Einführung
Zwei verschiedene Arten von Entamoeba sind jetzt anerkannt: Entamoeba histolytica und Entamoeba dispar. E. histolytica ist die Ursache von Dysenterie, Colitis und ALA, während E. dispar klinisch nie mit einer Krankheit in Verbindung gebracht wurde.1 Die Infektion mit E. histolytica ist allgegenwärtig, aber die höchste endemische Inzidenz tritt normalerweise in armen Gemeinden mit unzureichender Hygiene auf. ALA ist eine wichtige Überlegung bei raumgreifenden Leberläsionen. Obwohl ALA potenziell tödlich ist, ist die Prognose bei rechtzeitiger Anwendung von Bildgebungstechniken und potenten amöbiziden Medikamenten sehr günstig.
Fallbericht
Ein 44-jähriger Mann hatte eine Woche lang intermittierenden Durchfall mit Schleim und Blut mit Fieber von 39oC, Schüttelfrost, Übelkeit, Erbrechen und Unwohlsein. Er klagte auch über Schmerzen im rechten Oberbauch, die auf die rechte Schulter ausstrahlten. Der Patient wurde ohne erkennbaren Nutzen mit Ciprofloxacin behandelt und an unsere Einrichtung überwiesen.
Bei der Aufnahme ergab die körperliche Untersuchung einen leichten Aszites und eine Hepatomegalie 4 cm unterhalb des Rippenrandes mit Empfindlichkeit und Schmerzen bei oberflächlicher Palpation. Bei der körperlichen Untersuchung wurden keine Narben einer Zirrhose beobachtet.
Die Anzahl der weißen Blutkörperchen betrug 16.000 / ml mit 80% polymorphkernigen Leukozyten und 3% Bandzellen. Leberenzyme zeigten einen alkalischen Phosphatasespiegel von 132 U / ml (normal 35 bis 196 U / ml), Alaninaminotransferase 103 U / ml (normal 10-56 U / ml), Aspartataminotransferase 144 U / ml (normal 10 bis 40 U / ml) und Bilirubin 2,8 mg / dl mit 1.9 von direktem Bilirubin. Der Ultraschall ergab eine echoreiche raumgreifende Läsion im rechten Lappen von 4,2 x 3,9 cm, rund, mit gut definierten Rändern (Abbildung 1). Fäkale Leukozyten, Eizellen und Parasiten waren bei der Stuhluntersuchung negativ. Die Ergebnisse der Blutkultur waren negativ. Seroamebentiter positiv 1:512. Der Patient erhielt einen vollständigen Kurs von Metronidazol, 750 mg tid für 14 Tage, und erlebte eine Linderung der Symptome. Lebertests nach drei Wochen waren normal, und die Ultraschalluntersuchung zeigte eine Verringerung der Läsionsgröße.
Hipoechoic Raum einnehmende Läsion im rechten Lappen von 4,2 x 3,9 cm.
Diskussion
Etwa 10% der Weltbevölkerung sind mit E. histolytica infiziert, was Amöbiasis zur dritthäufigsten Todesursache durch parasitäre Erkrankungen macht. Gebiete mit der höchsten Inzidenz sind meist in tropischen Entwicklungsländern. Die höchste Endemizität tritt in Gemeinden mit niedrigem sozioökonomischem Status, unzureichenden sanitären Einrichtungen und Überfüllung auf. Die meisten Menschen, die den Parasiten beherbergen, sind gesunde Menschen, die bis zu 1,5 x 109 Zysten in ihrem täglichen Stuhl beseitigen.2
Während über die molekulare Epidemiologie der Amöben noch wenig bekannt ist und die Daten zu fragmentarisch sind, um aussagekräftige Rückschlüsse auf Populationen von Amöben zu ziehen, die Menschen infizieren, sind die Stämme von E. histolytica, die vor mehr als 30 Jahren in Mexiko, Indien und Bangladesch isoliert wurden, wahrscheinlich in den meisten Aspekten identisch mit den anderen E. histolytica Stämme aus der ganzen Welt.3
Entamoeba histolytica kann als zytotoxische Effektorzelle angesehen werden, mit einer außerordentlichen Fähigkeit, verschiedene Zielzellen abzutöten, und auch als primitive aktiv phagozytierende eukariotische Zelle, die Bakterien als Hauptnährstoffquelle verwendet. Erste Schritte bei der Gewebeinvasion können durch die Freisetzung von Proteasen aus Trophozoiten unterstützt werden, die in der Lage sind, die extrazellulären Matrixkomponenten wie Fibronektin und Laminin abzubauen und das Wirtskomplementsystem zu aktivieren. Sobald der Kontakt hergestellt ist, kann Ameba die Zielzelle mit porenbildenden Molekülen, den sogenannten Amebaporen, und möglicherweise Phospholipasen lysieren.4,5
ALA kann in allen Gruppen gefunden werden, ist aber häufiger bei Männern im Alter zwischen 20 und 40 Jahren. Geschlechtsspezifische Unterschiede können mit dem Alkoholkonsum zusammenhängen.6 Obwohl die Anzeichen und Symptome je nach Schwere der Erkrankung variieren können, gibt es einige typische Merkmale dieses Zustands: Der Beginn ist abrupt mit Fieber zwischen 38 und 40 ° C, begleitet von Schüttelfrost und starkem Schwitzen, insbesondere nachmittags und nachts. Fast alle Patienten klagen über starke und ständige Schmerzen im rechten Oberbauchquadranten, die auf die Schulterblattregion und die rechte Schulter ausstrahlen. Wenn sich die ALA im linken Lappen befindet, sind Schmerzen im Epigastrium zu spüren und können auf die linke Schulter ausstrahlen.
