorcell, med en extraordinär förmåga att döda olika målceller och också en primitiv aktivt fagocytoserande eukariotisk cell som använder bakterier som en viktig näringskälla. Initiala steg i vävnadsinvasion kan hjälpas av frisättning av proteaser från trofozoiter, vilka kan försämra de extracellulära matriskomponenterna såsom fibronektin och laminin och aktivering av värdkomplementsystemet. När kontakt har gjorts kan ameba lysera målcellen med hjälp av porbildande molekyler som kallas amebaporer och eventuellt fosfolipaser.4,5
ALA förekommer i alla grupper men förekommer oftare hos män mellan 20 och 40 år. Könsskillnader kan vara relaterade till alkoholkonsumtion.6 även om tecken och symtom kan variera beroende på svårighetsgraden av sjukdomen, finns det några typiska egenskaper hos detta tillstånd: uppkomsten är plötslig med feber mellan 38 och 40 kcal C, åtföljande frossa och kraftig svettning speciellt på eftermiddagen och på natten. Nästan alla patienter klagar över intensiv och konstant smärta i högra övre bukkvadranten, som utstrålar till scapular regionen och höger axel. Om ALA är i vänster lob, känns smärta i epigastrium och kan stråla ut till vänster axel.
abscessens storlek varierar avsevärt, från punktskador till extremt stora massor. Vid obduktion varierar medelstorleken på dessa abscesser från 5 till 15 cm. De lokaliseras företrädesvis i höger lob (35%) och flera abscesser (16%) identifieras. Dessa varianter kan ha ett sämre resultat än den klassiska ensamma högra lobsabsen.7
det är viktigt att veta att även om alla fall av hepatisk amebiasis antagligen måste ha börjat med en tarminfektion, kan trofozoiter eller cyster påvisas i avföringen mycket sällan som det var i det aktuella fallet.
de flesta patienter (mer än 90%) har leukocytos. Alkaliskt phsophatas är förhöjt hos nästan hälften av patienterna och är en av de mest tillförlitliga biokemiska indikatorerna för ALA. Anti-amebiska serumantikroppar finns i mer än 90%. Serologi kan vara negativ under den första veckan efter starten; titrar når en topp med den andra eller tredje månaden, minskar till lägre men fortfarande detekterbara nivåer med nio månader. Även om en mängd olika test är tillgängliga är indirekt hemagglutination (Iha) och enzymbunden immunabsorberande analys (ELISA) de mest använda. IHA är den mest känsliga och specifika metoden, med 85 till 95% av patienterna som testar positivt. Ett avstängningsvärde på 1: 512 anses vara diagnostiskt. Ett kommersiellt tillgängligt test, som detekterar cirkulerande E. histolytica Gal / GalNAc lectin antigen är nu tillgängligt, vilket är positivt hos nästan alla patienter som Ala testade före behandlingen och blir negativt två veckor efter början av anti-amebisk behandling.8
Imaging ultraljud är det första valet diagnostisk studie. Det är kostnadseffektivt jämfört med CT-skanning. En platsupptagande lesion ses hos 75 till 95% av patienterna. Genom ultraljud tenderar den rymdupptagande lesionen att vara rund eller oval med väldefinierade marginaler och med bristen på framträdande perifera ekon. Lesionerna är främst hipoechoic.9
patienten svarade mycket bra på metronidazol som är det valfria läkemedlet vid behandling av okomplicerad ALA. Den rekommenderade orala dosen är 1 gr Oralt b. i.d i 10 till 15 dagar hos vuxna och 30 till 50 mg/kg/d i 10 dagar i tre uppdelade doser för barn, när det används intravenöst, 500 mg var 6: e timme för vuxna och 7, 5 mg/kg var 6: e timme för barn under 10 dagar. Andra nitroimidazoler är också effektiva som vävnadsamebecid; dessa inkluderar huvudsakligen tinidazol, Ornidazol, i en dos av 2 gr oralt dagligen i 10 dagar.10
perkutan aspiration som används mest som diagnosverktyg kan ibland hjälpa till att påskynda återhämtningen i samband med medicinsk behandling. Denna procedur bör endast försökas om läkaren misstänker att det finns en stor risk för bristning eller när svaret på läkemedel har varit långsamt eller när man misstänker ett samband med pyogen infektion.11 den kirurgiska dräneringen av en okomplicerad ALA indikeras sällan, om någonsin. Kirurgisk ingrepp kan vara nödvändig för komplikationer av leverabcesser, inklusive bristning i intra-abdominala och/eller thoraxomgivande organ.
framtida riktningar inkluderar pågående studier om utveckling av ett vaccin för att förhindra amebiasis i högriskpopulationer. E. histolytica Gal / GalNAc är en särskilt attraktiv vaccinkandidat av flera skäl: det är en antigenkonserverad ytmolekyl är distinkta isolat av E. histolytica, det är det huvudsakliga antigenet som känns igen av humoralt system, det spelar en nyckelroll vid vidhäftning av parasiten till värdceller och stimulerar proliferation av amebicida immun perifera lymfocyter och produktion av skyddande cytokiner.12
Oral vaccination med försvagat Salmonella typhymurium som uttrycker ett serin-rikt E. histolytica-protein (srehp), representerar ett potentiellt kandidatvaccin mot amebiasis som är lämpligt för testning hos människor.13