Die Größe des Abszesses variiert beträchtlich, von punktuellen Läsionen bis zu extrem großen Massen. Bei der Autopsie liegt die durchschnittliche Größe dieser Abszesse zwischen 5 und 15 cm. Sie sind bevorzugt im rechten Lappen lokalisiert (35%) und es werden multiple Abszesse (16%) identifiziert. Diese Varianten können ein schlechteres Ergebnis haben als der klassische solitäre Rechtslappenabszess.7
Es ist wichtig zu wissen, dass, obwohl alle Fälle von hepatischer Amöbiasis vermutlich mit einer Darminfektion begonnen haben müssen, Trophozoiten oder Zysten im Stuhl sehr selten nachgewiesen werden können, wie es im vorliegenden Fall der Fall war.
Die meisten Patienten (mehr als 90%) haben Leukozytose. Die alkalische Phsophatase ist bei fast der Hälfte der Patienten erhöht und einer der zuverlässigsten biochemischen Indikatoren für ALA. Anti-Amöben-Serum-Antikörper sind in mehr als 90% vorhanden. Die Serologie kann in der ersten Woche nach Beginn negativ sein; Die Titer erreichen im zweiten oder dritten Monat einen Höhepunkt und sinken nach neun Monaten auf niedrigere, aber immer noch nachweisbare Werte ab. Obwohl eine Vielzahl von Tests verfügbar ist, werden indirekte Hämagglutination (IHA) und enzymgebundener Immunabsorptionsassay (ELISA) am häufigsten verwendet. IHA ist die empfindlichste und spezifischste Methode, wobei 85 bis 95% der Patienten positiv getestet werden. Ein Grenzwert von 1:512 gilt als diagnostisch. Ein kommerziell erhältlicher Test, der zirkulierendes E nachweist. histolytica Gal / GalNAc-Lektin-Antigen ist jetzt verfügbar, das bei fast allen Patienten, die vor der Behandlung getestet wurden, positiv ist und zwei Wochen nach Beginn der Anti-Amöben-Behandlung negativ wird.8
Die bildgebende Sonographie ist die diagnostische Studie erster Wahl. Es ist im Vergleich zum CT-Scan kostengünstig. Eine raumgreifende Läsion tritt bei 75 bis 95% der Patienten auf. Durch Ultraschall ist die raumgreifende Läsion in der Regel rund oder oval mit gut definierten Rändern und fehlenden markanten peripheren Echos. Die Läsionen sind hauptsächlich echoreich.9
Der Patient sprach sehr gut auf Metronidazol an, das das Medikament der Wahl bei der Behandlung von unkomplizierter ALA ist. Die empfohlene orale Dosierung beträgt 1 gr oral b.i.d für 10 bis 15 Tage bei Erwachsenen und 30 bis 50 mg / kg / d für 10 Tage in drei geteilten Dosen für Kinder, wenn es intravenös angewendet wird, 500 mg alle 6 Stunden für Erwachsene und 7, 5 mg / kg alle 6 Stunden für Kinder während 10 Tagen. Andere Nitroimidazole sind auch als Gewebeamebizid wirksam; Dazu gehören hauptsächlich Tinidazol, Ornidazol, in einer Dosis von 2 g oral täglich für 10 Tage.10
Perkutane Aspiration, die hauptsächlich als Diagnosewerkzeug verwendet wird, kann gelegentlich dazu beitragen, die mit der medizinischen Behandlung verbundene Genesung zu beschleunigen. Dieses Verfahren sollte nur versucht werden, wenn der Arzt den Verdacht hat, dass ein großes Bruchrisiko besteht oder wenn die Reaktion auf Medikamente langsam war oder wenn ein Zusammenhang mit einer pyogenen Infektion vermutet wird.11 Die chirurgische Drainage einer unkomplizierten ALA ist selten, wenn überhaupt, indiziert. Ein chirurgischer Eingriff kann bei Komplikationen von Leberabszessen erforderlich sein, einschließlich eines Bruchs in intraabdominale und / oder thorakale umgebende Organe.
Zukünftige Richtungen umfassen laufende Studien zur Entwicklung eines Impfstoffs zur Vorbeugung von Amöbiasis in Hochrisikopopulationen. Die E. histolytica Gal/GalNAc ist ein besonders attraktiver Impfstoffkandidat aus mehreren Gründen: es ist ein Antigen konserviert Oberflächenmolekül unterscheidet Isolate von E. histolytica, es ist das wichtigste Antigen durch humorale System erkannt, es spielt eine Schlüsselrolle bei der Haftung des Parasiten an Wirtszellen, und stimuliert die Proliferation von amöbiziden Immun peripheren Lymphozyten und die Produktion von schützenden Zytokinen.12
Die orale Impfung mit attenuiertem Salmonella typhymurium, das ein serinreiches E. histolytica-Protein (SREHP) exprimiert, stellt einen potenziellen Impfstoffkandidaten gegen Amöbiasis dar, der für Tests am Menschen geeignet ist.13